加妮婭， 于立麗， 齊美晶

(海南省第二人民醫(yī)院， 海南 ?？?572299)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的不可逆終末階段，在我國年發(fā)病率達(dá)1/100 000[1-2]。ESRD患者早期可無明顯不適，但隨著腎功能的進(jìn)行性下降，體內(nèi)毒素蓄積，可引起惡心、嘔吐、納差、皮膚瘙癢及水腫等癥狀，并出現(xiàn)貧血等一系列并發(fā)癥，生存質(zhì)量較差。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前治療慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)，尤其是ESRD患者的主要手段[3]。雖然近些年血液凈化技術(shù)進(jìn)步顯著，但臨床效果仍未達(dá)到滿意水平，并發(fā)癥問題凸出，理想、安全的透析治療模式仍處于不斷探索中[4]。高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)是一種采用對溶質(zhì)和水具有較高通透性的透析器進(jìn)行血液透析(hemodialysis，HD)的治療方法，對不同分子物質(zhì)的清除效果較好，臨床應(yīng)用日益受到重視[5]，但與常規(guī)HD相比，HFHD的臨床應(yīng)用價值、是否能減少心血管并發(fā)癥等方面仍需深入探究，本研究通過觀察HFHD治療ESRD患者的臨床效果及并發(fā)癥，為臨床HD方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取腎病學(xué)科2016年1月—2016年12月期間收治的84例ESRD患者，年齡20～75歲，透析時間≥1年，體質(zhì)量穩(wěn)定、且間隔HD間體質(zhì)量變化不超過5%；排除入組前3個月使用過非甾體類抗炎藥、激素類、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物或相關(guān)治療，排除合并器質(zhì)性病變、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性肺病、肝功能異常、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重感染等患者。84例ESRD患者隨機(jī)分為HFHD組和常規(guī)HD組，每組42例，2組患者一般資料構(gòu)成見表1。

1.2 方法

所有ESRD患者均酌情給予適量鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、降壓藥、活性維生素D等基礎(chǔ)治療，指導(dǎo)低鹽、低磷和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等。常規(guī)HD組：Freeniu 4008B/S容量超濾透析機(jī)(德國Freenius公司)，血管通路采用自體動靜脈內(nèi)瘺，透析液為碳酸氫鹽溶液，流量500 mL/min，普通肝素抗凝，威高F15聚砜膜透析器(威海威高血液凈化制品有限公司)，膜表面積1.5 m2，透析3次/周，4 h/次，血流速250～300 mL/min。HFHD組患者的血液透析機(jī)、血管通路、透析液、肝素抗凝、透析次數(shù)和時間均同常規(guī)HD組，F(xiàn)X 80聚砜膜透析器(德國Freenius公司)，超濾系數(shù)44 mL/(h·mmHg)，膜表面積1.8 m2。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料及并發(fā)癥 收集2組患者性別、年齡、透析時間、原發(fā)病類型及透析治療6個月內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥(主要包括心血管病變、關(guān)節(jié)病變和腕管綜合征等)。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo) 分別抽取2組患者HD治療前和治療6個月時的空腹靜脈血10 mL，采用放射免疫法使用日立7180全自動生化分析儀(日本日立公司)檢測血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血磷(phosphorus，P3+)、血鉀(kalium，K+)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示2組患者均衡可比。見表1。

表1 2組ESRD患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 血清學(xué)指標(biāo)

2組患者HD治療前各項檢測指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與同組治療前比較，2組患者治療后血清SCr、BUN、P3+、K+、iPTH、β2-MG及Hcy水平均下降(P<0.05)，但HFHD組患者治療后血清ALB升高，常規(guī)HD組ALB降低(P<0.05)；HFHD組患者治療后血清iPTH、β2-MG及Hcy均低于常規(guī)HD組(P<0.05)。見表2。

表2 HD治療前后2組ESRD患者血清學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of serum indexes between two groups before and after HD

