葉珊，宋紅松，趙海燕，樊東升，李小剛

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育工作也面臨巨大的挑戰(zhàn)。20世紀(jì)初，F(xiàn)lexner的報(bào)告掀起了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育革命，是醫(yī)學(xué)教育史上的重要里程碑，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育逐漸成為世界高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的典范之一。2011年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)在《柳葉刀》雜志發(fā)布“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告”，提出第三代醫(yī)學(xué)教育改革將是基于崗位勝任力的變革?；趧偃瘟Φ尼t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。2009年起，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）著手與各專科委員會(huì)共同開發(fā)符合各?？铺卣鞯慕逃u(píng)價(jià)框架——階梯式評(píng)估體系（milestones system），并于2013年開始實(shí)施[1-2]。目前，醫(yī)師的崗位勝任力模型為全美住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目提供了統(tǒng)一的培養(yǎng)框架，指導(dǎo)培訓(xùn)目標(biāo)的設(shè)定和培訓(xùn)課程的安排。在基于勝任力的培養(yǎng)模式下，其能力評(píng)估模式也在實(shí)踐中不斷完善，經(jīng)過多年積累，已經(jīng)形成較為成熟的基于勝任力的醫(yī)師評(píng)價(jià)系統(tǒng)。該體系中提出醫(yī)師的六項(xiàng)勝任力，包括患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通技巧、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實(shí)踐，并融入醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)中[1-6]。

1 國(guó)內(nèi)核心勝任力培養(yǎng)的發(fā)展

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于住院醫(yī)師核心勝任力培養(yǎng)模式的探索尚在起步階段。2015年，北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合國(guó)內(nèi)6家頂尖教學(xué)醫(yī)院共同成立了“中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”，目前成員已增至9家。2018年9月，我國(guó)首個(gè)《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)》發(fā)布，闡述了現(xiàn)階段住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心要求。根據(jù)框架共識(shí)，住院醫(yī)師核心勝任能力包括六個(gè)方面，職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終生學(xué)習(xí)?？蚣芄沧R(shí)還對(duì)每項(xiàng)勝任力提出3～4項(xiàng)子要求。職業(yè)素養(yǎng)包含職業(yè)道德、敬業(yè)精神、人文素養(yǎng)和系統(tǒng)改進(jìn)能力。知識(shí)技能包含理論知識(shí)、臨床技能和臨床思維。病人照護(hù)包括臨床決策、病人管理和病人教育。溝通合作包含醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力和管理能力。教學(xué)能力包括臨床帶教、醫(yī)學(xué)科普和跨專業(yè)教育。終生學(xué)習(xí)包括自我提高、循證醫(yī)學(xué)、審辯性思維和學(xué)術(shù)研究[7]。

2 國(guó)內(nèi)核心勝任力培養(yǎng)模式目前存在的問題

2.1 針對(duì)各個(gè)?？平y(tǒng)一的核心勝任力培養(yǎng)細(xì)則尚未完備 雖然目前我國(guó)已制定了鮮明的住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)，然而各個(gè)專業(yè)差距巨大，僅有統(tǒng)一的框架難以真正實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)方案的具體實(shí)施，還需要不同專業(yè)結(jié)合自身特點(diǎn)、疾病種類制定詳細(xì)的細(xì)則。盡管國(guó)外已有部分?？频募?xì)則，而醫(yī)療及醫(yī)學(xué)教育在不同醫(yī)療體系中差異巨大，因此我們不能照搬國(guó)外醫(yī)療體系的模式，而是需要根據(jù)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，量體裁衣，制定中國(guó)特色的住院醫(yī)師核心勝任力培養(yǎng)方案。此外，對(duì)于各個(gè)亞?？贫?，需要權(quán)威、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系和具體方案，而非零散不一致的方案。

2.2 傳統(tǒng)的教育模式難以適應(yīng)以勝任力為導(dǎo)向 的教育模式 國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）定義“勝任力”為衡量一個(gè)人達(dá)到特定期望的能力的指標(biāo)。以勝任力為導(dǎo)向的教育模式意味著，不論住院醫(yī)師在培訓(xùn)開始時(shí)是什么水平，但是完成某個(gè)階段的培訓(xùn)后能夠達(dá)到勝任崗位的要求。這對(duì)醫(yī)學(xué)教育工作提出了更高的要求。在傳統(tǒng)教育模式中，教師為住院醫(yī)師設(shè)置固定的課程，要求其完成某個(gè)教學(xué)目標(biāo)，并且由教師進(jìn)行考核鑒定。而在以勝任力為導(dǎo)向的教育模式中，教師需要根據(jù)住院醫(yī)師的不同水平及不同層次的健康服務(wù)需求，借助考核鑒定的手段，來評(píng)估勝任力培訓(xùn)的成效，從而調(diào)整課程的設(shè)置。

2.3 實(shí)際執(zhí)行過程中落地難 將“核心勝任力”的培養(yǎng)理念轉(zhuǎn)化為臨床教學(xué)中可執(zhí)行的培養(yǎng)方式是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。即使我們制定了完備的評(píng)價(jià)方案，但是沒有如何執(zhí)行評(píng)估或怎樣將住院醫(yī)師培養(yǎng)成符合評(píng)價(jià)體系要求的醫(yī)生的具體流程，編寫的評(píng)價(jià)體系終將還是一紙空文。因此，基于上述醫(yī)學(xué)教育模式的調(diào)整，如何在實(shí)際的神經(jīng)科臨床教學(xué)工作中，將上述方案具體落地實(shí)施執(zhí)行，是醫(yī)學(xué)教育工作者亟待解決的重要問題。

