朱其義，韓紅星，王賢軍，王浩

2015年一系列血管內(nèi)治療隨機對照研究陽性結(jié)果的發(fā)表，促進了中美率先頒布急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）早期血管內(nèi)治療指南，給予機械取栓治療前循環(huán)大血管閉塞性AIS最高級別的推薦[1-2]。之后隨著研究的進一步深入，血管內(nèi)治療時間窗從6 h拓寬到24 h[3-4]，促進相關(guān)指南不斷更新。同時醫(yī)學工程學、材料學的長足發(fā)展，球囊導引導管、Navien為代表的中間導管和具有抽吸功能的ACE導管等相繼問世，為取栓治療提供了良好的技術(shù)支撐和新的手段；閉塞靶血管取栓擴展到大腦中動脈M2/M3段、大腦前動脈A2段和后循環(huán)。在血管開通治療中，直接決定治療獲益并影響患者預后的關(guān)鍵在于能否盡早開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶[5]。因此，提高手術(shù)質(zhì)量，快速、安全地完成手術(shù)，需要術(shù)者正確判斷閉塞病變的性質(zhì)，并選擇適合的取栓方式和手術(shù)材料。

1 大血管閉塞病變性質(zhì)的判斷

AIS大血管常見閉塞病變性質(zhì)有3種：動脈粥樣硬化狹窄性閉塞、栓塞性閉塞、動脈夾層性閉塞?？赏ㄟ^病史、起病形式和腦血管造影征象鑒別，個別病例需在術(shù)中進一步甄別。

1.1 病變性質(zhì)初步判斷

1.1.1 動脈粥樣硬化狹窄性閉塞 動脈粥樣硬化性狹窄是導致缺血性卒中的重要原因之一，亞裔人群顱內(nèi)動脈粥樣硬化比例更高（30%～50%）[6-7]。常見支持狹窄性閉塞的證據(jù)：①既往有該處動脈狹窄病史（TCD、CTA、MRA或DSA證據(jù)）；②術(shù)前CT或MRI上責任血管供血區(qū)有分水嶺梗死征象；③首過效應(yīng)，即微導絲攜帶微導管通過閉塞段后，回撤微導管造影可見閉塞局部纖細的造影劑通過；④可顯影支架有明顯的“束腰征”者，動脈粥樣硬化性狹窄性閉塞可能大。

圖1 動脈夾層性閉塞病例

圖2 血栓呈橡皮樣栓子的栓塞性病例

1.1.2 栓塞性閉塞 腦栓塞栓子主要來源于心臟、大動脈和靜脈反常栓塞，以心源性栓塞為主占全部缺血性卒中的14%～30%[8-9]。急驟起病是該類閉塞的臨床特點，伴有以下情況支持栓塞性閉塞：①有心臟病史、骨科外傷史、美容脂肪填塞史等易脫落栓子的疾病史；②術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)閉塞血管近端有重度血管狹窄；③造影見閉塞部位高密度血栓影；④球囊擴張后造影，沒有造影劑通過，或纖細造影劑通過但維持時間較短。

1.1.3 動脈夾層性閉塞 腦動脈夾層導致的卒中發(fā)病率低，僅占所有缺血性卒中的2%。頸部外傷史、按摩和頸椎復位是動脈夾層的常見誘因；腦動脈夾層多見于頸內(nèi)動脈C1段、椎動脈V3段。腦血管造影可見動脈血管串珠樣狹窄或閉塞、血管平滑或不規(guī)則變細、內(nèi)膜懸垂，“雙腔征”是其最有力的確診依據(jù)[10-12]（圖1）。

1.1.4 復合閉塞 常見于近端狹窄性閉塞或夾層閉塞，局部形成的血栓脫落到遠端引起栓塞，如頸內(nèi)動脈、椎動脈起始部閉塞，繼發(fā)血栓脫落到顱內(nèi)；或多個心源性栓子同時栓塞多條血管。