2.3 并發(fā)癥

2組患者HD治療期間均無死亡病例，HFHD組患者心血管病變和關(guān)節(jié)病變發(fā)生率分別低于常規(guī)HD組，低血壓發(fā)生率則高于常規(guī)HD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組ESRD患者HD治療的安全性評估[n(%)]Tab.3 Safety assessment of HD treatment between two groups[n(%)]

3 討論

CRF是世界范圍內(nèi)高發(fā)的的公共健康衛(wèi)生疾病，近些年有報道指出，我國CRF患病率有逐漸上升趨勢，且許多患者因缺乏及時有效治療，最終進(jìn)展為ESRD[6-7]。HD是目前治療ESRD的最常用治療手段，通過凈化透析裝置凈化血液和去除毒素[8-9]。低通量HD(low flux hemodialysis，LFHD)是以往常采用的透析模式，對清除SCr、BUN、P3+及K+等小分子毒素物質(zhì)效果顯著，有助于維持ESRD患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和緩解臨床急性癥狀[10]。但LFHD對于iPTH、β2-MG及Hcy等中大分子毒素物質(zhì)清除效果欠佳，易引起毒素蓄積、微炎癥狀態(tài)和增加HD相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[11-12]。

HFHD是采用高通量血液透析器，在容量控制的血液透析機(jī)上行HD治療的一種技術(shù)，高通量透析膜擴(kuò)散性和透水性均較高、腹壁薄、膜孔徑大，不僅可彌散清除SCr、BUN、P3+及K+等小分子毒素物質(zhì)(效果和常規(guī)HD相當(dāng))，且透析過程中能促使iPTH、β2-MG及Hcy等中大分子毒素物質(zhì)更充分從血液轉(zhuǎn)移至透析液，尤其超濾系數(shù)越高時清除效果更佳[13-14]。本研究中2組患者血清SCr、BUN、P3+、K+、iPTH、β2-MG及Hcy治療后下降，且HFHD組iPTH、β2-MG及Hcy較常規(guī)HD組下降更為顯著(P<0.05)，和國內(nèi)多數(shù)研究結(jié)論相吻合[15-17]，也證實了上述觀點。常規(guī)HD由于透析膜生物相容性較差，長期治療過程中可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，影響ALB、前白蛋白的生成代謝，導(dǎo)致其水平明顯下降[18]。但本研究顯示，與治療前比較，HFHD組患者HD治療后ALB升高(P<0.05)，原因可能與清除影響食欲的尿毒癥毒性物質(zhì)如瘦素(leptin，LP)、改善機(jī)體蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)[19-20]。

ESRD患者存在電解質(zhì)紊亂、毒素蓄積及鈣分布異常等疾病特征，加上HD治療周期長、常規(guī)HD對中大分子物質(zhì)清除不足以及透析膜生物相容性等影響，增加心血管病變(cardiovascular disease，CVD)和關(guān)節(jié)病變等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[21-22]。常規(guī)HD無法清除中大分子毒素物質(zhì)，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)和影響血脂代謝，同時透析膜生物相容性相對較差，進(jìn)一步加劇脂代謝紊亂，是引發(fā)CVD的重要因素。有報道指出HFHD可糾正MHD患者鈣磷代謝紊亂，產(chǎn)生抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的作用，減少腎性關(guān)節(jié)骨病發(fā)生等[23-24]。本研究顯示HFHD組患者CVD和關(guān)節(jié)病變發(fā)生率低于常規(guī)HD組(P<0.05)，表明HFHD能明顯降低ESRD患者相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，也支持上述報道結(jié)論。但本研究還發(fā)現(xiàn)HFHD組患者低血壓發(fā)生率偏高，其原因可能和HFHD的超濾脫水量較大、降壓藥物的使用等因素有關(guān)[25-26]，應(yīng)引起重視和針對處理。

綜上所述，與常規(guī)HD相比，HFHD具有滿意的分子毒素物質(zhì)清除效果，可明顯改善ESRD患者的營養(yǎng)狀態(tài)和降低CVD等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是一種安全有效的血液透析治療模式，值得大力推廣運(yùn)用。