聶創(chuàng)，吳祥波，康志明，梅斌

1 病例介紹

患者男性，45歲，因“右上肢無力1月余”入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢無力，伴頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、雙眼視物模糊、雙耳耳鳴及聽力下降，無言語不清、吞咽困難、構(gòu)音障礙，無發(fā)熱、頭痛，無肢體抽搐及意識喪失等其他癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行DSA檢查示：左側(cè)頸外動脈閉塞，左側(cè)頸總動脈中遠(yuǎn)端及右側(cè)頸總動脈末端粥樣硬化并管腔重度狹窄，診斷為急性腦梗死，給予抗血小板、降脂等治療。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來本院就診。

既往史：患者22歲時(shí)因鼻咽癌行放療兩次，有可疑高血壓病史，未服藥治療，無糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素及家族史，無吸煙史。

入院查體：血壓159/87 mm Hg，神志清楚，言語流利，精神可。頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動可，未見眼震；雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，右上肢肌力4級，左上肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙下肢腱反射正常，病理征陰性，深淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、維生素全套、免疫球蛋白抗O類風(fēng)濕全套、抗核抗體（ANA）+抗可溶性抗原抗體（ENA）+抗心磷脂抗體（ACA）、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、抗HIV抗體、抗梅毒螺旋體抗體等均正常。

喉鏡檢查（2018-11-21）：鼻咽黏膜呈放療后改變，右側(cè)咽隱窩見放療后瘢痕收縮。

全腦HR-MRI檢查（2018-11-23）：無新發(fā)梗死灶，右側(cè)顳葉、小腦半球及枕葉灌注較對側(cè)稍減低、延遲，右側(cè)頸總動脈末端重度狹窄，左側(cè)頸總動脈中遠(yuǎn)端中度狹窄。

雙側(cè)頸總動脈狹窄

左側(cè)頸外動脈閉塞

腦梗死后遺癥

鼻咽癌放療術(shù)后

診斷過程：患者主訴為右上肢無力，并伴隨頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、雙眼視物模糊、雙耳耳鳴及聽力下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頸部血管檢查提示多處血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦灌注降低。分析血管狹窄/閉塞的原因，患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥等心腦血管病危險(xiǎn)因素，并且實(shí)驗(yàn)室檢查排除了血液疾病、血管炎、結(jié)締組織病等，既往文獻(xiàn)曾報(bào)道放射治療與血管病變的相關(guān)性，考慮到該例患者曾患鼻咽癌并進(jìn)行兩次放射治療，其頸部血管狹窄和閉塞考慮與放射性血管損傷有關(guān)。

治療經(jīng)過：針對患者頸部血管病變，擬對該患者進(jìn)行血管介入治療術(shù)。由于患者雙側(cè)頸動脈血管情況不佳，擬先行右側(cè)頸總動脈支架置入術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再行左側(cè)頸總動脈支架置入術(shù)。簽署知情同意書后，于2018年11月28日在局麻下行右側(cè)頸動脈支架置入術(shù)。術(shù)中DSA顯示右側(cè)頸總動脈末端重度狹窄（圖1A），球囊擴(kuò)張后沿保護(hù)傘導(dǎo)絲將一枚8 mm×40 mm Acculink自膨支架（Abbott Vascular）安放于狹窄處（圖1B）。術(shù)中腦保護(hù)傘捕獲黃色脫落物少許，考慮為脫落的內(nèi)膜組織，病理檢查提示為變性壞死組織，其內(nèi)見膽固醇結(jié)晶沉積（圖2）。術(shù)后予以阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療。

于3個(gè)月后2019年2月28日行左側(cè)頸動脈支架置入術(shù)。術(shù)中DSA顯示右側(cè)頸總動脈中段支架未覆蓋處中度狹窄，支架末端結(jié)合部可見龕影（圖1C），支架覆蓋處未見再狹窄；左側(cè)頸總動脈中上段重度狹窄（圖1E），左側(cè)頸外動脈閉塞。球囊擴(kuò)張后雙側(cè)側(cè)頸總動脈狹窄處分別置入一枚8 mm×40 mm Acculink自膨支架（圖1D、F）。術(shù)后繼續(xù)予以阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等治療。

拋開對理論的評價(jià)、對未來的預(yù)測，直接透視時(shí)下知名的“新零售”項(xiàng)目，其實(shí)，衡量零售模式先進(jìn)與否的標(biāo)準(zhǔn)很簡單，無非就是成本、效率和體驗(yàn)。

圖1 雙側(cè)頸總動脈支架置入術(shù)前、術(shù)后DSA圖像

圖2 放療后頸動脈內(nèi)膜病理圖像（HE染色×20）

隨訪：術(shù)后6個(gè)月、1年CT血管造影顯示雙側(cè)支架貼壁良好，未見再狹窄和血栓形成，隨訪至2020年2月未再發(fā)作腦血管事件。

最終診斷：

放療后頸動脈狹窄閉塞

雙側(cè)頸動脈支架置入術(shù)后

2 討論

本文展示了一例放療后致頸動脈狹窄的中年男性患者，針對患者的卒中相關(guān)癥狀，排查了腦血管病危險(xiǎn)因素、家族史，以及血液學(xué)檢查排除動脈炎，在排除常見病因后，結(jié)合患者的鼻咽癌放療史及血管檢查提示放療照射區(qū)域廣泛性血管狹窄或閉塞，考慮放射性血管損傷致缺血性卒中。由于患者雙側(cè)頸總動脈狹窄程度較重，分兩次行頸動脈支架置入術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了雙重抗血小板治療，并定期血管檢查及隨訪，患者支架置入處未再出現(xiàn)狹窄閉塞，且血供較前大為改善，未發(fā)作腦血管事件。通過對本例患者的分析，提示臨床工作者對于卒中的病因溯源時(shí)，除了常見的TOAST分型外，應(yīng)當(dāng)注意到放療所致的血管狹窄，以免誤診。

