殷 芳，盧李雄，李 微，蔣紅銀，屈含奕

0 引言

初產(chǎn)婦在陰道分娩過程因明顯宮縮疼痛可導致緊張、焦慮甚至恐懼情緒出現(xiàn)，并能夠進一步誘發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)程遷延、宮內(nèi)窘迫甚至大出血，嚴重威脅母嬰生命安全[1]。而積極有效的分娩鎮(zhèn)痛已受到醫(yī)學界的廣泛認可和關注，其中以硬膜外鎮(zhèn)痛最為常用[2]；相較于持續(xù)輸注方式，麻醉藥物硬膜外間斷規(guī)律輸注方式用于分娩鎮(zhèn)痛可在提高鎮(zhèn)痛效果的同時顯著減少藥物用量[3-4]；有研究認為，硬膜外給藥頻率可能對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響[5]。本文探討硬膜外每隔30 min 1次、每隔60 min 1次及每隔90 min 1次給藥頻率對行分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦疼痛水平、麻醉阻滯平面及麻醉用藥劑量的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象選取2015年3月-2017年8月于我院分娩足月初產(chǎn)婦共210例，以隨機數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組各70例；三組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。研究方案設計經(jīng)院倫理委員會批準，且產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.1.1 納入標準 ①自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；②年齡≤40歲；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④足月初產(chǎn)婦；⑤單胎頭位。

1.1.2 排除標準 ①分娩前已應用鎮(zhèn)痛藥物；②硬膜外麻醉禁忌；③嚴重妊娠期并發(fā)癥；④凝血功能障礙；⑤精神系統(tǒng)疾?。虎夼R床資料不全。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 全部產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后常規(guī)建立靜脈通路，給予復方乳酸鈉溶液靜脈輸注，液體溫度和輸注速度分別為37 ℃，10 ml/(kg·h)；硬膜外穿刺位置為L3-4椎間隙，向外置管3～4 cm；參考《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版)》制定分娩鎮(zhèn)痛方案；首先給予1.5%利多卡因2 ml行試驗麻醉，確定未誤穿血管和導致脊髓麻醉后追加0.125%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼0.5 μg/ml；將自控鎮(zhèn)痛泵連接于硬膜外置管處，硬膜外給藥60 min后給予自控鎮(zhèn)痛麻醉混合液注入，組分包括0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼；其中A、B及C組給藥頻率分別為每隔30 min 1次(單次劑量5 ml)、每隔60 min 1次(單次劑量10 ml)及每隔90 min 1次(單次劑量15 ml)。

1.3 觀察指標 觀察時間點為鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、分娩時及分娩后1 h；包括：①采用VAS法對分娩疼痛水平進行評價，總分10分，分值越高提示疼痛越明顯；②記錄患者胸椎和骶椎感覺阻滯平面，計算平均值；其中感覺阻滯判定標準為酒精棉球擦拭后對應節(jié)段溫度感覺消失[6]；③記錄患者縮宮素使用和器械助產(chǎn)例數(shù)，計算百分比；④記錄患者硬膜外鎮(zhèn)痛開始1 h后使用自控鎮(zhèn)痛次數(shù)，計算平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件；其中計量資料采用方差分析和SNK檢驗，以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 三組產(chǎn)婦不同時間點疼痛VAS評分比較 B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時疼痛VAS評分顯著低于A組(P<0.05)；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后4 h和分娩時VAS評分顯著低于C組(P<0.05)。見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦不同時間點感覺阻滯平面比較 B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時胸椎和骶椎感覺阻滯平面均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2 h、3 h及5 h胸椎和骶椎感覺阻滯平面均顯著優(yōu)于C組(P<0.05)；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后4 h和分娩時胸椎感覺阻滯平面顯著低于C組(P<0.05)；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后4 h和分娩時骶椎感覺阻滯平面均顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

2.3 三組產(chǎn)婦縮宮素使用率、器械助產(chǎn)率及自控鎮(zhèn)痛使用次數(shù)比較 三組產(chǎn)婦縮宮素使用率和器械助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者自控鎮(zhèn)痛使用次數(shù)均顯著少于A、C組(P<0.05)。見表4。

