肖晨 李士雷 孫陽陽

摘 要：為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護(hù)消費者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義。重疾險定義的出臺不僅有利于保險消費者深入了解重大疾病類型，更有利于我國積累重疾保險的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，對發(fā)展我國重疾類保險事業(yè)具有積極的意義。

關(guān)鍵詞：重疾險重疾險定義重疾險保障功能

2007年4月3日，為指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。至此，我國成為繼英國﹑新加坡﹑馬來西亞后，第四個制訂并統(tǒng)一保險行業(yè)內(nèi)重疾定義的國家。

一、重疾險的起源

重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。此后重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到迅速發(fā)展。

重大疾病險不僅能夠幫助被保險人支付高昂的重疾治療費用，同時也對社會醫(yī)療保險保障也可起到很好的補(bǔ)充作用，因而逐步得到廣泛認(rèn)可和肯定，市場潛力巨大。

二、我國重疾險定義的出臺

1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今。

但大多國內(nèi)保險公司對重疾險產(chǎn)品的設(shè)計沒有一個標(biāo)準(zhǔn)體系，而對于賠付標(biāo)準(zhǔn)和原則大部分移植的是國外數(shù)據(jù)，造成重疾險產(chǎn)品定義混亂， 訂立賠付標(biāo)準(zhǔn)不符合我國臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并由此引發(fā)一系列爭議。2006年2月，深圳6名重疾險投保人以“沒有履行如實告知義務(wù)”為由告狀某知名保險公司，要求撤銷合同，全額退保，引起消費者對保險行業(yè)的信用危機(jī)。此后發(fā)生多起投保人狀告該保險公司，集體要求退保，由此，制定統(tǒng)一的重疾險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已勢在必行。

為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展相銜接，減少國內(nèi)各家保險公司“各自為政”引發(fā)問題，也為了便于消費者比較和選擇重疾險種，2006年4月，中國保險行業(yè)協(xié)會決定成立了重大疾病定義辦公室，于2007年4月3日，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會正式對外公布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》要求，各家保險公司使用行業(yè)統(tǒng)一的重大疾病定義，按規(guī)定開發(fā)和管理重疾險產(chǎn)品，并要求8月1日后市場銷售的所有重疾險產(chǎn)品必須遵照新定義使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。一方面，有利于消費者深入了解重大疾病保險產(chǎn)品，保護(hù)消費者權(quán)益;另一方面，有利于我國自行積累重大疾病保險的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，著手解決長期困擾我國健康保險發(fā)展的數(shù)據(jù)難題，促進(jìn)重疾險產(chǎn)品健康發(fā)展。

三、、重疾險定義及保險功能

1、重疾險定義：重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病，并達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，給付保險金的健康保險產(chǎn)品，其目的是為病情嚴(yán)重、藥費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。重大疾病保險產(chǎn)品是健康保險中疾病保險產(chǎn)品的一種，該保險產(chǎn)品只有在被保險人發(fā)生符合重疾險定義的風(fēng)險事故時，保險人才履行給付保險金義務(wù)。重疾險所承保的必須是真正“重大的”、能夠明顯地影響壽命和生活方式的疾病。這也是為什么在“重大”疾病定義中加入了一些限定條件，甚至除外責(zé)任。

2、重疾險保障條件：重疾險保障的“重大疾病”要滿足兩個條件：一是治療藥費巨大，此疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要患者支付高昂的醫(yī)療費用;二是病情嚴(yán)重，會在較長一段時間內(nèi)影響到患者及其家庭正常的工作與生活。

3﹑重疾險保障功能：重疾險保障功能有兩個方面，一是為被保險人支付因疾病，疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)療費用;二是為被保險人提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能減少或避免被保險人家庭經(jīng)濟(jì)困難，以維持其正常生活和后續(xù)治療。

4﹑重疾險保險金給付判定標(biāo)準(zhǔn)：從重疾險的起源、目的和它所承擔(dān)的主要保險責(zé)任來看，重疾險保險金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險人在保險期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險人發(fā)生的其他醫(yī)療費用無直接關(guān)系。

四﹑規(guī)劃重疾險的理由

1、重大疾病保險，是一張?；畹谋危纳Р⒉辉谟谏慕K止，相反地，它與被保險人站在同一個陣線，共同對抗病魔。當(dāng)被保險人不幸罹患重大疾病時，只要憑籍疾病診斷書及相關(guān)文件就可以申請理賠。被保險人可以利用這筆理賠金，得到最有利的治療，從而延續(xù)寶貴的生命。

2、各家公司保障范圍不同，但以下6種高危疾病屬于必保范圍。包含惡性腫瘤（癌癥）﹑腦血管疾病（腦中風(fēng)﹑癱瘓）、心臟疾?。▽?dǎo)致心機(jī)梗塞﹑冠狀動脈旁路手術(shù)）﹑糖尿病（引發(fā)腎衰竭）﹑腎炎﹑慢性腎衰竭。據(jù)世界衛(wèi)生組織 （WHO）統(tǒng)計，2016年全球5690萬死亡人數(shù)中，半數(shù)以上（54%）緣于10大原因。缺血性心臟病和中風(fēng)是最大“殺手”，2016年共造成1520萬例死亡。這兩種疾病在過去15年里一直是全球人口的主要死亡原因。，而重大疾病保險正是承保這類發(fā)病率高的疾病的。因此，重大疾病保險幾乎可以說是一張人人用得到的保單。

3、彌補(bǔ)社會保險的不足。在目前的社會醫(yī)療保險體系下，除一部分可以享受基本的醫(yī)療保障外，仍有許多自費藥品，例如指定用藥、檢查費差額，還有病房費用差額等，這些都是不給付的部分;尤其在醫(yī)療科技日新月異的今天許多新的醫(yī)療技術(shù)或是藥品都不在社會保險的給付范圍內(nèi)，當(dāng)一個人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味著必須承擔(dān)高額的醫(yī)療費用， 由此而使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境，如果再加上失去工作能力，病人的基本生活將立刻面臨危機(jī)，更不用說是維持后續(xù)治療了，在此種情況下，重大疾病保險的理賠正好可以彌補(bǔ)其不足之處，使被保險人不僅可以獲得新生的機(jī)會，而且更可以避免家庭經(jīng)濟(jì)崩潰，這是目前的社會保險、終身保險、儲蓄保險所無法做到的。

雖然重大疾病保險出現(xiàn)不過短短20年，但在很多國家發(fā)展迅速，也深受居民歡迎。從其起源看，重疾險從誕生的第一天起就是為了借助商業(yè)保險的力量來實現(xiàn)人道保障和關(guān)懷，在后來各國的實踐中，這一目的也從來沒有喪失過，這一險種在作為社會醫(yī)療保障體系補(bǔ)充以及在重病患者的經(jīng)濟(jì)救助方面發(fā)揮了突出的作用。

重疾險定義的標(biāo)準(zhǔn)化有助于實現(xiàn)其初衷。但是，依然還有許多問題等著我們。重疾險說到底是個商業(yè)保險，市場會有什么反應(yīng)，市場會用什么方式來接受這一規(guī)范，最終將決定投保人能否得到真正的保障以及保險人能否真正履行自己的保險義務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1《] 重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》.

[2]百度百科.

[3]世衛(wèi)組織官網(wǎng).