劉莉 王黎茜 唐理斌

【摘 要】 目的：觀察集束化護理在HIV/AIDS患者行機械通氣治療中的應(yīng)用效果。方法：將我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有創(chuàng)機械通氣患者92例作為研究對象，2016年1月到2017年10月為對照組采用常規(guī)護理，2017年11月到2019年10月為觀察組采用集束化護理。以病死率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率、機械通氣時間、住院費用、ICU住院時間為觀察指標。結(jié)果：對照組VAP發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率、機械通氣時間和ICU住院時間，住院費用明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）.結(jié)論：集束化護理可有效降低VAP發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，減少住院費用，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 集束化護理;HIV/AIDS;機械通氣

艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiered immunodeficiency syndrome AIDS），人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus HIV）感染損害人免疫系統(tǒng)，進而誘發(fā)一系列的感染，最終導(dǎo)致人死亡的傳染性疾病。住院AIDS患者主要死于艾滋病相關(guān)性疾病，以結(jié)核菌、肺孢子菌、馬爾尼菲青霉菌感染為主[1]，這些疾病的重癥患者大多需要機械通氣治療。呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）是機械通氣最主要和危害最大的并發(fā)癥，也是患者最主要的致死原因，我國VAP發(fā)病率為4.50‰-32.79‰[2];在ICU中HIV陽性患者進行機械通氣的死亡率始終居高不下，AIDS進行機械通氣的死亡率達到了74.2%[3]-[4]。因此，機械通氣對HIV/AIDS患者來說是一項必要的，但風(fēng)險很高的治療手段。集束化護理是在難以避免的風(fēng)險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預(yù)的集合，其中的每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們共同實施比單獨執(zhí)行更能有效改善患者結(jié)局[5]。近年來人們采用集束化的策略對高風(fēng)險的治療進行干預(yù)，并首先運用于VAP的預(yù)防取得了顯著的效果。HIV/AIDS患者免疫力低下、基礎(chǔ)情況差是VAP的高危人群，我科應(yīng)用集束化護理策略對HIV/AIDS行機械通氣的患者進行干預(yù)，取得了較好的臨床效果現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及方法

將我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有創(chuàng)機械通氣患者94例作為研究對象。2016年1月-2017年10月48例作為對照組，2017年11月到2019年10月44例作為觀察組，對照組采用常規(guī)的護理措施，觀察組在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上，根據(jù)循證護理原則結(jié)合實際的可操作性制定集束化護理方案并進行實施。對比兩組患者返流、誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)病率、死亡率;機械通氣時間、住院費用、ICU住院天數(shù)。VAP臨床診斷符合2018年呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南[6]。

1.2 納入標準 （1）年齡≥18歲、≤80歲;（2）有創(chuàng)機械通氣≥48小時;（3）血清標本經(jīng)免疫印跡試驗（Western blot，wb）確診HIV感染。排除標準：（1）觀察組未完成集束化護理方案;（2）機械通氣前發(fā)生返流、誤吸患者。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)護理方法 （1）給氣道濕化，對呼吸機加溫濕化器的溫度進行密切觀察，定時監(jiān)測氣囊壓力每6小時測量1次氣囊壓，氣囊壓力保持不低于25cmH2O。（2）給床頭抬高30-45°，避免返流誤吸的發(fā)生。（3）保持氣道通暢，每隔2小時翻身叩背。及時清理呼吸道，峰壓升高、有痰鳴音、潮氣量下降及時吸痰。（4）呼吸機回路管理：每周更換呼吸機回路及溫濕化器，及時傾倒回路中的冷凝水，護理時避免冷凝水回流入患者氣道內(nèi)。（5）口腔護理：每8小時進行1次口腔護理。

1.3.2 集束化護理方案 一個集束包含3-6個元素，每個元素都有可操作性，并被廣泛認可。根據(jù)臨床的可操作性、認可度、重要性選取4個護理措施制定集束化護理方案包括：

（1）采用間歇聲門下吸引技術(shù)，每4-6小時進行吸引，吸引壓力20-150mmHg，有分泌物返流及時吸引。

（2）使用一次性密閉式吸痰管，必要時更換密閉式吸痰管。

（3）口腔護理：6小時給予1次口腔護理，根據(jù)咽拭子檢查結(jié)果選擇口腔護理液，無真菌生長給予2次復(fù)方氯已定口腔護理，2次復(fù)方氯化鈉口腔護理。真菌生長選用碳酸氫鈉進行口腔護理。

（4）給予鼻腸管置管進行腸內(nèi)營養(yǎng)減少返流和誤吸，在機械通氣24小時以內(nèi)給予留置鼻腸管，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組基本情況

共92例HIV/AIDS有創(chuàng)機械通氣患者納入研究，男71例，女性21例，患者年齡在20歲-80歲之間，所有患者均感染HIV，給予氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機械通氣。兩組患者的年齡經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者的性別構(gòu)成經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者的APEACHⅡ評分經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1

