鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院（450000）高玉娜

嬰兒痙攣癥(infantile spasms,IS)是嬰兒期最常見的一種難治性癲癇綜合征，藥物治療多數(shù)預后不佳。自1958年Sorel和Dusaucy-Bauloye報道用促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenoconicotrophic hormone,ACTH)治療IS以來，ACTH已是目前治療IS國內(nèi)外公認的一線藥物[1]。本研究分析了IS患兒用ACTH治療前后視頻腦電圖變化的特點，總結(jié)視頻腦電圖監(jiān)測的重要性。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為回顧性研究，得到深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入條件：根據(jù)2001年國際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的分類標準，嬰兒期成簇強直一痙攣發(fā)作為主，發(fā)作間期腦電圖見高峰失律圖形，多有智力低下。本組65例IS患兒均為深圳市兒童醫(yī)院癲癇中心神經(jīng)科病房2017年1月～2018年12月首診住院患兒，其中男41例，女24例；發(fā)病年齡1～24個月，平均年齡8個月。65例患兒均行頭顱Cr和(或)MRI檢查，其中45例有異常改變，包括雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)軟化或腦白質(zhì)減少、腦發(fā)育不良(包括局部性腦發(fā)育不良)、結(jié)節(jié)性硬化、蛛網(wǎng)膜下腔增寬、腦室增大、巨腦回、外部性腦積水、腦灰白質(zhì)界限不清、腦萎縮、局部腦葉軟化灶形成等；其余20例患兒未見明顯異常改變。所有患兒均行101種常見遺傳代謝性疾病尿篩查，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查，無明顯異常改變。所有患兒通過體格檢查及(或)Baley嬰兒發(fā)育量表進行評定，發(fā)現(xiàn)就診時15例患兒發(fā)育正常，其余均有不同程度的神經(jīng)發(fā)育遲滯。

1.2 方法 65例患兒在未用ACTH治療前均用美國NicoletBiomedical公司的BMSl6000128通道全數(shù)字化長程視頻腦電圖儀，按照國際10-20系統(tǒng)安裝19導記錄電極，雙側(cè)耳電極作為參考電極，并附加心電圖、頜下肌電圖及左右側(cè)眼動圖，行3h視頻腦電圖監(jiān)測。之后所有患兒均使用上海第一生化有限公司生產(chǎn)的注射用ACTH治療，20～25IU/d靜脈滴注，治療2周后停用，改服潑尼松1.5～2mg/kg，2～3個月內(nèi)減停。停用ACTH后再行3h視頻腦電圖監(jiān)測[2]。

1.3 療效判斷標準 臨床和視頻腦電圖結(jié)合評價療效：分析腦電圖結(jié)果，判斷有無IS臨床發(fā)作，并對比治療前后腦電圖背景變化特點。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACTH治療前IS患兒視頻腦電圖異常改變結(jié)果 65例患兒行3h視頻腦電圖監(jiān)測，其中60例監(jiān)測到臨床發(fā)作，在睡前或(及)醒后多見，5例未監(jiān)測到臨床發(fā)作。此5例患兒中有2例在睡眠腦電圖中見到臨床下發(fā)作(睡眠腦電圖中見同發(fā)作期相同的快節(jié)律成簇周期樣出現(xiàn)，但視頻監(jiān)測一直未出現(xiàn)明顯臨床動作)；另3例在腦電圖監(jiān)測后1h內(nèi)肉眼所見叢集性痙攣發(fā)作。在記錄過程中有些患兒監(jiān)測到不止1次成簇痙攣發(fā)作。65例患兒在發(fā)作間期腦電圖均監(jiān)測到高峰失律現(xiàn)象，且與臨床資料及發(fā)作表現(xiàn)有相關(guān)性。其中18例年齡在5～12個月的患兒有持續(xù)性高峰失律現(xiàn)象；19例年齡在1～24個月的患兒為反復暴發(fā)出現(xiàn)的高峰失律現(xiàn)象，此2種類型患兒影像學異常為24例，IS發(fā)作時多為對稱性痙攣。其余28例患兒腦電圖均表現(xiàn)為變異型高峰失律現(xiàn)象，主要包括局限性、不對稱性、相對同步對稱性、暴發(fā)-抑制及高峰失律片段出現(xiàn)等現(xiàn)象。其中6例年齡在8～24個月的患兒為具有局灶性異常的高峰失律現(xiàn)象(2例為枕后顳區(qū)為主型，4例為額顳區(qū)為主型)；2例年齡在6～18個月的患兒為以一側(cè)為主不對稱性高峰失律現(xiàn)象，此2種類型背景的患兒影像學診斷均有局限性異常，發(fā)作表現(xiàn)為伴部分發(fā)作的痙攣、局灶性痙攣或不對稱性痙攣。其余幾種背景活動有一定的年齡依賴性，5例年齡在3個月以下的患兒腦電圖以暴發(fā)-抑制現(xiàn)象為主要背景，其中影像學異常4例，多表現(xiàn)為對稱性痙攣發(fā)作；10例年齡在12～24個月的患兒腦電圖以相對同步化的高峰失律現(xiàn)象暴發(fā)為主要背景；還有5例15～24個月的患兒發(fā)作間期腦電圖背景活動較好，高峰失律現(xiàn)象不是其主要背景活動，但在睡眠中可見高峰失律現(xiàn)象片段暴發(fā)出現(xiàn)。此2種類型患兒影像學異常9例，表現(xiàn)為對稱性痙攣發(fā)作為主。

