董毅，李玲

隨著社會的發(fā)展，人們在重視延長生命的同時更加注重提高生命質量，特別是對臨終患者。護士與患者接觸密切，在患者的臨終護理中占據著重要的位置[1-2]。護士的臨終關懷態(tài)度是護士為患者提供臨終護理時的看法及行為，可直接影響臨終護理質量[3]。消極的臨終關懷態(tài)度會降低臨終護理質量[4]。組織倫理氛圍是組織成員對組織倫理環(huán)境的認知，感知到的組織對倫理行為和倫理問題的看法和處理方式，會影響組織成員處理倫理問題的態(tài)度[5]。護士在照護臨終患者的過程中難免會遇到諸多倫理問題，醫(yī)院倫理氛圍作為解決倫理問題的有效途徑之一，臨床護士所感知到的醫(yī)院倫理氛圍可能會影響其臨終關懷態(tài)度。鑒此，本研究調查分析醫(yī)院倫理氛圍與護士臨終關懷態(tài)度的現狀及兩者的相關性，旨在為護理管理者制定針對性措施改善護士臨終關懷態(tài)度提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年7～9月以便利抽樣法選取十堰市某三甲醫(yī)院臨床護士進行問卷調查。 納入標準：注冊護士；工作年限>1年；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：進修護士；實習護士；臨時聘用人員；非臨床崗位護士。共調查臨床護士222人，完成調查的護士220人，女218人，男2人；年齡23～49(31.73±5.57)歲，23～歲13人，25～歲82人，30～歲64人，35～歲37人，40～49歲24人。工作年限1～33(9.63±6.69)年，1～年68人，6～年73人，11～年39人，16～33年40人。婚姻狀況：已婚158人，單身62人。學歷：大專6人，本科以上214人。職稱：初級139人，中級73人，高級8人?？剖遥簝瓤?9人，外科56人，婦科9人，兒科9人，急危重癥科室35人，腫瘤科15人，其他科室17人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表，包括年齡、性別、工作年限、婚姻、學歷、職稱等。②醫(yī)院倫理氛圍量表(The Hospital Ethical Climate Survey，HECS)，本研究采用王璐[5]翻譯并修訂的中文版醫(yī)院倫理氛圍量表，主要用于測評護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知。量表有5個維度，共25個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全不是”至“完全是”分別計1～5分，總分越高說明護士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。中文版量表的Cronbach′s α系數為0.915。本研究中量表的Cronbach′s α系數0.954。③中文版佛羅梅爾特臨終關懷量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying B Scale，FATCOD-B)，本研究采用修訂后的中文版FATCOD-B量表[3]，共6個維度29個條目，每個條目采用Likert 5 級計分法，正向條目從“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分，反向條目計分與其相反，從“非常不同意”至“非常同意”分別計5～1分?？偡衷礁哒f明臨終關懷態(tài)度越積極。量表的Cronbach′s α系數為0.796。本研究中量表的Cronbach′s α系數0.730。

1.2.2調查方法 在正式調查前，與醫(yī)院護理部及各科室負責人取得聯(lián)系并征得同意和支持。由護士長在科室微信群中轉發(fā)調查目的、意義并發(fā)送電子問卷鏈接，取得護士知情同意后由護士自行填寫。此外，在設計電子問卷時通過設置相關權限，避免重復作答、漏答等情況，保證填寫完整性。本次調查臨床護士共提交問卷222份，其中有效問卷220份，有效回收率99.10%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用例數(構成比)表示，相關分析采用Pearson相關分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍感知及臨終關懷態(tài)度得分 見表1。

表1 臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍感知及臨終關懷態(tài)度得分(n=220)

2.2臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍感知得分最低的5個條目 見表2。

表2 臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍感知得分最低的5個條目(n=220)

2.3護士對醫(yī)院倫理氛圍感知與臨終關懷態(tài)度的相關性 護士對醫(yī)院倫理氛圍感知總分及與護士的關系、與患者的關系、與醫(yī)生的關系、與管理者的關系、與醫(yī)院的關系維度與臨終關懷態(tài)度總分的相關系數(r)分別為0.264、0.238、0.274、0.181、0.216、0.281，均P<0.01。

3 討論

3.1臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知現狀 醫(yī)護人員是醫(yī)患關系的主角[6]，護士在臨床上與患者接觸時間最長。醫(yī)院倫理氛圍會影響護理人員處理倫理問題的態(tài)度和行為。因此，研究護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知十分必要。本研究中護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知處于中等偏上水平，與周西等[7]的研究結果相似?？赡芘c我國醫(yī)學倫理發(fā)展較為緩慢，臨床中倫理培訓不健全有關。常鈺鑫[8]的調查結果顯示,護士目前的醫(yī)學法律知識掌握程度、人文倫理及溝通能力薄弱。李青鋒等[9]對精神科護士的研究顯示，接受過醫(yī)學倫理教育培訓的僅占38.5%。學校倫理教育薄弱和臨床倫理培訓機制不健全是護士對醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等水平的原因之一。一項對護士和醫(yī)生的調查發(fā)現，42%參與者認為向團隊提供教育是實施倫理咨詢服務最理想的方法[10]。以上研究說明需要對臨床護士進行醫(yī)學倫理教育培訓，并不斷完善臨床倫理培訓機制。本次調查結果高于相關研究對ICU護士的調查[11]。有研究表明不同專業(yè)領域的護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知存在明顯差異，急診護士的得分最低[12]。急危重癥科室收治的患者病情較重，變化快，面臨的倫理問題更多，可能會降低護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知[7]。這提示管理者要重視急危重癥科室良好倫理氛圍的營造。