2.2 兩組患者返流、誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)病率、死亡率比較，構(gòu)成比經(jīng)卡方檢驗，除死亡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

3、兩組患者的機械通氣天數(shù)、住院費用、ICU住院天數(shù)經(jīng)Wilcoxon W秩和檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

3 討論

VAP發(fā)病機制是致病微生物通過誤吸或者以氣溶膠、凝膠微粒等形式進入下呼吸道，突破宿主的防御功能，在肺部繁殖并引起侵襲性損害。機械通氣的患者留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)易發(fā)生誤吸，經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)時返流、誤吸、腹瀉、胃潴留不良反應(yīng)的發(fā)生率和 VAP 的發(fā)生率顯著減少，并縮短機械通氣時間和入住 ICU 的天數(shù)[8][9]。機械通氣患者口腔正常菌群改變，含定植菌的口咽分泌物通過會厭或氣管插管進入下呼吸道，為內(nèi)源性致病微生物感染的主要途徑，機械通氣患者使用0.12%氯己定溶液2次/天進行口腔護理可降低VAP發(fā)生率[7]。氣管插管使原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，致病微生物以氣溶膠或凝膠微粒等形式通過吸入進入下呼吸道，也是導(dǎo)致院內(nèi)感染爆發(fā)的重要原因，密閉式吸痰法可最大限度的減少吸痰操作而導(dǎo)致呼吸道暴露于外界，在機械通氣的艾滋病患者中應(yīng)用能有效避免因脫機吸痰導(dǎo)致的 SpO2 下降，并降低機會性感染的發(fā)生率[10]。氣管插管增加了口腔清潔的難度，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各種因素（氣囊放氣或壓力不足、體位變動等）的作用下通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道。定期清除氣囊上滯留物，可使用帶有聲門下吸引的氣人工氣道，有效減少聲門下分泌物的積聚，保持氣囊充氣壓力充分封閉氣道，阻擋聲門下分泌物 落入氣道引起肺部感染，在防止機械通氣患者誤吸的預(yù)防和氣道管理中屬于A級推薦[11][12]。聲門下吸引作為呼吸機“集束化”干預(yù)策略人工氣道管理 措施之一，自 臨 床 應(yīng) 用 以 來，顯 著 降 低 了 VAP 發(fā) 生 率，縮短 MV 時 間，效 果 佳[13]。通過采取以上針對性護理措施降低了反流、誤吸發(fā)生率和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率，縮短了機械通氣的時間最終降低了死亡率，改善了患者的預(yù)后，減少了住院費用。

參考文獻

[1] 中國疾病預(yù)防控制中心，艾滋病預(yù)防控制中心，性病控制中心，2016年全國艾滋病性病疫情.中國艾滋病性病 2017年2月第23卷第二期 P93

[2] 馮瑞芳，馬燁.381例艾滋病住院患者死亡原因分析[J]中華流行病學(xué)雜志2013，34（12）1237-1241

[3] Gao XD，Hu BJ，Cui YW，et al.A multicenter prospective monitoring on incidences of vetilator-associated pneumonia in 46 hospitals in China[J].Chinese Journal of Infection Control，2015（14）：540-543

[4] Balkema CA1， Irusen EM2， Taljaard JJ3，Zeier MD3， Koegelenberg CF2.A prospective study on the outcome of human immunodeficiency virus-infected patients requiring mechanical ventilation in a hiagh-burden setting QJM. 2016 Jan;109（1）：35-40.

[5] 鄧西龍，HIV/AIDS并重癥肺炎臨床與預(yù)后因素分析.碩士學(xué)位論文

[6] Reserve R，Pronovost P，Haraden C，et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J].JQual Patient Saf，2005，31：243-248

[7] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版），中華結(jié)核和呼吸雜志2018，41（4）：P255-270.

[8] LiZ，QiJ，ZhaoX，etal.Risk-BenefitProfileofGastricvs Transpyloric Feedingin Mechanically VentilatedPatients：A Meta-Analysis[J].NutrClinPract，2016，31（1）：91-98.

[9] 吳華煉，張 霞，王緒耀，等. 小腸內(nèi)營養(yǎng)與胃內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機相關(guān)性肺炎影響的 Meta 分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（1）：27-33.DOI：10.16151/j.1007-810x.2016.01.008.

[10] 舒 文， 何 穎，密閉式吸痰對艾滋病機械通氣患者血氧改變及機會性感染的研究，護理實踐與研究 2012 年第 9 卷第 19 期（上半月版）：P20-22

[11] 米元元，沈月，王宗華等.機械通氣患者誤吸預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)[J]中華護理雜志，2018，53（7）：849-856.

[12] 吳彥爍，宿桂霞，尹彥玲等，4種臨床因素對人工氣道氣囊壓力的影響，[J]}。中華護理雜志，2017，52，（8）：934-937.

[13] 姜曼，敖薪.聲門下技術(shù)預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究現(xiàn)狀[J].全科護理，2017，15（6）：674-677.