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，初產(chǎn)婦對于分娩疼痛恐懼是導致剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生的關鍵原因之一[7]；而通過合理分娩鎮(zhèn)痛已被證實能夠提高陰道分娩滿意度，降低剖宮產(chǎn)風險；其中以硬膜外麻醉為代表的椎管內(nèi)阻滯麻醉是應用最為成熟的分娩鎮(zhèn)痛方法[8-9]。既往硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中多以持續(xù)輸注方式將麻醉藥物注入體內(nèi)，但存在難以徹底鎮(zhèn)痛、抑制暴發(fā)性疼痛效果差等問題，難以滿足產(chǎn)婦需要[10]。而近年來麻醉藥物間斷規(guī)律硬膜外給藥已被逐漸應用于分娩鎮(zhèn)痛，并取得令人滿意效果，但如何選擇給藥頻率、濃度及劑量尚無統(tǒng)一標準[11-12]。本次研究重點探討硬膜外每隔30 min 1次、每隔60 min 1次及每隔90 min 1次給藥頻率對行分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦疼痛水平、麻醉阻滯平面及麻醉用藥劑量的影響，旨在為鎮(zhèn)痛方案選擇提供實踐參考。

表2 三組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較(分)

表3 三組產(chǎn)婦不同時間點感覺阻滯平面比較

表4 三組產(chǎn)婦縮宮素使用率、器械助產(chǎn)率及自控鎮(zhèn)痛使用次數(shù)比較

大量臨床報道顯示，規(guī)律間斷硬膜外給藥較持續(xù)給藥用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減輕暴發(fā)性疼痛水平，延長疼痛緩解持續(xù)時間，避免器械助產(chǎn)和中轉剖宮產(chǎn)，對于改善產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量和滿意度具有重要意義[13-14]。國外多中心回顧性研究表明，設定程序后規(guī)律間斷給藥行分娩鎮(zhèn)痛可獲得與連續(xù)給藥相同的鎮(zhèn)痛效果，且麻醉藥物用量更少[15]；另一項臨床研究證實，采用相同成分麻醉液每隔15 min給藥2.5 ml與以10 ml/h速率持續(xù)輸注相比盡管未觀察到暴發(fā)性疼痛改善收益，但在緩解疼痛方面仍可見顯著改善[16]。以上結論均證實規(guī)律間斷給藥硬膜外鎮(zhèn)痛應作為分娩鎮(zhèn)痛首選方案加以應用。

本研究結果中，B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時疼痛VAS評分顯著低于A組；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后4 h和分娩時VAS評分顯著低于C組；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時胸椎和骶椎感覺阻滯平面均顯著優(yōu)于A組及C組(P<0.05)；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后4 h和分娩時胸椎感覺阻滯平面顯著低于C組，高于A組，表明每隔60 min 1次硬膜外給藥用于足月初產(chǎn)婦可有效改善分娩鎮(zhèn)痛效果，保證感覺阻滯水平穩(wěn)定；其中每隔30 min 1次頻率下單次給藥劑量僅為5 ml，容量不足、阻滯平面過窄所致鎮(zhèn)痛不全可能是引變以上問題的關鍵原因[17]；而每隔90 min 1次頻率下硬膜外給藥鎮(zhèn)痛效果和阻滯平面不穩(wěn)定則可能與給藥間隔時間過長、鎮(zhèn)痛穩(wěn)定性下降及單次給藥15 ml后阻滯平面過廣等因素密切相關[18]。

本研究結果中，三組產(chǎn)婦縮宮素使用率和器械助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示規(guī)律給藥頻率不同并未對陰道分娩中縮宮素使用和器械助產(chǎn)風險產(chǎn)生影響，但這一結論仍有待多中心大樣本臨床研究證實；同時B組患者自控鎮(zhèn)痛使用次數(shù)均顯著少于A、C組，表明每隔60 min給予麻醉藥物硬膜外注入有助于降低足月初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛麻醉藥物用量。該方案可延長鎮(zhèn)痛維持時間、維持穩(wěn)定阻滯平面是關鍵原因。

綜上所述，相較于每隔30 min和90 min頻率下行自控鎮(zhèn)痛，每隔60 min 1次硬膜外給藥用于行分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦可有效提高鎮(zhèn)痛效果，保證感覺阻滯平面穩(wěn)定，并有助于降低麻醉用藥劑量。但需注意研究中并未對麻醉藥物濃度和分娩后1 h內(nèi)疼痛水平進行比較觀察，故還需更深入研究完善結論。