張心邈，王春娟，楊昕，谷鴻秋，周奇，王伊龍，趙性泉，李子孝，，王擁軍，

卒中是全球第二大死亡原因，具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，給我國(guó)帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-3]。目前，除了及時(shí)、規(guī)范的診治外，監(jiān)測(cè)改進(jìn)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也成為改善卒中患者預(yù)后的重要方式之一[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)卒中單元可以改善患者預(yù)后，提高生活自理水平，并降低整體卒中治療成本[5]。但目前卒中單元對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance index，KPI）的影響尚不明確。因此，本研究旨在調(diào)查全國(guó)缺血性卒中患者卒中單元的現(xiàn)況，并探索卒中單元對(duì)改善卒中醫(yī)療質(zhì)量KPI及在院結(jié)局的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來(lái)自2018年1-12月的全國(guó)多中心缺血性卒中住院患者登記研究[6]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②缺血性卒中，診斷采用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；③門(mén)診或急診室直接收入院治療的患者；④卒中發(fā)病7 d內(nèi)。排除無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死及拒絕參與登記調(diào)查者。按照是否進(jìn)入卒中單元，本研究將入組患者分為卒中單元組與非卒中單元組。

1.2 資料收集 收集患者年齡、性別等人口學(xué)信息；既往史（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心房顫動(dòng)、冠心病/心肌梗死、卒中/TIA、頸動(dòng)脈狹窄、周?chē)懿?、吸煙史）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分等臨床資料；患者出院時(shí)診斷、出院帶藥信息、在院期間終點(diǎn)事件等。

本研究吸煙定義為發(fā)病前1年內(nèi)平均每天吸煙至少1支。院內(nèi)結(jié)局包括卒中復(fù)發(fā)、聯(lián)合血管事件及全因死亡。其中卒中復(fù)發(fā)定義為在本次卒中之后，任何新出現(xiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)事件，癥狀持續(xù)超過(guò)24 h，包括缺血性卒中和出血性卒中。聯(lián)合血管事件定義為全因死亡、缺血性卒中、出血性卒中及心肌梗死。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo) 本研究共納入國(guó)家及指南推薦的11項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量KPI[6，8-9]，其中急性期指標(biāo)有時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療，早期抗栓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成，吞咽功能篩查及康復(fù)評(píng)估等5項(xiàng)；出院指標(biāo)包括抗栓治療，心房顫動(dòng)患者抗凝治療，高血壓患者的降壓治療，LDL-C≥100 mg/dL患者的他汀類(lèi)藥物治療，糖尿病患者的降糖治療及戒煙宣教等6項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.3（SAS Institute Inc，Cary，NC）統(tǒng)計(jì)分析軟件。連續(xù)變量正態(tài)分布時(shí)以表示，偏態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類(lèi)變量用率表示，組間比較使用Pearson卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistics回歸模型對(duì)卒中單元與醫(yī)療質(zhì)量KPI的相關(guān)性進(jìn)行分析；采用Cox回歸模型對(duì)卒中單元與在院結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行分析。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共納入了全國(guó)1374家醫(yī)院的269 428例急性缺血性卒中住院患者。在這些患者中，63 548例（23.6%）患者納入卒中單元組，205 880例（76.4%）患者納入非卒中單元組。

卒中單元組患者平均年齡66.4±12.1歲，男性比例為62.7%；非卒中單元組患者平均年齡66.2±12.0歲，男性比例為62.6%。卒中單元組患者既往卒中/TIA病史的比例較低（30.7%vs34.3%，P＜0.001），吸煙史比例較低（36.0%vs37.1%，P＜0.001），其他基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 卒中單元與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的相關(guān)性 急性期指標(biāo)：與非卒中單元組患者相比，卒中單元組患者rt-PA靜脈溶栓、早期抗栓治療、深靜脈血栓預(yù)防、吞咽功能篩查、康復(fù)評(píng)估比例均較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（圖1）。

出院指標(biāo)：與非卒中單元組患者相比，卒中單元組患者出院抗栓治療、合并房顫患者抗凝治療、出院時(shí)他汀治療、出院時(shí)降壓治療、出院時(shí)降糖治療、戒煙宣教比例均較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（圖1）。

多因素校正后，卒中單元與較高比例的rt-PA靜脈溶栓（OR1.48，95%CI1.43～1.53）、早期抗栓治療（OR1.13，95%CI1.10～1.17）、深靜脈血栓預(yù)防（OR1.19，95%CI1.16～1.22）、吞咽功能篩查（OR1.36，95%CI1.32～1.39）、康復(fù)評(píng)估（OR1.31，95%CI1.28～1.34）、出院抗栓治療（OR1.12，95%CI1.08～1.15）、合并心房顫動(dòng)患者抗凝治療（OR1.13，95%CI1.08～1.19）、戒煙宣教（OR1.22，95%CI1.20～1.25）獨(dú)立相關(guān)（均P＜0.001）。

2.3 卒中單元與缺血性卒中患者在院預(yù)后的相關(guān)性 與非卒中單元組相比，卒中單元組卒中在院復(fù)發(fā)率和聯(lián)合血管事件發(fā)生率更低；兩組院內(nèi)全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素校正后，卒中單元與較低的在院卒中復(fù)發(fā)率和較低的聯(lián)合血管事件發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)（均P＜0.001）（表2）。