2.2 ACTH治療后IS患兒臨床發(fā)作及視頻腦電圖改變情況分析 ACTH治療后，40例(61.5%，40/65)患兒完全控制發(fā)作，25例(38.5%，25/65)患兒仍有發(fā)作，其中18例患兒仍叮見成簇或單個痙攣發(fā)作，但多數(shù)患兒發(fā)作幅度減輕、發(fā)作頻率減少；4例患兒雖無明顯肉眼所見臨床發(fā)作，但視頻腦電圖可見微小臨床發(fā)作(一般在視頻腦電圖監(jiān)測過程中首先見到發(fā)作期腦電圖異常改變，之后再同步回放視頻時才可察覺到患兒的輕微發(fā)作，家長多不會注意)；另外有3例患兒在記錄視頻腦電圖過程中可見臨床下發(fā)作。ACTH治療后所有IS患兒腦電圖背景活動均有改善，主要表現(xiàn)為兩種情況：(1)高峰失律完全消失或明顯好轉(zhuǎn)(共32例)：①20例患兒高峰失律的背景活動完全消失，其中5例記錄中未見到明顯癲癇樣波出現(xiàn)，發(fā)作完全停止；另15例只見各導少量彌散癲癇樣波出現(xiàn)或局限性尖棘波，其中13例發(fā)作停止。②12例患兒腦電圖高峰失律背景明顯好轉(zhuǎn)，變?yōu)槁橹餍透叻迨桑渲?例發(fā)作停止，5例仍有發(fā)作，見附表。(2)背景中仍有明顯高峰失律現(xiàn)象：共33例患兒(50.8%，33/65)背景中仍有高峰失律現(xiàn)象出現(xiàn)，并有4例伴局限性尖棘波及慢波，有2例伴不對稱EEG，但與未用ACTH治療前相比較背景活動有所改善，表現(xiàn)為暴發(fā)時間縮短、暴發(fā)頻率減少、多灶性尖棘波減少；有部分患兒只在睡眠中見高峰失律現(xiàn)象片段出現(xiàn)。此類腦電圖轉(zhuǎn)變的33例患兒中13例發(fā)作停止，20例仍有發(fā)作，見附表。需要說明的是不對稱高峰失律、伴局限性異常波為主的高峰失律為背景的患兒，用ACTH治療后，腦電圖的局限性異常及不對稱現(xiàn)象不會消失，尤其是有明顯影像學改變的患兒。上述所有患兒清醒背景活動較同齡兒偏慢、波幅變低，其中42例(64.6%，42/65)患兒睡眠腦電圖見紡錘波出現(xiàn)IS患兒在ACTH治療2周后，痙攣發(fā)作停止與腦電圖背景有密切關(guān)系。無發(fā)作和有發(fā)作患兒的腦電圖高峰失律背景消失或好轉(zhuǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=13.888，P＜0.000)，背景改善越明顯，發(fā)作停止例數(shù)越多，具體數(shù)據(jù)見附表。

