李建影，焦杰，任海玲

乳腺癌是全球女性發(fā)病率較高的癌癥之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心2018年發(fā)布的全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全年全球乳腺癌新發(fā)病例208萬(wàn)例，占所有腫瘤新發(fā)病例的11.6%；因乳腺癌致死病例達(dá)62萬(wàn)例，占所有腫瘤死亡人數(shù)的6.6%[1]。2015年我國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例26.86萬(wàn)，并以每年4%左右的速度遞增，年均死亡人數(shù)達(dá)6.95萬(wàn)[2]，嚴(yán)重影響我國(guó)女性的身心健康?；熓侨橄侔┚C合治療的手段之一，化療期乳腺癌患者有可能經(jīng)歷術(shù)后的軀體受損、活動(dòng)障礙、淋巴水腫等，或忍受因化療所致的不良反應(yīng)，或擔(dān)心病情惡化、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭瑣事等[3]，不可避免會(huì)存在預(yù)期性悲傷。預(yù)期性悲傷是指?jìng)€(gè)人感知到有可能失去對(duì)自己有意義、有價(jià)值的人或事物時(shí)，在改變自我概念過(guò)程中所出現(xiàn)的理智和情感的反應(yīng)和行為[4]。預(yù)期性悲傷持續(xù)過(guò)久、過(guò)強(qiáng)，可能加速癌癥的發(fā)展進(jìn)程，影響癥狀的控制，加重不良情緒反應(yīng)，甚至出現(xiàn)自殺傾向[5]。目前我國(guó)缺少乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的相關(guān)研究。本研究對(duì)乳腺癌化療患者進(jìn)行預(yù)期性悲傷調(diào)查并分析相關(guān)影響因素，旨在為探索有效干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2019年3～7月于我院進(jìn)行化療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診；②年齡≥18歲；③具有一定的閱讀理解及溝通能力；④知曉病情，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙、意識(shí)不清或伴有精神疾病或有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②同時(shí)接受放療等其他治療。按樣本量至少是自變量的5～10倍，本研究中的自變量有31項(xiàng)，考慮到時(shí)間、人力等因素的影響，樣本量按照自變量6倍計(jì)算，再考慮10%的樣本流失率，最終確定為210例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問(wèn)卷 自行編制，包括研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。一般人口學(xué)資料包括年齡、宗教信仰、乳腺癌家族史、是否絕經(jīng)、居住地、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、文化程度、職業(yè)、人均月收入等；疾病相關(guān)資料包括乳腺癌部位、分期、手術(shù)情況、化療次數(shù)、患病時(shí)長(zhǎng)、現(xiàn)存癥狀等。

1.2.1.2癌癥患者預(yù)期性悲傷量表 該量表可深度評(píng)估患者對(duì)患癌的悲傷反應(yīng)[6]。含有7個(gè)維度(自我意識(shí)、疾病調(diào)整、悲傷、憤怒、宗教安慰、軀體癥狀、感知到的社會(huì)支持)共31個(gè)條目。各條目采用0～3分的4級(jí)評(píng)分，0分代表不同意，1分代表有點(diǎn)不同意，2分代表有點(diǎn)同意，3分代表同意，總得分越高，患者經(jīng)歷的悲傷越多。辛大君[5]將其漢化，測(cè)得量表的Cronbach′s α系數(shù)0.919，各維度Cronbach′s α系數(shù)是0.533～0.926。本研究對(duì)該量表進(jìn)行預(yù)測(cè)試，Cronbach′s α系數(shù)0.894。

1.2.2調(diào)查方法 在正式調(diào)研前對(duì)參與本研究的2名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，均為乳腺內(nèi)科高年資護(hù)士，且具有一定的科研基礎(chǔ)，在研究對(duì)象有需要時(shí)予以指導(dǎo)，問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間為 15～20 min。于患者出院前1 d在病房進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收。回收后及時(shí)檢查問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量，如有遺漏，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊。共發(fā)放210份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷196份，有效回收率93.33%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元線(xiàn)性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌化療患者一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料 本組患者196例，年齡<30歲9例，31～45歲64例，>45歲123例。有宗教信仰27例。有乳腺癌家族史24例。絕經(jīng)107例。居住地：城市117例，城鎮(zhèn)40例，農(nóng)村39例。婚姻狀況：已婚180例，未婚10例，離異/喪偶6例。子女個(gè)數(shù)：0個(gè)17例，1個(gè)126例，2個(gè)以上53例。文化程度：小學(xué)以下15例，初中58例，高中/中專(zhuān)58例，大專(zhuān)28例，本科以上37例。職業(yè)：企事業(yè)單位員工90例，農(nóng)民33例，自由職業(yè)20例，無(wú)31例，其他22例。工作狀況：全職55例，兼職13例，退休50例，失業(yè)31例，其他47例。人均月收入：<1 000元40例，1 000～元80例，3 000～元43例，≥5 000元33例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)4例，醫(yī)保134例，新農(nóng)合43例，自費(fèi)8例，其他(聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn))7例。性格自我評(píng)定：內(nèi)向型49例，外向型52例，混合型95例。自覺(jué)心理狀況：很差4例，較差11例，一般80例，較好63例，很好38例。乳腺癌部位：左側(cè)106例，右側(cè)82例，雙側(cè)8例。癌癥分期：I期18例，Ⅱ期86例，Ⅲ期68例，Ⅳ期24例。手術(shù)方式：根治術(shù)135例，保乳術(shù)8例，其他6例，未接受手術(shù)47例?；疾r(shí)長(zhǎng)：<1個(gè)月13例，1～個(gè)月53例，7～12個(gè)月14例，>12個(gè)月116例?；煷螖?shù)：<6次89例，6～12次63例，>12次44例。疼痛反應(yīng)：無(wú)疼痛反應(yīng)86例，輕度疼痛70例，中度疼痛30例，重度疼痛或疼痛超過(guò)6個(gè)月10例。已轉(zhuǎn)移134例，疲乏118 例，失眠59例，惡心嘔吐59例，食欲減退72例，腹瀉19例，便秘45例，活動(dòng)障礙16例，脫發(fā)107例。