3 基于核心勝任力的神經(jīng)科階梯式評(píng)估反饋模式的構(gòu)建

3.1 制定神經(jīng)科核心勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)內(nèi)科是獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，住院醫(yī)師的培養(yǎng)以神經(jīng)科為主，而非像大內(nèi)科一樣，大部分時(shí)間均在各個(gè)不同的三級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)，因此為階梯式評(píng)估模式的實(shí)施提供了可行性。參照美國(guó)階梯式評(píng)估醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)表[1-2]，根據(jù)神經(jīng)科專業(yè)情況設(shè)立一級(jí)指標(biāo)及對(duì)應(yīng)的次級(jí)指標(biāo)。對(duì)于每一項(xiàng)次級(jí)指標(biāo)，分為5個(gè)水平，9個(gè)等級(jí)（圖1）。如學(xué)員達(dá)到了水平1的要求，就在水平1的方框打鉤。如學(xué)員不但掌握了水平1的要求，還掌握水平2的部分要求，就在水平1和水平2之間的方框打鉤。對(duì)不同年資醫(yī)師的所需達(dá)到的最低等級(jí)予以規(guī)定。

3.2 基于階梯式評(píng)估反饋模式的考核培訓(xùn)流程（圖2） 從住院醫(yī)師培訓(xùn)的第一年開始，每年進(jìn)行一次考核，根據(jù)已制定的神經(jīng)科住院醫(yī)師核心勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如住院醫(yī)師達(dá)到當(dāng)年資醫(yī)師所需的最低等級(jí)水平，則視為考核合格，待第二年進(jìn)行下一次考核，并以第二年所需達(dá)到的最低等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。如考試不合格，針對(duì)不合格的次級(jí)指標(biāo)，組織帶教老師進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后補(bǔ)考，如補(bǔ)考不合格，再次培訓(xùn)，直至符合本年資最低等級(jí)水平為止。

4 基于核心勝任力的神經(jīng)科階梯式評(píng)估反饋模式的思考

以核心勝任力為目標(biāo)的住院醫(yī)師的培養(yǎng)是第三代教學(xué)改革的核心，也是目前的發(fā)展趨勢(shì)。核心勝任力導(dǎo)向培養(yǎng)的重要優(yōu)勢(shì)在于，無論住院醫(yī)師培訓(xùn)前什么水平，培訓(xùn)后都能夠達(dá)到符合臨床和社會(huì)需要的合格水平。舉例而言，目前住院醫(yī)師的生源差異很大，來培訓(xùn)前個(gè)人素質(zhì)參差不齊，如果以量化的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)，有人一來就能達(dá)到80分水平，而有人只有50分。既往的模式更重視個(gè)人的提升，如通過培養(yǎng)，將80分的學(xué)員提升到95分，50分的學(xué)員提升到75分。但核心勝任力導(dǎo)向的培養(yǎng)需要讓住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時(shí)都至少能達(dá)到90分的水平。因此，這能夠使學(xué)員整體水平都得到提升，培養(yǎng)出更多真正合格的臨床醫(yī)學(xué)人才。

然而，這樣的培養(yǎng)理念對(duì)教育工作者來說提出了更高的要求，如何讓木桶里的水越來越多的同時(shí)，還要去除“短板效應(yīng)”。一蹴而就是不可能的，臨床教學(xué)需要日積月累的過程。神經(jīng)內(nèi)科作為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，其中一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)就是住院醫(yī)師主要在同一科室輪轉(zhuǎn)，他們的培養(yǎng)可以是螺旋上升式的，因此階梯式評(píng)估反饋模式適合神經(jīng)內(nèi)科的培養(yǎng)體系。讓學(xué)員一來就達(dá)到很高的水平并不現(xiàn)實(shí)，因此對(duì)于每個(gè)年資的學(xué)員，都有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。帶教老師以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估指標(biāo)，不合格者反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，使得住院醫(yī)師在上升過程中每個(gè)臺(tái)階都走得扎扎實(shí)實(shí)。所以這里評(píng)估只是模式中的一部分，反饋是另一重要部分，區(qū)別于以往，住院醫(yī)師考完試就完了，對(duì)于他們來說這只是一個(gè)結(jié)果，但反饋模式的意義在于，教師需要根據(jù)這個(gè)結(jié)果對(duì)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，直至他們達(dá)到了所需的標(biāo)準(zhǔn)。階梯式評(píng)估反饋模式的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于其分為多個(gè)次要指標(biāo)，因此帶教老師可以根據(jù)學(xué)員具體的弱點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，從而節(jié)約了時(shí)間及精力。

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要根基。以勝任力為導(dǎo)向的階梯式評(píng)估反饋模式，是對(duì)神經(jīng)科住院醫(yī)師教育教學(xué)方法的一種初探，今后仍需要更多的工作來應(yīng)用、評(píng)估、完善這一模式，使其成為真正能夠提升醫(yī)學(xué)生教育水平的工具，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

圖1 階梯式評(píng)估神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)表

圖2 基于階梯式評(píng)估反饋模式的考核培訓(xùn)流程圖