1.2 術(shù)中病變性質(zhì)再判斷 對于部分患者造影后仍不能判定病變性質(zhì)或證據(jù)不充分者，首先使用取栓支架，根據(jù)取栓情況及造影特征，來判斷血管閉塞的性質(zhì)。具體可見以下幾種情況：①顱內(nèi)閉塞釋放取栓支架后，造影見閉塞血管血流充盈良好，但回收取栓支架未能取出血栓，即刻造影血管完全閉塞，動脈夾層可能性大；②取栓支架釋放后無復流或少量血流通過，未能取出血栓，造影見局部血流通過并能維持一定時間者，支持狹窄性閉塞；③取出質(zhì)地較硬的紫黑色團塊狀尤其是韌性較高的類橡皮樣或膠凍樣血栓者，支持栓塞性閉塞（圖2～圖3）。

圖3 心源性栓塞病例

2 大血管閉塞性血管內(nèi)治療手術(shù)方式

AIS大血管閉塞病變性質(zhì)是選擇手術(shù)方式和取栓材料的基礎(chǔ)，同時應(yīng)參考手術(shù)路徑，亦應(yīng)追求用最小的經(jīng)濟成本完成手術(shù)。目前常用的取栓方式有支架取栓、抽吸導管取栓、球囊/支架成形術(shù)及動脈溶栓，根據(jù)不同病情選擇其中一種或幾種方式聯(lián)合取栓。

2.1 支架取栓 取栓支架最早用于機械取栓，是已被證實具有顯著療效的取栓材料，也作為擁有最多循證醫(yī)學證據(jù)的取栓方式被多國指南優(yōu)先推薦[13-15]。支架取栓可用于大多數(shù)機械取栓手術(shù)。

對于栓塞性閉塞，多數(shù)病例優(yōu)先使用支架取栓，如Trevo取栓系統(tǒng)、Solitaire FR取栓系統(tǒng)、Revive取栓系統(tǒng)等均可使用，但應(yīng)注意病變血管內(nèi)徑，以選擇尺寸相當?shù)闹Ъ堋Ｒ话銇碚f，大腦中動脈M1段閉塞使用直徑4 mm取栓支架，頸內(nèi)動脈末端栓塞可使用6 mm取栓支架，大腦中動脈M2、M3和大腦前動脈栓塞應(yīng)考慮減輕血管內(nèi)膜損傷，可使用4 mm直徑支架不全釋放或使用直徑更小的取栓支架取栓，后循環(huán)閉塞視血管粗細選擇支架大小，也有研究顯示支架越長取栓效果越好[16]。閉塞性質(zhì)不明者可試用支架取栓，顱內(nèi)的動脈夾層性閉塞使用Solitaire取栓支架可能是較好的選擇，必要時解脫取栓支架覆蓋夾層（圖4）。

2.2 抽吸導管取栓 抽吸導管抽吸血栓其優(yōu)點是手術(shù)時間較短和血管內(nèi)膜損傷較小，亦被多個隨機對照研究證實具有較支架取栓非劣性結(jié)果[17-18]。和支架取栓類同，更適用于路徑好的大腦中動脈和基底動脈栓塞性閉塞，尤其基底動脈尖栓塞，也可用于大腦前動脈A2、A3段和大腦中動脈M2、M3段較細血管的閉塞（圖5）。

2.3 球囊/支架成形術(shù) 適用于顱內(nèi)外狹窄性病變，球囊擴張不能維持有效血流時進行支架置入[19-20]，或支架置入作為機械取栓術(shù)的補救措施[21]。頸內(nèi)動脈和椎動脈狹窄性閉塞常常在其遠端有大量血栓，造影可見高密度血栓影，應(yīng)使用保護傘或近端保護裝置阻斷血流，避免血栓逃逸；大腦中動脈、大腦前動脈、基底動脈和大腦后動脈狹窄性閉塞，據(jù)筆者團隊多年的臨床經(jīng)驗在這些血管遠端未見大量血栓形成，故無須使用保護措施，推測與穿支血管較多，有一定的吻合支血流有關(guān)，閉塞局部可見少量新鮮血栓，隨著微導絲和微導管通過閉塞段脫落到遠端或因抗栓藥物使用以及血流沖擊而溶解。

