朱其義，王浩，韓紅星，宮健，王賢軍

大血管閉塞性急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急診血管內(nèi)治療作為標準治療方法已得到業(yè)內(nèi)公認[1-2]，無論采用哪種手術(shù)方法，達到前向血流分級mTICI 2b/3級，是公認的缺血區(qū)恢復(fù)有效灌注的標志，也是患者取得良好預(yù)后的基礎(chǔ)[3-6]，而血流未達到mTICI 2b/3級，則認為靶血管未獲得有效開通。對于術(shù)中多次嘗試后靶血管仍然未獲得有效再通時，術(shù)者應(yīng)仔細分析原因，適時改變手術(shù)方式或?qū)ふ铱尚械难a救措施完成手術(shù)。

AIS血管內(nèi)治療術(shù)式轉(zhuǎn)換是指首選取栓策略失敗時轉(zhuǎn)換為其他補救策略，這種情形常見于手術(shù)路徑迂曲、血管痙攣、硬性栓子嵌頓等原因，手術(shù)材料不能到位。補救手術(shù)多見于以下三種情況：①未取出/部分取出血栓，或未解除/部分解除閉塞；②血栓逃逸阻塞大的分支；③閉塞血管復(fù)流后觀察階段（一般指30 min內(nèi)）再次不完全或完全閉塞。筆者針對使用取栓支架取栓、抽吸導(dǎo)管取栓、球囊/支架成形術(shù)等手術(shù)方式實施血管內(nèi)治療時的操作要點、常見手術(shù)失敗的原因、術(shù)式轉(zhuǎn)換和補救方法，做簡要論述。

1 支架取栓

支架取栓是臨床研究證據(jù)最多的取栓方法之一[7-8]，單純導(dǎo)引導(dǎo)管配合支架取栓手術(shù)成功率低，易出現(xiàn)栓子逃逸，通常推薦在球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管配合下支架取栓[9-13]。首先應(yīng)掌握取栓支架的正確使用，各種取栓支架使用方法相似，即使用取栓支架有效段后三分之二覆蓋閉塞段，停留3～5 min，使支架壁金屬絲切入血栓體，配合負壓抽吸拉出血栓[9-10]。當前兩次支架取栓效果不滿意時，應(yīng)在第三次釋放取栓支架后，通過取栓輔助導(dǎo)管緩慢注射適量抗血小板藥物替羅非班或溶栓劑阿替普酶、尿激酶協(xié)助取栓，若仍未達到mTICI 2b/3級血流，標志著支架取栓失敗，應(yīng)實施補救手術(shù)。由于支架取栓可損傷血管內(nèi)膜，因此，不應(yīng)無休止地重復(fù)支架取栓。總結(jié)常見支架取栓失敗的原因及處理建議如下。

（1）血栓負荷量大：大負荷量的血栓與血管壁黏合面積大，單純支架取栓往往每次僅能取出部分碎片，常見于頸內(nèi)動脈末端栓塞，可改用抽吸導(dǎo)管配合支架取栓，抽吸導(dǎo)管靠近血栓負壓抽吸有助于支架拉出血栓；也可嘗試使用雙支架取栓，增強支架切入血栓的能力（圖1）。

（2）質(zhì)地較硬/高韌性的血栓：該類血栓難以嵌入支架內(nèi)被取出。可試用抽吸導(dǎo)管抽吸取栓、支架近端金屬絲鉗夾取栓或用Solitaire FR取栓支架覆蓋血栓并釋放，必要時球囊后擴，抑或釋放其他適用于狹窄的支架；支架覆蓋盡可能不用于穿支血管較多的大腦中動脈和基底動脈，以免血栓阻塞穿支血管。

（3）血栓位于大腦中動脈M1分叉處或基底動脈尖部：支架取栓時血栓在兩個分支血管擺動?？稍囉秒p支架取栓或抽吸導(dǎo)管抽吸取栓（圖2）。

（4）取栓支架不能到位：較硬的血栓卡入血管，微導(dǎo)絲或支架釋放導(dǎo)管不能通過閉塞段，導(dǎo)致取栓支架不能到位，可改為抽吸取栓（圖3）。

圖2 大腦中動脈M1段閉塞雙支架取栓病例

2 導(dǎo)管抽吸取栓

抽吸導(dǎo)管抽吸取栓（a direct aspiration first pass technique，ADAPT），是取栓效果不亞于支架取栓的機械取栓方法[14-16]。抽吸導(dǎo)管應(yīng)抵近血栓體，直接連接負壓抽吸泵，采用斷續(xù)式的循環(huán)抽吸進行ADAPT操作，可以顯著增加抽吸導(dǎo)管抽吸進栓子的數(shù)量，增加單次操作抽通的概率，同時可以降低遠端血管栓塞的風(fēng)險[17]，然后持續(xù)負壓抽吸60～90 s后，緩慢回撤抽吸導(dǎo)管直到負壓泵連接管內(nèi)血流速度恢復(fù)正常。如果血流一直沒有恢復(fù)正常，在保持負壓抽吸指引導(dǎo)管的同時，將抽吸導(dǎo)管拉出體外。抽吸3次未能達到有效開通時標志著導(dǎo)管抽吸失敗。常見導(dǎo)管抽吸取栓失敗的原因及處理建議如下。

