【摘要】醫(yī)療保障制度的建設(shè)是建設(shè)有中國特色的社會(huì)主義道路的重要組成部分，通過回顧中國醫(yī)療保障制度的演變進(jìn)程，比較中國與美國醫(yī)療保障制度在公平性與效率性上的異同，更好的分析中國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，為今后醫(yī)療保障的改革及發(fā)展方向提供有效建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障? 公平性? 效率性

一、中國醫(yī)療保障制度公平性與效率性的演變

建國初期，中國最早的醫(yī)療保障制度實(shí)行的是針對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的公費(fèi)醫(yī)療制度和針對(duì)企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，是依托工作單位而存在的免費(fèi)的醫(yī)療保障。同時(shí)期的農(nóng)村居民為農(nóng)村合作醫(yī)療。那一時(shí)期，醫(yī)療保障的覆蓋面小，受益人群少，醫(yī)療保障作為一項(xiàng)國家的基本保障的公平性很難體現(xiàn)。1998年建立以城鎮(zhèn)職工為保障對(duì)象的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn);2003年建立以農(nóng)村人口為保障對(duì)象的新型農(nóng)村合作醫(yī)療;2009年建立以城鎮(zhèn)非就業(yè)人口為保障對(duì)象的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;這三種制度實(shí)現(xiàn)了對(duì)中國各類人群的醫(yī)療保障的制度全覆蓋，極大地體現(xiàn)的全民享有醫(yī)療保障制度的公平性。截止至2018年2月，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”，這是中國在醫(yī)療保障制度的公平性上取得的巨大成就。

中國醫(yī)療保障制度中醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式經(jīng)歷了從個(gè)人缺位到責(zé)任分擔(dān)的演變，醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式和醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式背后反映的是醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體和主體之間的責(zé)任劃分機(jī)制，這很大程度上影響著醫(yī)療保障的效率性。改革開放之前的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療中，醫(yī)療費(fèi)用主要由企業(yè)和財(cái)政單方面的負(fù)擔(dān)，而個(gè)人是無需負(fù)擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用的，也不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障資源過渡利用，醫(yī)療保障的利用的效率性極差。1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，確立了以個(gè)人總收入為基準(zhǔn)，單位負(fù)擔(dān)6%加個(gè)人負(fù)擔(dān)2%的職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的資金則分成社會(huì)統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式。個(gè)人賬戶的確立，是個(gè)人責(zé)任引入醫(yī)療保障的體現(xiàn)，也是加強(qiáng)醫(yī)療保障效率性的重要手段。

二、美國醫(yī)療保障制度公平性與效率性的演變

1935年，美國羅斯福總統(tǒng)在位時(shí)期生效的《社會(huì)保障法》是美國社會(huì)保障制度的開端，也成為美國在探索醫(yī)療保障制度公平性道路上的指針。期間非盈利性醫(yī)保藍(lán)十字藍(lán)盾計(jì)劃的保單有所上升，但這段時(shí)期美國仍以商業(yè)保險(xiǎn)為主，所以存在公平性嚴(yán)總不足問題。1966年醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃正式生效，到1970年美國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比例占到總體的40%以上，使得醫(yī)療保障的公平性有所提高。2010年三月時(shí)任美國總統(tǒng)的奧巴馬簽署了《患者保護(hù)與評(píng)價(jià)醫(yī)療法案》和《醫(yī)療保健與教育協(xié)調(diào)法案》，旨在通過監(jiān)管、稅收、授權(quán)和補(bǔ)助的規(guī)定幫助4400余萬未保險(xiǎn)人口提高他們的醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性和可負(fù)擔(dān)性。截止至2016年第一季度，美國未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2730萬人，占其人口比重的8.6%，這一時(shí)期美國成功的擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋面，使其醫(yī)療保障的公平性得以有效體現(xiàn)。

美國早期的醫(yī)療保障是由雇主為雇員提供的商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)的。由于商業(yè)保險(xiǎn)公司允許被保險(xiǎn)人自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，對(duì)醫(yī)生的診療方案不加干涉，醫(yī)療成本逐年上升，商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)也隨之提高，這段時(shí)期，醫(yī)療保障的利用有效率無疑是很低的。1969年，尼克松政府成立起，開始縮減醫(yī)療開支規(guī)模，能夠有效進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低的管理式醫(yī)療組織受到了更多雇主的青睞，定點(diǎn)醫(yī)療與家庭簽約醫(yī)生模式相繼出現(xiàn)，同時(shí)注重提供健康管理服務(wù)，這很大程度上提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的效率。管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式是健康維護(hù)組織，其參保人的住院率比傳統(tǒng)醫(yī)保要低30%，這極大程度上節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療雖然控制了費(fèi)用，卻對(duì)提供服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了一定的負(fù)面作用。2010年奧巴馬政府簽署的《患者保護(hù)與評(píng)價(jià)醫(yī)療法案》中，醫(yī)療服務(wù)的提供者從新成為了醫(yī)療費(fèi)用的主導(dǎo)者，但為了控制醫(yī)療成本該法案創(chuàng)立了結(jié)余分享計(jì)劃，通過對(duì)責(zé)任醫(yī)療組織設(shè)立結(jié)余共享或超支懲罰的方法控制醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。這種方法更溫和有效的達(dá)到了提高醫(yī)療保障效率性的目的。

三、中美現(xiàn)行醫(yī)療保障制度公平性與效率性對(duì)比

（一）中美現(xiàn)行醫(yī)療保障制度公平性對(duì)比

從醫(yī)療保障的公平性，尤其是基本醫(yī)療保障的覆蓋率和可及性比較，中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了95%人群覆蓋的指標(biāo)，達(dá)到了“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)要求。美國在2016年時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到90%以上，但特朗普政府上臺(tái)以后，主張廢除《患者保護(hù)與評(píng)價(jià)醫(yī)療法案》，縮減醫(yī)療開支，政策傾向于更多的富人，對(duì)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性造成了不利影響。相比較而言，中國的醫(yī)療保障覆蓋面更廣，公平性更強(qiáng)。

（二）中美現(xiàn)行醫(yī)療保障制度效率性對(duì)比

美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了80余年的探索，在如何更好的利用有限的醫(yī)療保障資源，利用經(jīng)濟(jì)和政策的手段加強(qiáng)醫(yī)療保障的效率性上有長足的發(fā)展，而中國在醫(yī)療保障的效率性的探索上，尚處于初級(jí)階段，中國的醫(yī)療保障的效率性更多受制于地區(qū)間發(fā)展的不平衡帶來的影響。由于中國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體制的資金的來源性比較單一而醫(yī)療保障的覆蓋面廣、負(fù)擔(dān)大，中國的醫(yī)療保障對(duì)效率性的提升的要求更加迫切。

四、結(jié)論

以上研究表明，中國的醫(yī)療保障更注重公平性尤其是可及性;在效率性上，尚處于初級(jí)的探索階段，需要經(jīng)過更多的試點(diǎn)與改革來不斷加以完善。中國的醫(yī)療保障制度相比于美國有更強(qiáng)的公平性，但效率性有所不及。

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作者簡介：蔡冰超（1988-），女，遼寧撫順人，上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院2019級(jí)MPA研究生，研究方向：公共管理。