附表 ACTH治療前后IS患兒腦電圖改變與痙攣發(fā)作情況分析(n,%)

3 討論

IS是嬰兒期最常見的難治性癲癇綜合征之一，長期發(fā)作會導致或加重嬰兒智力運動發(fā)育落后，使驚厥難以控制或轉(zhuǎn)化為其他類型的癲癇發(fā)作。早期診斷及治療對預后有重要意義。20世紀50年代Gibbs等發(fā)現(xiàn)IS患兒具有高峰失律的腦電圖圖形后，腦電圖改變成為診斷本病的重要依據(jù)[3]。近年來隨著視頻腦電圖監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，腦電圖在IS患兒的診斷上更是不可或缺。本研究監(jiān)測發(fā)現(xiàn)IS患兒發(fā)作間期腦電圖大多數(shù)(60/65)以高峰失律現(xiàn)象為主要背景，雖然有5例患兒高峰失律現(xiàn)象不是發(fā)作間期的主要背景，但在深睡期仍可見高峰失律現(xiàn)象呈片段樣暴發(fā)出現(xiàn)，雖然目前對高峰失律現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展及其病理生理機制仍無肯定的認識，但仍可以較肯定的認為高峰失律現(xiàn)象與痙攣發(fā)作有密切關(guān)系。而且發(fā)作間期高峰失律的背景與痙攣發(fā)作的形式及影像學改變也有一定的相關(guān)性。本研究監(jiān)測發(fā)現(xiàn)IS患兒發(fā)作頻繁，在3h的腦電圖監(jiān)測過程中幾乎所有患兒(60/65)均監(jiān)測到臨床發(fā)作；5例未監(jiān)測到發(fā)作的患兒中有2例可見臨床下發(fā)作，另3例在監(jiān)測后1h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作，建議考慮為IS的患兒如果在監(jiān)測時間內(nèi)(一般為3h)未監(jiān)測到臨床發(fā)作，可以適當延長時間至監(jiān)測到臨床發(fā)作，以對臨床診斷提供更確切的癥狀學依據(jù)。

目前，ACTH已是治療IS國內(nèi)外公認的一線藥物，ACTH治療IS的機制主要可能與外源性ACTH通過抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌而發(fā)揮抗驚厥作用有關(guān)。以往主要依靠臨床觀察痙攣發(fā)作情況來判斷IS的療效，近年來隨著視頻腦電圖監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，腦電圖監(jiān)測在IS患兒治療療效評估上越來越受到重視。Lux和osbome提出判斷IS的療效加入腦電圖的改變情況，而Gaily等認為視頻腦電圖是評價IS療效的最好依據(jù)。我們也認為用ACTH治療前后行腦電圖監(jiān)測，對療效的判斷及指導治療均有一定意義。國內(nèi)目前已有相關(guān)報道。本組IS息兒用ACTH治療后完全無臨床發(fā)作40例(61.5%)，包括4例難以察覺的微小發(fā)作及3例臨床下發(fā)作的患兒，低于以往報道(73%)，考慮以往報道中只依靠臨床觀察痙攣發(fā)作情況來判斷IS的療效可能會造成一定誤判，漏報發(fā)作輕微、肉眼無法確認的痙攣發(fā)作及臨床下發(fā)作，影響患兒的臨床藥物調(diào)整及療效的評定。本組患兒不管發(fā)作控制與否，應用ACTH治療后，發(fā)作間期腦電圖高峰失律的背景均有改善，背景好轉(zhuǎn)程度與發(fā)作控制有密切關(guān)系[4][5]。本研究發(fā)現(xiàn)ACTH不僅抑制高峰失律為主的異常電活動，而且對正常背景活動均有所抑制，所有患兒均有背景腦波活動頻率減慢、波幅減低現(xiàn)象出現(xiàn)，但具體機制不明。這種短期內(nèi)發(fā)作間期腦電圖明顯改善的電生理機制如何，是否據(jù)此對AarII用藥的方法進行調(diào)整可以提高或維持療效，還有待于進一步深入地研究。

ACTH治療IS后應用腦電圖判斷短期內(nèi)療效是可以肯定的，但用藥后腦電圖改變的分子學機制及其是否可以成為一個判斷長期預后的指標仍需進一步研究及隨訪。