得分最低的5個條目所屬維度為“與醫(yī)生的關系”“與醫(yī)院的關系”“與患者的關系”，這3個維度得分較低與周西等[7]的研究結果相似。得分最低的5個條目中有3個條目(條目25、13、5)屬于“與醫(yī)生的關系”維度，并且條目25、13是得分最低的2個條目?？赡芘c我國醫(yī)療活動中醫(yī)生長期處于主導地位，“重醫(yī)療、輕護理”觀念等因素有關。多學科合作和團隊精神在臨床中至關重要，護理價值觀中的尊重、正直、利他主義和正義的基本屬性可能暗含合作與團隊精神[13]。護士可以通過與醫(yī)生等其他專業(yè)醫(yī)務人員多學科合作并參與到相關治療決策中，增強相互之間的信任，同時體現護士自身的價值，從而得到醫(yī)生的尊重。條目4(屬于“與醫(yī)院的關系”維度)得分較低，說明醫(yī)院缺乏相關政策解決比較棘手的患者護理問題。與莘秀芳等[14]研究顯示的法律與規(guī)范型倫理氣氛可顯著提高護士身體約束行為水平，但我國尚缺乏身體約束統(tǒng)一標準和流程的研究結論具有相似性。國家及醫(yī)院相關政策的缺乏也是我國倫理發(fā)展緩慢的具體體現。這需要醫(yī)院管理者借鑒國外經驗，結合自身實際情況制定相關政策指導護士處理相關護理問題。條目2(屬于“與患者的關系”維度)得分較低，可能與護士自身人文倫理及溝通能力薄弱，缺乏倫理教育培訓有關，導致難以為家屬提供相關照護服務。建議醫(yī)院管理者應重視專業(yè)倫理培訓；制定具體的倫理規(guī)范和決策程序，讓護士在實踐中遇到倫理問題有據可依；可以實施醫(yī)護一體化查房，從而加強醫(yī)護間的合作交流與信任；整合臨終治療團隊，嘗試多學科合作解決問題；科室可以通過網絡平臺、科室宣傳欄、宣教單、入院介紹等，宣傳護士可以為患者提供的照護服務，讓患者知道從護士那里可以獲得的照護服務。

3.2臨床護士的臨終關懷態(tài)度現狀 我國老齡化日益加重，癌癥發(fā)病率增高，醫(yī)療水平提高使患者的生存周期延長，處于終末期的患者人數增多。如何減輕痛苦，讓生命有尊嚴地走完人生最后階段變得越來越迫切。一項對晚期惡性腫瘤患者的研究顯示，90%的患者需要臨終關懷服務，臨終照護的實際需求很大[15]。護士在臨終照護中發(fā)揮著關鍵作用，不僅需要掌握臨終照護的知識和操作技能，還需要具備正確的臨終關懷態(tài)度。沒有能力應對患者死亡的護士將會降低臨終關懷的質量[16]。本研究中護士臨終關懷態(tài)度處于中等水平，臨終護理態(tài)度偏正向，與劉英等[17]對急診科護士臨終關懷態(tài)度的研究結果相似。有研究表明，護士的工作年限會影響臨終關懷態(tài)度，工作10年內的護士臨終關懷態(tài)度得分最低[17]。本研究中工作10年內的護士占調查總人數的64.1%，工作年限較低的護士缺乏相關經驗。本研究的對象是三甲醫(yī)院的臨床護士，護理人力資源相對緊張，臨終照護需要投入大量的時間和精力，護士臨床工作繁忙，難以在臨床照護中提供臨終關懷服務[18]。管理者需要重視護士臨終關懷教育，尤其是工作年限較低的護士，以提高其臨終關懷態(tài)度。

3.3醫(yī)院倫理氛圍與護士臨終關懷態(tài)度的相關性 照護終末期患者的護士將會面臨著許多倫理問題，如繼續(xù)治療與經濟負擔，繼續(xù)治療與患者難以承受痛苦的矛盾等[19]。護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知會影響其對待倫理問題的態(tài)度和行為[14]。臨床護士擁有正確的倫理認知和處理問題的方式，在潛移默化中形成積極的臨終關懷態(tài)度，能夠有助于護士解決工作中遇到的倫理問題，提高工作效率與質量。本研究結果顯示，醫(yī)院倫理氛圍及各維度與護士臨終關懷態(tài)度呈正相關(均P<0.01)，說明醫(yī)院倫理氛圍越好則護士臨終關懷態(tài)度越積極。管理者可以通過營造良好的醫(yī)院倫理氛圍，提高護士臨終關懷態(tài)度的積極性，為患者提供優(yōu)質的臨終照護服務。

4 小結

本研究結果顯示，臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知與臨終關懷態(tài)度處于中度以上水平，臨床護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知有待進一步提升，臨終關懷態(tài)度偏正向，并且兩者呈正相關。管理者應重視對護士進行倫理培訓、加強多學科合作、制定相關問題處理規(guī)范、加大科室宣傳力度，營造良好的醫(yī)院倫理氛圍，改善護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知，從而提高護士臨終關懷態(tài)度的積極性。本研究樣本量較小，結果只能代表部分護士的現狀。倫理氛圍和臨終關懷態(tài)度都是相對抽象的概念，未來需要質性研究進行深入的探討，較為全面了解護士的真實想法，彌補量性研究的不足。