劉佳，吳建維

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見的腦血管疾病，消化道出血是其常見且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。研究表明消化道出血顯著增加AIS患者1年死亡和預(yù)后不良風(fēng)險[1]，給社會和患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但既往關(guān)于卒中后消化道出血的研究多數(shù)來自于歐美人群，國內(nèi)相關(guān)研究較少，且多為小樣本回顧性分析。本研究利用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急性卒中院內(nèi)并發(fā)癥（inhospital medical complication after acute stroke，iMCAS）前瞻性登記數(shù)據(jù)庫[2]，分析AIS患者住院期間消化道出血的發(fā)生率、發(fā)生時間和相關(guān)危險因素，為臨床診療提供依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 本研究人群來自于2014-2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的iMCAS研究[2]，iMCAS是一項急性卒中前瞻性登記隊列研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為AIS的住院患者，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實；③發(fā)病到住院時間≤7 d；④患者或家屬簽署知情同意書。iMCAS研究通過北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 院內(nèi)消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：住院期間發(fā)生鮮血或咖啡樣嘔吐、黑便、便血等癥狀，所有消化道出血病例，使用內(nèi)窺鏡檢查出血的原因和來源[4-5]。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生消化道出血，分為兩組。

1.3 數(shù)據(jù)收集 本研究從iMCAS研究數(shù)據(jù)庫收集入組患者的臨床資料，包括：①人口學(xué)信息：年齡和性別。②卒中危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病、卒中史、吸煙及飲酒史。吸煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個月以上者，每天吸煙至少1支。飲酒分為不飲酒、適量飲酒、中-重度飲酒，其中適量飲酒指＜2個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日；中-重度飲酒指≥2個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日。1個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 mL（2.5兩）葡萄酒、360 mL（1聽）啤酒或45 mL（1兩左右）白酒。③既往合并疾?。盒牧λソ摺⑿呐K瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、周圍動脈病、肝硬化、消化道潰瘍、腎功能衰竭、關(guān)節(jié)炎和腫瘤。④藥物治療史：既往抗血小板藥物和抗凝藥物治療史。⑤入院NIHSS評分、入院收縮壓、入院舒張壓和BMI。⑥入院實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血糖和血肌酐。⑦患者發(fā)病至入院天數(shù)和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.4和SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布用表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；分類變量用例數(shù)和百分比表示。單因素分析中，連續(xù)變量組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。按照性別、年齡和入院時NIHSS評分分層計算消化道出血的發(fā)生率，采用χ2檢驗比較不同性別的消化道出血發(fā)生率，采用Cochran-Armitage趨勢性檢驗，分析消化道出血發(fā)生率是否隨著年齡、入院時NIHSS評分的增加而增加。多因素分析中，納入單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量，采用多因素Logistic回歸模型分析AIS患者發(fā)生消化道出血的危險因素，采用后退法進(jìn)行變量篩選，效應(yīng)值采用OR和95%CI表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 共納入1129例AIS患者，年齡范圍18～89歲，平均年齡為58.7±12.5歲，男性899例（79.6%），女性230例（20.4%），其中發(fā)生消化道出血47例（4.2%）。消化道出血患者平均年齡為60.6±11.36歲，女性10例（21.3%）；無消化道出血患者平均年齡為58.57±12.49歲，女性220例（20.3%）。消化道出血組心房顫動及合并肝硬化的患者比例、入院NIHSS評分、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、LDL-C及血糖水平、住院時間等均高于無消化道出血組，發(fā)病至入院時間少于無消化道出血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；其余變量在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 消化道出血發(fā)生時間和發(fā)生率 AIS患者發(fā)生卒中至消化道出血確診時間為5（3～13）d，入院至消化道出血確診時間平均為4（1～7）d等。

表1 急性缺血性卒中患者是否繼發(fā)消化道出血的兩組臨床資料比較

AIS繼發(fā)消化道出血發(fā)生率男性為4.12%，女性為4.35%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.88）；40～49歲年齡段發(fā)生率為5.48%，50～59歲年齡段發(fā)生率為4.05%，60～69歲年齡段發(fā)生率為3.72%，70歲以上患者發(fā)生率為5.63%，各年齡組間消化道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.22）；入院NIHSS評分0～2分患者消化道出血發(fā)生率為0.77%，NIHSS評分3～4分發(fā)生率為1.19%，NIHSS評分5～8分發(fā)生率為4.05%，NIHSS評分＞8分發(fā)生率為11.99%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

