孫軼，閆威，張偉，耿進(jìn)朝，李光宇

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院a.放射科，b.風(fēng)濕免疫科，北京 100102)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫性炎癥疾病。多累及周?chē)P(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形等改變，使RA患者的生活能力明顯下降。早期診斷RA并盡早干預(yù)治療對(duì)RA患者的預(yù)后有重要意義。RA的炎癥病理改變會(huì)造成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，如應(yīng)用較普遍的類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)等，但上述指標(biāo)特異性較低，應(yīng)用單一指標(biāo)可能導(dǎo)致誤診或漏診[1]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)的組織分辨率逐漸提高，具有多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)RA早期病變的顯示較敏感，故對(duì)RA的評(píng)估價(jià)值逐漸受到重視。2009年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]肯定了MRI對(duì)早期RA的重要作用；目前，RA的診斷仍需要結(jié)合臨床體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估[3]。本研究旨在通過(guò)評(píng)價(jià)診斷早期RA的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MRI征象的臨床價(jià)值，探討實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合影像學(xué)檢查診斷RA的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2019年10月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的87例擬診早期RA患者為研究對(duì)象，其中男29例，女58例，年齡19～71歲，平均(49±13)歲，病程≤24個(gè)月。所有患者進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和MRI檢查，隨訪8周后，依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分為RA組和非RA組。

1.2方法 采集患者靜脈血，測(cè)定ESR、RF、CRP水平(ESR增快：男性ESR>15 mm/1 h，女性ESR>20 mm/1 h；RF陽(yáng)性：RF>14 IU/mL；CRP升高：CRP>5 mg/L)，采用紅外線障礙法檢測(cè)ESR，儀器為全自動(dòng)ESR儀(意大利ELACTA，型號(hào)：MONITOR20)；采用免疫比濁法檢測(cè)RF、CRP，儀器為全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏，型號(hào)：cobas 701)，所有試劑均購(gòu)自羅氏公司。所有患者取仰臥位，雙手上舉，使用磁共振掃描儀(荷蘭PHLIPS，型號(hào)：Achieva 1.5T)行疼痛顯著側(cè)腕關(guān)節(jié)MRI檢查，對(duì)冠狀位、軸位進(jìn)行連續(xù)掃描，掃描參數(shù)包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像及抑制脂肪的質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image，PDWI)，其中T1加權(quán)成像的重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間分別為532 ms、22 ms，T2加權(quán)成像的重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間分別為2 426 ms、100 ms，加脂肪抑制PDWI的重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間分別為3 500 ms、30 ms，圖像采集2次，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，矩陣256×204，視野范圍160 mm。平掃后，經(jīng)對(duì)側(cè)臂注入造影劑釓噴酸葡胺共0.1 mL/kg，再次行MRI掃描，掃描應(yīng)在注射完造影劑5 min內(nèi)完成。采用雙盲法，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，觀察評(píng)價(jià)異常MRI征象。腕關(guān)節(jié)MRI的異常表現(xiàn)包括骨侵蝕、血管翳強(qiáng)化、滑膜增厚、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎等。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)RA組及非RA組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MRI表現(xiàn)結(jié)果；評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期RA的診斷價(jià)值；比較單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。計(jì)算實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及出現(xiàn)的各種MRI征象診斷RA的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率。選擇上述診斷RA的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MRI異常表現(xiàn)中具有較高靈敏度及特異度的指標(biāo)，采用并聯(lián)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)，并統(tǒng)計(jì)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率。

2 結(jié) 果

87例患者最終得到明確診斷結(jié)果的有81例，另外6例患者未明確診斷。81例患者中RA 74例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，成人Stills病1例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)對(duì)RA的診斷價(jià)值 RA患者與非RA患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MRI異常統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比，RF陽(yáng)性診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率最高，分別為79.7%、71.4%、72.8%；與其他MRI異常表現(xiàn)相比，滑膜增厚及血管翳強(qiáng)化診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率最高，分別為95.9%、71.4%、93.8%及97.3%、85.7%、96.3%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)診斷早期RA的結(jié)果評(píng)估見(jiàn)表2。RA患者M(jìn)RI示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚改變及關(guān)節(jié)積液、多處腱鞘炎改變、血管翳強(qiáng)化及尺骨遠(yuǎn)端骨侵蝕改變、舟狀骨骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，見(jiàn)圖1～4。

表1 RA組及非RA組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MRI異常表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 (例)

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)診斷早期RA的結(jié)果評(píng)估

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；PDWI：質(zhì)子密度加權(quán)像

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；T1WI：T1加權(quán)成像

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；T1WI：T1加權(quán)成像

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；PDWI：質(zhì)子密度加權(quán)像

2.2聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的診斷價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，RF陽(yáng)性診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率均較高；MRI異常表現(xiàn)中，滑膜增厚、血管翳強(qiáng)化診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率亦較高，故選擇對(duì)RF陽(yáng)性與滑膜增厚、RF陽(yáng)性與血管翳強(qiáng)化分別進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。RF陽(yáng)性聯(lián)合MRI滑膜增厚診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率分別為94.3%、83.3%、93.2%，RF陽(yáng)性聯(lián)合血管翳強(qiáng)化診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率分別98.3%、85.7%、97.0%，兩者診斷RA的結(jié)果評(píng)估見(jiàn)表3、4。