2.2乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷總分及各維度得分 乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷總分(35.26±16.97)分，各維度得分由高到低依次為：自我意識(shí)(2.53±0.68)分、疾病調(diào)整(2.34±0.89)分、宗教安慰1.00(0.67,1.67)分、軀體癥狀0.75(0，1.50)分、悲傷憤怒0.58(0.17，1.33)分、死亡態(tài)度0.75(0，1.25)分、社會(huì)支持0.67(0，1.33)分。

2.3不同特征乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷得分比較 研究結(jié)果顯示，乳腺癌化療患者一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料中有10項(xiàng)資料對(duì)其預(yù)期性悲傷有影響，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.4乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的多元線(xiàn)性回歸分析 以預(yù)期性悲傷得分為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量分別納入多元線(xiàn)性回歸方程(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，人均月收入(<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，≥5 000元=4)、自覺(jué)心理狀況(很差/較差=1，一般=2，較好=3，很好=4)、疲乏(有=1，無(wú)=2)、活動(dòng)障礙(有=1，無(wú)=2)進(jìn)入回歸模型，結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

3.1乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀 化療是乳腺癌患者綜合性治療的重要組成部分，預(yù)期性悲傷可能會(huì)給患者身心健康和疾病治療帶來(lái)不良影響。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷處于中等偏低水平，得分低于辛大君[5]、Mystakidou等[6]對(duì)晚期癌癥患者的研究結(jié)果，可能與乳腺癌患者5年存活率較高有關(guān)。但5年生存率不等同于治愈率，且癌癥存在一定的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，接受手術(shù)及規(guī)范治療的早期乳腺癌患者中有30%～40%會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[7]，我國(guó)女性乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率可達(dá)5%～30%[8]。雖然本研究結(jié)果顯示疾病分期和轉(zhuǎn)移不是化療期乳腺癌患者預(yù)期性悲傷水平的影響因素，可能與研究對(duì)象未根據(jù)上述因素進(jìn)行分層抽樣有關(guān)。癌癥這一重大創(chuàng)傷性事件和復(fù)發(fā)恐懼勢(shì)必會(huì)影響患者及家屬的心理狀態(tài)。有研究指出，化療期乳腺癌患者存在高度心理緊張、焦慮、抑郁、惡心嘔吐、疲乏、復(fù)發(fā)恐懼、睡眠功能障礙等[9-10]，分散了患者對(duì)周?chē)挛锏淖⒁饬?，從而使得正念水平較低。同時(shí)本研究中的乳腺癌患者均為女性，大多數(shù)處于中青年階段，承擔(dān)著重要的家庭角色和社會(huì)角色，癌癥本身及化療等相關(guān)治療帶來(lái)的自理能力下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、角色缺失、自我形象受損等諸多壓力，導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生預(yù)期性悲傷。

表1 乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

表2 乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的多元線(xiàn)性回歸分析(n=196)

3.2乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的影響因素

3.2.1人均月收入 目前，我國(guó)居民的健康保險(xiǎn)以社會(huì)保險(xiǎn)為主，醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍有限，而抗癌治療的部分藥物和診治花費(fèi)需要患者自己承擔(dān)，是多數(shù)家庭的一筆“災(zāi)難性支出”[11]。雖然商業(yè)保險(xiǎn)消費(fèi)意識(shí)逐步上升，但有健康保險(xiǎn)的居民還是少數(shù)，本研究中僅7例有商業(yè)保險(xiǎn)。本研究顯示，人均月收入越低的乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷水平越高(P<0.01)。家庭人均月收入較低的乳腺癌患者，一方面要忍受癌癥及治療帶來(lái)的痛苦，另一方面治療費(fèi)用帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及精神壓力，使患者無(wú)法安心治療，不利于身體恢復(fù)，從而導(dǎo)致預(yù)期性悲傷水平較高。