2.3 急性缺血性卒中繼發(fā)消化道出血的危險因素分析 多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，合并肝硬化、入院NIHSS評分及白細(xì)胞計數(shù)高、住院時間長是AIS患者消化道出血發(fā)生的獨立危險因素（表3）。

表2 急性缺血性卒中繼發(fā)消化道出血的發(fā)生率（按性別、年齡和NIHSS評分分層）

表3 急性缺血性卒中繼發(fā)消化道出血危險因素分析

3 討論

缺血性卒中患者常繼發(fā)消化道出血，有研究結(jié)果表明首次缺血性卒中患者急性期發(fā)生消化道出血可增加二次卒中、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險，并顯著增加患者死亡率[6-7]。因此，缺血性卒中后消化道出血與臨床預(yù)后不良有較強的相關(guān)性，是預(yù)后不良的一個預(yù)測因素。王擁軍等[8]在超過14 000例卒中患者登記研究中還發(fā)現(xiàn)缺血性卒中并發(fā)消化道出血會顯著增加肺部感染的發(fā)生率。

美國一項針對AIS患者的大樣本量研究顯示，消化道出血發(fā)生率為1.24%[9]；加拿大的一項包含6853例AIS患者的回顧性研究顯示，1.5%的患者在住院期間發(fā)生消化道出血[7]；中國臺灣地區(qū)的一項研究顯示，AIS患者中消化道出血發(fā)生率接近8%[10]。本研究中，AIS患者消化道出血發(fā)生率為4.2%。上述針對不同種族人群的數(shù)據(jù)提示，亞洲AIS患者中消化道出血的發(fā)生率高于歐美人群，推測可能與亞洲人幽門螺旋桿菌感染率較高和人種間遺傳因素差異有關(guān)。

AIS后繼發(fā)消化道出血的發(fā)病機制尚未完全闡明，AIS后消化道出血的可能影響因素在不同的研究中也有不同的結(jié)論。本研究的單因素分析顯示，消化道出血組心房顫動及合并肝硬化的患者比例、入院NIHSS評分、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、LDL-C及血糖水平、住院時間等均高于無消化道出血組，發(fā)病至入院時間短于無消化道出血組；多因素分析顯示只有合并肝硬化、入院NIHSS評分高及白細(xì)胞計數(shù)高、住院時間長是AIS患者消化道出血發(fā)生的獨立危險因素。

NIHSS評分是應(yīng)用最廣泛的評估AIS發(fā)病嚴(yán)重程度的量表之一，有研究顯示，NIHSS評分越高，AIS患者消化道出血發(fā)生率也越高，44%的重癥患者會繼發(fā)消化系統(tǒng)潰瘍[11]，還有研究顯示NIHSS評分較高的AIS患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險增高[7]。本研究顯示入院時NIHSS評分增高是消化道出血的獨立危險因素，與上述研究結(jié)果相似。因此，在臨床工作中，針對入院時NIHSS評分較高的AIS患者，應(yīng)警惕消化道出血的發(fā)生，宜早期采取預(yù)防措施。

本研究還顯示白細(xì)胞計數(shù)增高及合并肝硬化與消化道出血獨立相關(guān)，而既往有研究顯示白細(xì)胞增多常見于上消化道出血的患者，并與出血的嚴(yán)重程度有關(guān)[13]。肝硬化可能導(dǎo)致門脈高壓、食管胃底靜脈曲張，并可能導(dǎo)致與肝功能相關(guān)的凝血異常，上述機制可能參與了合并肝硬化AIS患者消化道出血的病理生理過程，并導(dǎo)致此類患者消化道出血風(fēng)險增加。

中國臺灣地區(qū)的研究顯示，消化道出血的發(fā)生時間平均為卒中后8.83 d[5]，本研究中AIS發(fā)生至消化道出血確診時間平均為5（3～13）d，入院后至消化道出血確診時間平均為4（1～7）d，與上述研究結(jié)果基本一致，均提示AIS發(fā)病1周左右為發(fā)生消化道出血的高峰，提示臨床工作中在這段時間內(nèi)要加強消化道出血的專項護理，嚴(yán)密觀察病情變化。

本研究存在一定局限性。首先，本研究來自單中心，樣本可能具有偏倚性。其次，本研究由于事件數(shù)（發(fā)生消化道出血）相對較少，可能未能發(fā)現(xiàn)實際有預(yù)測價值的因素。今后需要更大樣本量的前瞻性研究來驗證。