表3 RF陽(yáng)性與MRI滑膜增厚聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的診斷價(jià)值

表4 RF陽(yáng)性與MRI血管翳強(qiáng)化聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的診斷價(jià)值

2.3單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的診斷價(jià)值比較 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果顯示，RF陽(yáng)性聯(lián)合MRI滑膜增厚診斷RA的特異度較RF陽(yáng)性、MRI滑膜增厚單獨(dú)檢測(cè)高(83.3%比71.4%、71.4%)，RF陽(yáng)性聯(lián)合MRI血管翳強(qiáng)化較RF陽(yáng)性、MRI血管翳強(qiáng)化單獨(dú)檢測(cè)診斷RA的靈敏度和診斷符合率高(98.3%比79.7%、97.3%；97.0%比72.8%、96.3%)。

3 討 論

RA是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫性炎癥疾病，具有常見(jiàn)、高發(fā)、高致殘率的疾病特征，RA的重要表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛及功能減弱等，病變常反復(fù)發(fā)作[4]。RA患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查多項(xiàng)指標(biāo)異常，RA的常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括RF、ESR及CRP等，腕關(guān)節(jié)是最易發(fā)現(xiàn)早期RA病變的部位[5]。X線檢查操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，但準(zhǔn)確度低、靈敏度差[6-7]。MRI檢查具有組織分辨率高、空間分辨率好、可多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，能夠較清晰地顯示RA早期病變，是RA早期檢查的可靠方法[5,8-9]。RA患者機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯，對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織結(jié)構(gòu)有一定損傷，故相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(如ESR、CRP)明顯增高，RF呈陽(yáng)性[10-11]。

血管翳的生成亦是RA的特征性表現(xiàn)。血管翳可釋放多種炎癥介質(zhì)(各種酶和細(xì)胞因子等)，對(duì)RA患者的關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱等造成破壞[12]。ESR和CRP均為各種原因引起炎癥反應(yīng)的靈敏的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于臨床及科研，且炎癥因子水平越高，疾病活動(dòng)性越強(qiáng)。本組病例中，ESR及CRP診斷RA的靈敏度及特異度均不高，表明CRP升高及ESR增快更多反映了RA的炎癥特征，兩者的檢測(cè)有助于觀察RA的發(fā)展和變化，但不能作為診斷RA的靈敏指標(biāo)。

RF是一種自身抗變性免疫球蛋白G的特異抗體。與健康者或其他疾病患者相比，RA患者產(chǎn)生RF的可能性更高[13]。本研究中，RF陽(yáng)性診斷RA的靈敏度為79.7%，特異度為71.4%，較ESR增快及CRP升高診斷RA的靈敏度及特異度更高，此外，RF陽(yáng)性還可以發(fā)生在多種疾病(腫瘤、感染等)中，在健康人群尤其是老年人中也有一定的陽(yáng)性率，而部分早期RA患者RF檢測(cè)也可為陰性[1]。故RF陽(yáng)性對(duì)于診斷早期RA具有一定應(yīng)用價(jià)值，但不能單獨(dú)作為確診RA的指標(biāo)，可聯(lián)合其他敏感指標(biāo)以提高對(duì)RA的早期診斷價(jià)值。

RA的主要MRI表現(xiàn)包括滑膜增生、血管翳強(qiáng)化、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎癥等。RA的主要病理表現(xiàn)包括滑膜增厚和血管翳形成，研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期和靜止期的RA患者滑膜厚度有明顯差別[14]。血管翳生成分為纖維性血管翳和炎性血管翳，增強(qiáng)掃描后纖維血管翳無(wú)明顯強(qiáng)化，而炎性血管翳有較明顯強(qiáng)化征象。血管翳強(qiáng)化可提示RA的活動(dòng)[15-16]。RA炎癥反應(yīng)趨于穩(wěn)定時(shí)，血管翳的強(qiáng)化程度減弱或消失[14]。本研究中，MRI征象中滑膜增厚對(duì)RA的靈敏度為95.9%，診斷符合率為93.8%；血管翳強(qiáng)化的靈敏度為97.3%，診斷符合率為96.3%，特異度為85.7%，是最敏感的RA異常MRI征象，表明滑膜增厚及血管翳強(qiáng)化均為早期RA的MRI重要表現(xiàn)，證實(shí)了RA的影像學(xué)表現(xiàn)與其主要病理改變的一致性。當(dāng)滑膜增厚和血管翳強(qiáng)化分別與RF陽(yáng)性聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，滑膜增厚聯(lián)合RF陽(yáng)性診斷RA的靈敏度為94.3%，特異度為83.3%，聯(lián)合檢測(cè)的特異度均較兩者單獨(dú)檢測(cè)高，表明滑膜增厚聯(lián)合RF陽(yáng)性診斷RA的誤診率有所降低；血管翳強(qiáng)化聯(lián)合RF陽(yáng)性診斷RA的靈敏度、診斷符合率及陰性預(yù)測(cè)值均較兩者單獨(dú)檢測(cè)高，因此，RF陽(yáng)性及MRI重要異常表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)早期RA診斷有更多幫助，兩者聯(lián)合檢測(cè)可作為早期RA診斷的重要參考指標(biāo)。