圖5 大腦前動脈A3和大腦中動脈M3段栓塞ACE導管取栓

支架成形術(shù)對于動脈夾層可能更適合，不僅可以封閉夾層開口，還能擠壓假腔，恢復真腔血流，避免動脈夾層復發(fā)。

無論是否橋接靜脈溶栓藥物，在擬實施球囊/支架成形術(shù)前都應(yīng)給予有效的抗血小板藥物，避免球囊/支架損傷血管壁誘發(fā)急性血栓形成?？诜寡“逅幬锲鹦?，在術(shù)中宜使用替羅非班靜脈給藥，維持12～24 h，然后在影像排除顱內(nèi)出血后橋接口服雙聯(lián)抗血小板治療。顱內(nèi)支架患者雙聯(lián)抗血小板治療維持6個月，顱外支架置入者維持1個月。雙聯(lián)抗血小板治療結(jié)束后，服用單一抗血小板藥物。

2.4 微導管超選擇動脈溶栓 經(jīng)動脈溶栓治療所起的作用有限，可作為機械取栓的補充治療手段，但必須是在嘗試機械取栓效果不佳時使用而不是作為主要治療手段[22]。對于發(fā)?。?.5 h、路徑較迂曲、內(nèi)徑＜2 mm的血管，也可考慮微導管超選動脈溶栓。

3 手術(shù)材料的選擇與組合

取栓過程中，常用的輔助材料包括：導引材料（如導引導管、球囊導引導管和長鞘）、中間導管（如Navien、Dac）等，其選擇取決于取栓方式。以下簡單介紹目前較常用的輔助材料及組合：

（1）8F/9F球囊導引導管+取栓支架，適合大多數(shù)栓塞性閉塞，尤其血栓負荷量較大時。研究證實BGC配合支架取栓或聯(lián)合中間導管/抽吸導管抽吸，可顯著減少血栓碎片逃逸，降低遠端栓塞事件，并可顯著縮短取栓時間，提高血管再通率[23]（圖6）。

（2）8F/9F球囊導引導管或6F/7F長鞘+中間導管+取栓支架，使用顱內(nèi)支撐導管輔助Solitaire FR支架取栓+抽吸技術(shù)（Solitaire FR With Intracranial support catheter for Mechanical thrombectomy，SWIM）等，適用于各種栓塞性閉塞取栓。

（3）8F/9F球囊導引導管或6F/7F長鞘+抽吸導管，在直接抽吸取栓技術(shù)（A Direct Aspiration First Pass Technique，ADAPT）中使用，適用于各種栓塞性病變的取栓。

（4）明確的單純顱內(nèi)動脈狹窄性閉塞，不合并明顯血栓者，可使用6F導引導管+球囊/支架。

（5）路徑較迂曲的特殊病例，可使用長鞘+抽吸導管+取栓支架，抽吸導管比中間導管有更好的通過性和更大的內(nèi)腔，更宜于取栓（圖7）。

（6）術(shù)中材料的匹配：術(shù)前應(yīng)熟練掌握所用材料內(nèi)外徑以及長度，避免材料不匹配延誤手術(shù)時間。頸內(nèi)動脈起始部狹窄或夾層，需內(nèi)徑較大的導引導管如8F導引導管或9F球囊導引導管，以便必要時釋放頸動脈支架。目前國內(nèi)已上市的8F球囊導引導管不能通過外徑6F的中間導管、5MAX ACE和多數(shù)頸動脈支架。

血管內(nèi)治療是大血管閉塞性AIS標準的治療方法，術(shù)者應(yīng)結(jié)合病史、發(fā)病形式、影像學檢查以及腦血管造影等綜合判斷病變性質(zhì)，并參考手術(shù)路徑，選擇適宜的手術(shù)方式和合適的材料，迅速安全地完成手術(shù)。盡管大血管閉塞性AIS血管內(nèi)治療已取得顯著療效，但仍存在閉塞血管完全開通率不高、再閉塞和出血等并發(fā)癥。未來研究的方向仍是致力于使用更有效的方法快速開通閉塞血管，及時恢復缺血區(qū)再灌注，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預后。相信隨著取栓材料和技術(shù)的不斷進步，這些都將會進一步得到改進。