劉素霞

(鄭州市第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450000)

膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致休克、器官衰竭，甚至危及生命[1]。血液透析為主要方式，但該治療方法易影響心血管功能，且無法有效清除體內(nèi)多余液體[2]。有研究顯示，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)在膿毒血癥治療中具有較好的應(yīng)用效果，不僅可使毒素得到有效清除，同時可使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定[3]。本研究選取76例膿毒血癥患者，探討CRRT治療膿毒血癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年5月鄭州市第一人民醫(yī)院ICU收治的76例膿毒血癥患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。按治療方案分為血液灌流組(血液灌流治療，38例)和CRRT組(CRRT治療，38例)。血液灌流組男18例，女20例，年齡24～78歲，平均(47.3±4.7)歲，致病原因為肺炎15例，泌尿系統(tǒng)感染7例，外科感染10例，創(chuàng)傷后感染6例。CRRT組男17例，女21例，年齡26～78歲，平均(47.8±4.9)歲，致病原因為肺炎13例，泌尿系統(tǒng)感染8例，外科感染10例，創(chuàng)傷后感染7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《腎臟病學(xué)》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)預(yù)計生存時間不超過14 d；(2)合并心、肝、肺嚴重功能障礙；(3)惡性腫瘤；(4)自身免疫性疾??；(5)嚴重糖尿病并發(fā)癥；(6)認知障礙等導(dǎo)致治療依從性偏差；(7)腎移植手術(shù)治療史。

1.3 研究方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括糾正酸中毒、抗生素治療、營養(yǎng)支持、機械通氣等。

1.3.2血液灌流組 接受血液灌流治療。治療儀器為美國GE公司生產(chǎn)的DK500型血液灌流儀，灌流速度控制為150～200 L·min-1，按照Seldinger法由機體頸靜脈或股靜脈置入靜脈導(dǎo)管，同時構(gòu)建體外循環(huán)通路，每隔2 h開展1次灌注治療。連續(xù)治療30 d。

1.3.3CRRT組 接受CRRT治療。治療儀器為荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Monster dsk床旁血液凈化治療儀，按照Seldinger法由機體頸靜脈或股靜脈置入靜脈導(dǎo)管，同時對體外循環(huán)通路進行構(gòu)建，開展連續(xù)腎臟替代治療。治療前需對儀器采用生理鹽水反復(fù)徹底沖洗，治療開始后立即實施肝素抗凝治療，首次劑量為0.3 mg·kg-1，然后繼續(xù)追加3～10 mg·h-1。血流速度控制為160～200 L·min-1，置換液量為1～2 L·min-1，每天治療8～12 h。在實施腎臟替代治療的過程中，當(dāng)跨膜壓在200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及以上時，則需要對濾器以及管路進行更換，若跨膜壓不超過200 mmHg，則每天更換1次濾器以及管路。連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1病情程度和器官衰竭程度 (1)應(yīng)用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)評估病情程度，評估指標(biāo)包括體溫、心率、血壓、神經(jīng)功能、運動功能與睜眼功能等，評分越高則病情越嚴重。(2)采用序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)評估器官衰竭程度，評分越高則器官衰竭越嚴重。

1.4.2凝血功能 指標(biāo)包括活化凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)與凝血酶原時間(prothrombin time，PT)。抽取患者清晨空腹靜脈血，抗凝離心取血漿，采用凝固法檢測APTT、PT。

1.4.3腎功能 指標(biāo)包括尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)。抽取患者清晨空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶法檢測BUN，采用苦味酸法檢測Cr。

2 結(jié)果

2.1 APACHE Ⅱ評分與SOFA評分CRRT組治療后APACHE Ⅱ評分與SOFA評分均低于血液灌流組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分與SOFA評分比較分)

2.2 BUN與Cr水平CRRT組治療后BUN水平與Cr水平低于血液灌流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BUN水平與Cr水平比較

2.3 APTT與PTCRRT組治療后APTT與PT均長于血液灌流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后APTT與PT比較

3 討論

當(dāng)前，膿毒癥的主要治療方案為血液透析，但膿毒癥病情較為嚴重的患者一般合并其他器官功能障礙，且病情會在短時間內(nèi)快速發(fā)展，加快人體高分解代謝的速度，對患者預(yù)后可能造成負面影響[4]。當(dāng)前臨床對膿毒癥患者的主要治療手段有自動腹膜透析及CRRT，而后者在臨床對于膿毒癥患者的臨床價值已經(jīng)得到了驗證。CRRT方案是在傳統(tǒng)血液透析治療基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，對于膿毒癥患者病情控制發(fā)揮了重要作用。