頸動脈作為供應(yīng)腦部2/3血流的重要血管，一旦嚴(yán)重狹窄甚至閉塞會導(dǎo)致出現(xiàn)輕癱、一過性黑蒙、言語異常、感覺障礙等癥狀[1-2]。相較于高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，放療所致頸動脈狹窄往往易忽略。目前放射性血管損傷的病理機(jī)制尚未完全闡明，大多數(shù)研究認(rèn)為放療引起動脈損傷是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果：內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)、慢性炎癥反應(yīng)和外膜滋養(yǎng)血管狹窄和閉塞等[3-4]。放射線導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮一氧化氮合酶表達(dá)障礙，內(nèi)膜滲透性增加，血小板黏附激活、纖維蛋白沉積引起頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）增加，導(dǎo)致管腔狹窄[5]。放射線損傷也可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，電離輻射后產(chǎn)生大量氧自由基導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成DNA損傷、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)氧化等[6-7]，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。

放療損傷形成的斑塊與自發(fā)形成的動脈粥樣硬化斑塊非常相似，但具備限于放療部位、階段更長、侵襲性更長等特點(diǎn)[8]。楊復(fù)唐等[9]通過頸動脈內(nèi)膜剝脫標(biāo)本病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，放療結(jié)束初期（放療后時(shí)間＜10年）的患者標(biāo)本質(zhì)地堅(jiān)韌，如橡膠樣，其切片染色顯示斑塊內(nèi)纖維帽較厚，未見明顯壞死核心，屬于穩(wěn)定性斑塊。放療結(jié)束后期（放療后時(shí)間＞20年）患者標(biāo)本質(zhì)地較疏松，如豆腐樣，其切片染色顯示斑塊內(nèi)纖維帽較薄，有較大的壞死核心，隨時(shí)有破裂危險(xiǎn)，屬于不穩(wěn)定斑塊。本例患者放療結(jié)束22年，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜脫落物為變性壞死組織。該患者支架未覆蓋區(qū)域出現(xiàn)狹窄，可能與放療所致動脈損傷廣泛、進(jìn)展有關(guān)。因此，支架置入術(shù)后患者建議定期進(jìn)行血管檢查。

放療后頸動脈狹窄的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要對原有的血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以及抗血小板治療[10]，然而藥物治療對放射性血管狹窄的影響仍缺乏前瞻性的臨床研究[2]。Bates等[11]認(rèn)為對于狹窄＜50%有癥狀患者或狹窄＜60%無癥狀者，或手術(shù)禁忌者均可考慮單純的藥物治療。對于狹窄嚴(yán)重者建議手術(shù)治療，手術(shù)方式包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）、頸動脈血管成形術(shù)和頸動脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）。但CEA用于治療放射性頸動脈狹窄較為困難，因?yàn)榉暖熀蟮难鼙诶w維化、表面瘢痕組織形成、病變范圍廣泛，這些特點(diǎn)加大了CEA手術(shù)難度，而且還可能有創(chuàng)口感染、吻合口開裂等創(chuàng)傷并發(fā)癥[12]，并且CEA可增加顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。頸動脈血運(yùn)重建內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)的對比研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）試驗(yàn)已證實(shí)CAS對治療放療后頸動脈狹窄有效，且與CEA相比，兩種術(shù)式圍手術(shù)期并發(fā)癥、4年內(nèi)同側(cè)缺血性卒中發(fā)生率均無明顯差異[14]。Fokkema等[15]的Meta分析納入了533例接受CEA或CAS治療的放療后頸動脈狹窄患者，通過亞組分析認(rèn)為CAS及CEA兩種治療方法均是血管重建的可行手段，發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)均較低，其中CEA有較高的顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而CAS則發(fā)生遠(yuǎn)期腦血管事件及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高。陳宇等[16]回顧性分析572例頸動脈狹窄患者發(fā)現(xiàn)行CAS術(shù)后更易引起持續(xù)性低血壓。本例患者雙側(cè)頸動脈狹窄程度較高，先后兩次置入頸動脈支架治療，術(shù)后復(fù)查情況良好，血壓穩(wěn)定，但是否會出現(xiàn)遠(yuǎn)期腦血管事件或支架再狹窄仍需進(jìn)一步隨訪。

近年來，隨著介入材料和介入技術(shù)的發(fā)展，血管介入術(shù)在治療各種血管疾病中得到了廣泛應(yīng)用。CAS可安全有效地治療放療后頸動脈狹窄患者，但術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，評估血管及支架狀態(tài)，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

點(diǎn)評專家：高連波 教授，主任醫(yī)師

E-mail：gaolbdoc@163.com

工作單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

主要研究方向：腦血管病基礎(chǔ)和臨床研究

出診時(shí)間：周三、周五

專家點(diǎn)評：

卒中疾病是多種病因、不同機(jī)制導(dǎo)致的一組臨床神經(jīng)功能障礙綜合征。而放射損傷導(dǎo)致的頸動脈狹窄也是導(dǎo)致卒中的原因之一，可以形成低灌注性及血栓閉塞性卒中事件。此病例應(yīng)用血管內(nèi)支架成形技術(shù)治療了血管局部狹窄，降低了放射性頸動脈狹窄病變導(dǎo)致的血管事件風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)技術(shù)方案及操作恰當(dāng)，準(zhǔn)確合理。與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比，頸動脈支架置入術(shù)有操作簡單、局部損傷小及無需全身麻醉等優(yōu)勢，但術(shù)后仍需要規(guī)范的危險(xiǎn)因素控制和抗血小板等治療，以降低術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。