3 討論

本研究利用全國(guó)多中心、基于醫(yī)院的缺血性卒中患者在院登記數(shù)據(jù)，調(diào)查了全國(guó)缺血性卒中患者卒中單元的現(xiàn)況，探索了卒中單元與卒中醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效指標(biāo)及院內(nèi)預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，在本研究納入的1374家醫(yī)院的缺血性卒中住院患者中，僅23.6%的患者進(jìn)入卒中單元進(jìn)行診治。卒中醫(yī)療質(zhì)量KPI方面，卒中單元與較高比例的rt-PA靜脈溶栓、早期抗栓治療、深靜脈血栓預(yù)防、吞咽功能篩查、康復(fù)評(píng)估、出院抗栓治療、合并房顫患者抗凝治療、戒煙宣教獨(dú)立相關(guān)。在院預(yù)后方面，進(jìn)入卒中單元的患者在院期間卒中復(fù)發(fā)率及聯(lián)合血管事件發(fā)生率均較低。

表1 卒中單元與非卒中單元患者基線資料比較

圖1 卒中單元與非卒中單元患者醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)比較

表2 卒中單元與缺血性卒中患者在院預(yù)后的相關(guān)性

近年來(lái)，我國(guó)開(kāi)展的“腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究”已證實(shí)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，可顯著改善缺血性卒中患者的預(yù)后[9-10]。卒中單元是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。卒中單元能夠改善急性期卒中患者住院期間的組織和管理，是降低卒中患者致殘率和致死率的最有效途徑之一[5，11-13]。目前，我國(guó)關(guān)于卒中單元的研究多為單中心分析，缺乏對(duì)于全國(guó)缺血性卒中患者卒中單元的現(xiàn)況調(diào)查，卒中單元對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量KPI的作用也尚不明確。

本研究分析了11項(xiàng)基于指南推薦的缺血性卒中患者急性期和二級(jí)預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量KPI，發(fā)現(xiàn)8項(xiàng)指標(biāo)的改善均與卒中單元獨(dú)立相關(guān)。其中改善最明顯的KPI為rt-PA靜脈溶栓（31.8%vs21.8%）。卒中單元能夠提供系統(tǒng)性組織化的醫(yī)療管理體系、各專(zhuān)業(yè)人員的有機(jī)配合、提供更好的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程及監(jiān)測(cè)護(hù)理，從而縮短院內(nèi)延遲時(shí)間，增加了時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓率[14-15]。同時(shí)，與“金橋工程”（2012-2013年）比較[9]，本研究中卒中單元組患者醫(yī)療質(zhì)量KPI均得到了顯著提高，如：rt-PA靜脈溶栓（31.8%vs18.3%）及合并心房顫動(dòng)患者抗凝治療（47.7%vs21.0%）等。這提示我們，近年來(lái)在國(guó)家層面的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)項(xiàng)目的推動(dòng)下，我國(guó)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在持續(xù)性不斷改善。但需要注意的是，該數(shù)據(jù)仍與美國(guó)“跟著指南走-卒中”項(xiàng)目[8]存在不小的差距。

本研究發(fā)現(xiàn)，卒中單元與較低的在院卒中復(fù)發(fā)率及較低的聯(lián)合血管事件發(fā)生率相關(guān)，這與既往研究是一致的[16-20]。腦梗死急性期最易出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)或合并癥，而卒中單元應(yīng)用規(guī)范的指南和規(guī)程進(jìn)行診療，同時(shí)能夠提供更好的監(jiān)護(hù)措施，因此可以減少患者在院期間的終點(diǎn)事件。既往研究提示[14，21-22]，卒中單元對(duì)卒中患者預(yù)后的改善作用可以持續(xù)多年。

雖然卒中單元已成為世界范圍內(nèi)公認(rèn)的改善卒中患者預(yù)后的方法，但目前僅有為數(shù)不多的研究調(diào)查了卒中單元在中國(guó)的現(xiàn)況[10，23]。既往研究發(fā)現(xiàn)在中國(guó)僅有不到三分之一的卒中患者進(jìn)入卒中單元進(jìn)行治療，而能達(dá)到關(guān)鍵指標(biāo)和人員配置要求的卒中單元，數(shù)量更少[24]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，僅23.6%的缺血性卒中患者進(jìn)入卒中單元進(jìn)行診治。這提示，目前我國(guó)對(duì)卒中單元尚未充分利用，這可能是由于組織的困難和認(rèn)識(shí)不充分所致的[24]。因此，我們?cè)谧渲械呐R床診療中，除了開(kāi)發(fā)新技術(shù)、新療法，也不應(yīng)忽視落實(shí)臨床實(shí)踐和踐行臨床指南的重要性。

盡管本研究有一定的局限性，但是本研究來(lái)自全國(guó)大樣本、多中心的卒中登記數(shù)據(jù)，研究的樣本量超過(guò)26萬(wàn)例，具有較好的代表性。本研究的結(jié)果對(duì)于卒中單元的建設(shè)與完善及卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)方向提供了參考依據(jù)。