CRRT可依靠吸附對流以及彌散等方式實施液體清除，將血肌酐、尿酸以及相關(guān)炎癥因子清除，同時可使機體水電解質(zhì)失衡得到改善，不會對機體血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，可用作維持治療方式。有研究顯示，對膿毒血癥患者實施CRRT治療可穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善機體組織灌流，清除內(nèi)毒素，同時可使腎功能得到有效修復(fù)，降低患者的短期病死率。有研究通過對老年膿毒血癥患者實施CRRT治療，治療后患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前，同時明顯優(yōu)于血液灌流組[5]。本研究結(jié)果顯示，CRRT組治療后APACHE Ⅱ評分與SOFA評分均低于血液灌流組，與上述研究一致。這提示CRRT治療可有效改善ICU膿毒血癥患者的病情嚴重程度，同時可使患者器官衰竭程度得以緩解。

CRRT方案的關(guān)鍵在于創(chuàng)造了一條高效的血管回路，確保人體的血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免了血容量的波動，降低因為血流不穩(wěn)定所導(dǎo)致的組織器官缺血-再灌注受損[6]，糾正機體酸中毒情況，另一方面還能夠有效控制氮質(zhì)血癥，使腎臟微循環(huán)保持在一個合理的狀態(tài)，而腎臟分泌出來的腎素相關(guān)激素可能導(dǎo)致血壓提升，降低低血壓事件的發(fā)生率，并使平均動脈壓升高。CRRT方案能夠通過持續(xù)性過濾作用將體內(nèi)的BUN、Cr等清除，緩解毒素對于患者心、肺等重要器官組織的傷害。CRRT會產(chǎn)生較大的置換液量，將大分子炎癥介質(zhì)過濾掉，從而改善炎癥反應(yīng)的負面損害效果，使體內(nèi)的生理環(huán)境能夠保持在一個相對平穩(wěn)的狀態(tài)。

連續(xù)性血液透析治療對于腎衰竭患者更有利于保持腎臟血液的循環(huán)，加快腎功能恢復(fù)，促進腎素分泌，平均動脈壓升高，將存在于體內(nèi)過多的BUN、Cr等清除，緩解器官組織受損，重癥膿毒癥患者體內(nèi)一般儲存有大量的氮類代謝廢物，長時間刺激機體后發(fā)生惡心嘔吐、心率加快等并發(fā)癥。有研究對膿毒癥患者應(yīng)用生理學(xué)及慢性健康狀態(tài)量表進行評價，提示在接受CRRT后，患者體內(nèi)的代謝廢物得到有效清除，腎小球、腎小管在濾過和重吸收方面有所恢復(fù)，尿量也有所提升。值得一提的是，CRRT能夠讓患者機體的血流動力學(xué)保持在穩(wěn)定狀態(tài)，患者在接受治療期間發(fā)生心律失常、低血壓的概率也相對較低。

本研究顯示，CRRT組治療后BUN與Cr水平低于血液灌流組，APTT與PT均長于血液灌流組，提示CRRT的開展不僅可使患者機體血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，同時可參照機體的具體需求，為其提供合理營養(yǎng)與藥物支持，從而可有效控制氮質(zhì)血癥，使機體水電解質(zhì)與酸堿紊亂得到有效糾正，使循環(huán)過程中出現(xiàn)的毒素與中分子物質(zhì)得到有效清除，將腎臟受到的傷害減輕。在CRRT治療中可使機體保持在連續(xù)、平緩、等滲的狀態(tài)，使腎素-血管緊張素系統(tǒng)的溫度得到維持，促進血漿再充盈，平衡細胞外滲透壓，將體內(nèi)炎癥介質(zhì)清除，由此使患者的預(yù)后得到改善。

綜上所述，CRRT治療可促使ICU膿毒血癥患者病情緩解，使患者機體凝血功能與腎功能得到有效改善。