（1）大負荷量血栓：血栓負荷量大時僅抽吸導(dǎo)管抽吸往往難以取出血栓，補救措施為抽吸導(dǎo)管輔助支架取栓，或同時輔以球囊導(dǎo)引導(dǎo)管。常見于頸內(nèi)動脈末端大負荷量栓塞（圖4）。

（2）病變性質(zhì)判斷錯誤：也是抽吸取栓失敗的原因之一，如動脈粥樣硬化狹窄性閉塞，此時應(yīng)改用血管成形術(shù)作為補救措施。

（3）抽吸導(dǎo)管不能到位：見于路徑較迂曲患者，可轉(zhuǎn)換術(shù)式為抽吸導(dǎo)管輔助支架取栓。

圖3 取栓支架不能到位的閉塞開通病例

圖4 抽吸取栓失敗后改為抽吸加支架取栓開通病例

3 球囊/支架成形術(shù)開通閉塞血管

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerosis stenosis，ICAS）是導(dǎo)致AIS的重要原因之一，ICAS在亞裔人群中更為常見[18-20]。由于單純支架取栓困難大、開通率低，常選擇血管成形術(shù)、支架置入術(shù)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）靜脈或手術(shù)通路導(dǎo)管內(nèi)給藥作為補救措施[21]。中國多中心前瞻性血管內(nèi)治療急性缺血性卒中研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）結(jié)果表明，合并顱內(nèi)動脈狹窄的比例為34%，有21.4%的取栓患者需要進行補救性球囊擴張或支架成形治療，當取栓后原位狹窄＞70%或狹窄影響遠端血流或?qū)е路磸?fù)再閉塞時，通過補救性球囊擴張或支架成形能夠獲得較為滿意的預(yù)后[22]。常見手術(shù)失敗原因和補救如下。

（1）球囊成形術(shù)后血管彈性回縮：動脈粥樣硬化狹窄性閉塞球囊擴張前應(yīng)給予有效的抗血小板藥物，如果閉塞部位在頸內(nèi)動脈或椎動脈，有合并大量血栓可能時，應(yīng)給予必要的保護，如使用保護傘遠端保護或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管近端保護；擴張后觀察血流情況，管腔回縮不能維持有效血流時，可再次球囊擴張，并適當增加擴張壓力，延長擴張時間，仍不能維持有效血流時應(yīng)補救性置入支架。

（2）球囊成形術(shù)后急性血栓形成：球囊擴張后局部繼發(fā)急性血栓形成，與血管內(nèi)膜撕裂和抗血小板治療不充分有關(guān)，應(yīng)立即通過取栓通路導(dǎo)管或微導(dǎo)管局部注入替羅非班，如血栓量較大時可同時導(dǎo)管內(nèi)給予溶栓藥rt-PA或尿激酶，仍未能清除血栓時可補救性支架取栓或?qū)Ч艹槲∷ā?/p>

（3）支架成形術(shù)后急性血栓形成：AIS支架成形術(shù)無論在顱內(nèi)還是顱外，都是血管內(nèi)治療的補救手術(shù)，只有在球囊擴張后仍不能維持有效灌注時實施。急診支架成形術(shù)后不能維持有效血流，常見原因是支架內(nèi)急性血栓形成，同樣與血管內(nèi)膜損傷和未給予有效的抗血小板治療有關(guān)，補救措施可導(dǎo)管內(nèi)用藥替羅非班或rt-PA、尿激酶，也可謹慎試用導(dǎo)管抽吸，但應(yīng)避免支架移位損傷血管壁；必要時球囊后擴張促進支架與血管壁貼合。不同部位適合置入何種支架尚缺乏相關(guān)研究，為使出現(xiàn)意外時采用的取栓材料能通過責(zé)任閉塞血管實施再次補救，本中心的經(jīng)驗是，補救性支架置入在頸內(nèi)動脈起始部盡可能使用編織的自膨式支架；椎動脈起始部使用球擴支架應(yīng)減少支架近端突出到鎖骨下動脈；頸內(nèi)動脈和椎動脈的其他部位狹窄可選用球擴支架如Apollo支架，增大釋放壓使其與血管壁貼合緊密；大腦中動脈和基底動脈確需支架置入時，盡可能使用Solitaire、Enterprise支架，一旦支架內(nèi)形成大量血栓，抗血小板藥物和溶栓藥物難以清除血栓時，能夠取出支架（Solitaire）或通過抽吸導(dǎo)管進入支架內(nèi)抽吸。筆者之所以謹慎對待急診支架置入，是因為尚無急診顱內(nèi)外支架置入獲益的有力證據(jù)，此外，并非所有的支架內(nèi)血栓都易于取出，有時甚至不得不終止手術(shù)（圖5）。

對于AIS血管內(nèi)治療，需要術(shù)者掌握缺血性腦血管病介入治療的綜合技術(shù)，術(shù)中的術(shù)式轉(zhuǎn)換和補救方法也是順利完成血管內(nèi)治療的必備技能，有些復(fù)雜病例甚至需要多次術(shù)式轉(zhuǎn)換和補救才能順利完成手術(shù)。取栓材料的升級改進和研發(fā)已顯示出良好的血栓抓取能力和較高的閉塞開通率，期待AIS血管內(nèi)治療實踐經(jīng)驗的積累，催生出更優(yōu)化的術(shù)式和補救方法。

圖5 支架成形術(shù)后急性血栓形成病例