3.2.2自覺(jué)心理狀況 乳腺癌化療患者抑郁、焦慮、自卑等心理情緒發(fā)生率較高，我國(guó)乳腺癌患者在化療期間焦慮或抑郁的發(fā)生率近70%，正念水平處于中等水平[12-13]。本研究結(jié)果顯示，自覺(jué)心理狀況越差，乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷水平越高(P<0.01)?？赡艿脑?yàn)椋喝橄侔┘膊”旧砑笆中g(shù)治療會(huì)破壞女性的第二性征，降低患者對(duì)自己女性特征和身體功能的滿(mǎn)意度；部分患者因疾病及治療對(duì)社會(huì)人際交往恐懼，不敢或不愿與他人溝通交流，出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)等；患者對(duì)后期個(gè)人能力的判斷降低，處于自我貶低狀態(tài)。提示醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注患者整個(gè)治療階段的心理狀況，針對(duì)不同治療階段提供特異性的心理支持，降低其預(yù)期性悲傷水平。

3.2.3疲乏 疲乏是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，有研究顯示，乳腺癌化療患者中重度疲乏發(fā)生率為83.76%[14]，極大地影響了患者的自理能力和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，疲乏是乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的影響因素(P<0.05)。可能的原因?yàn)椋喝橄侔┗颊呓^大多數(shù)為女性，在家庭中承擔(dān)著多重角色，而疲乏會(huì)嚴(yán)重影響其自理能力，患者非但不能承擔(dān)之前的責(zé)任，還需要家人照顧自己，導(dǎo)致其預(yù)期性悲傷水平較高。提示臨床醫(yī)護(hù)人員要重視乳腺癌化療患者的疲乏癥狀，可針對(duì)患者的個(gè)體化需求和意愿，選擇放松訓(xùn)練、瑜伽、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為療法等[15-17]緩解化療期乳腺癌患者的疲乏，進(jìn)而改善其心理健康狀況。

3.2.4活動(dòng)障礙 患側(cè)上肢腫脹和活動(dòng)障礙是乳腺癌術(shù)后主要并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)20%，與手術(shù)方式、放化療、淋巴水腫、失用性肌肉萎縮等有關(guān)[18-19]。患肢活動(dòng)障礙表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉粘連、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限、部分區(qū)域感覺(jué)異?；騿适?、肌力低下、運(yùn)動(dòng)后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙等[20-21]，對(duì)患者的日常生活、工作和社會(huì)活動(dòng)造成極大的影響。本研究提示，活動(dòng)障礙是乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的影響因素(P<0.05)。提示醫(yī)務(wù)人員需對(duì)患者及家屬著重強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，尤其是術(shù)后前6個(gè)月這一關(guān)鍵時(shí)期，可在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用鍛煉輔助工具、有氧運(yùn)動(dòng)等，針對(duì)患者存在的康復(fù)問(wèn)題設(shè)計(jì)更具人文關(guān)懷的多維綜合康復(fù)功能鍛煉，提高肢體活動(dòng)度，進(jìn)而降低其預(yù)期性悲傷水平，提高生活質(zhì)量。

3.2.5其他 本研究單因素分析結(jié)果顯示，居住地、文化程度、職業(yè)、患病時(shí)長(zhǎng)、失眠和食欲減退亦會(huì)影響乳腺癌化療患者的預(yù)期性悲傷水平。居住在農(nóng)村、小學(xué)以下文化水平、農(nóng)民、患病時(shí)間<1個(gè)月、存在失眠和食欲減退癥狀者的預(yù)期性悲傷得分相對(duì)較高。一般而言，文化程度越低，其獲得較好職業(yè)的可能性越低，居住地相對(duì)越差，月收入就越低，社會(huì)保障不全面，應(yīng)對(duì)疾病和治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的能力越差，面對(duì)患癌事件的理性程度越差，預(yù)期性悲傷就越高。患病時(shí)間<1個(gè)月時(shí)尚不能有效面對(duì)癌癥診斷及治療帶來(lái)的心理壓力和照顧負(fù)擔(dān)，悲傷情緒不能得到有效宣泄，預(yù)期性悲傷水平相對(duì)較高。失眠和食欲減退癥狀給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理壓力，且不易通過(guò)其他措施得到有效緩解，進(jìn)而對(duì)患者產(chǎn)生一定的心理壓力，致使其悲傷程度加重。

4 小結(jié)

本研究顯示，乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷處于中等偏低水平，人均月收入、自覺(jué)心理狀況、疲乏和活動(dòng)障礙是乳腺癌化療患者預(yù)期性悲傷的影響因素。提示臨床醫(yī)務(wù)人員在治療疾病及提供康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注其心理狀態(tài)，分析導(dǎo)致其預(yù)期性悲傷的個(gè)體化影響因素，實(shí)施有針對(duì)性的指導(dǎo)，以達(dá)到提高治療依從性、促進(jìn)身心康復(fù)的目的。本研究?jī)H為某一時(shí)間點(diǎn)的橫斷面調(diào)查，未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤調(diào)研，不能體現(xiàn)隨著疾病治療進(jìn)程乳腺癌患者預(yù)期性悲傷的動(dòng)態(tài)變化，此為下一步的研究方向，并需根據(jù)研究結(jié)果制定針對(duì)性的干預(yù)措施，以促進(jìn)其心理健康。