RA患者血管翳侵入骨質(zhì)，破骨細(xì)胞驅(qū)動(dòng)骨質(zhì)代謝失衡，關(guān)節(jié)發(fā)生骨侵蝕，使RA患者的骨折發(fā)生率升高[17-18]。骨侵蝕與患者疾病程度及預(yù)后密切相關(guān)。RA早期骨侵蝕最早出現(xiàn)在關(guān)節(jié)面邊緣，表現(xiàn)為鄰近關(guān)節(jié)面骨質(zhì)邊緣的清晰異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化征象。本組病例中，腕關(guān)節(jié)骨侵蝕較多出現(xiàn)于月?tīng)罟羌爸蹱罟牵乔治g診斷早期RA的靈敏度為68.9%，特異度為71.4%，診斷符合率為69.1%，除滑膜增厚和血管翳強(qiáng)化外，骨侵蝕是診斷RA特異性最高的MRI表現(xiàn)指標(biāo)，但較郭智萍等[13]研究顯示的特異度低，可能與樣本及納入病例的病程差異有關(guān)。

RA的關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)為骨質(zhì)邊界不清的較長(zhǎng)T1信號(hào)，壓脂PDWI呈較高信號(hào)，增強(qiáng)后可有輕度強(qiáng)化。當(dāng)RA炎癥進(jìn)展時(shí)，血管翳組織及滑膜會(huì)產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致骨髓水腫的發(fā)生，患者會(huì)產(chǎn)生疼痛癥狀，骨髓水腫被認(rèn)為是骨侵蝕的過(guò)渡狀態(tài)[19]。為避免骨質(zhì)進(jìn)一步破壞，臨床應(yīng)對(duì)出現(xiàn)骨髓水腫RA患者進(jìn)行更積極的干預(yù)[20]。多種疾病包括創(chuàng)傷、炎性病變等均可見(jiàn)骨髓水腫改變。本研究中，腕關(guān)節(jié)骨髓水腫多見(jiàn)于舟狀骨、頭狀骨及舟狀骨等，骨髓水腫診斷早期RA的靈敏度為81.1%，特異度為57.1%，表明骨髓水腫在早期RA的MRI表現(xiàn)中很常見(jiàn)，其可作為RA病程處于活動(dòng)期的重要指征。

關(guān)節(jié)積液由充血的滑膜組織滲出所致，早期RA出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液較常見(jiàn)[21]。在本研究中，早期RA患者M(jìn)RI顯示關(guān)節(jié)積液征象亦較頻繁。在RA疾病活動(dòng)表現(xiàn)上，血管翳組織的出現(xiàn)和關(guān)節(jié)積液的形成之間具有一定的相關(guān)性[22]。關(guān)節(jié)積液的MRI表現(xiàn)上與水的信號(hào)相似，增強(qiáng)掃描早期無(wú)強(qiáng)化，多種疾病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜滲出增多表現(xiàn)，非RA組有4例存在關(guān)節(jié)積液，MRI顯示關(guān)節(jié)積液對(duì)早期RA的診斷特異性不高。

腱鞘炎的MRI征象包括腱鞘積液及腱鞘增厚等，增強(qiáng)掃描腱鞘可有強(qiáng)化改變，本研究中腕關(guān)節(jié)腱鞘炎多發(fā)現(xiàn)于伸肌腱橈側(cè)，其診斷早期RA的靈敏度、特異度及診斷符合率均較低，表明腱鞘炎的出現(xiàn)反映了RA的炎癥特征，尚不能作為早期RA診斷的敏感指標(biāo)。

綜上所述，RF陽(yáng)性、CRP升高、ESR增快可以在一定程度上作為診斷RA的依據(jù)。MRI可較清晰地顯示早期RA腕部病變征象，MRI征象中的血管翳強(qiáng)化和滑膜增厚對(duì)于RA的靈敏性和診斷符合率最高，是目前最直觀的診斷工具。RF陽(yáng)性與MRI重要異常表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)早期RA診斷的幫助更大，兩者聯(lián)合檢測(cè)可作為早期RA診斷的重要參考指標(biāo)。