杜宏綱，孫占彪，裴建強(qiáng)

(甘肅省嘉峪關(guān)市酒鋼醫(yī)院泌尿外科,甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

近年來，輸尿管結(jié)石在青壯年人群中高發(fā)，男性尤其顯著。輸尿管結(jié)石患者的臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，腎區(qū)或輸尿管區(qū)絞痛，常伴有惡心、嘔吐不適，部分患者伴有血尿，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]，嚴(yán)重者可損害患者腎功能[2,3]。目前的治療手段有藥物治療、手術(shù)治療等，對(duì)于藥物保守治療無效的患者，推薦選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療具有療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等。近年來，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡及腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域也逐漸被推廣應(yīng)用，可彌補(bǔ)開放性手術(shù)的不足，隨著腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，具有了替代傳統(tǒng)手術(shù)的可能[4]；尤其是快速發(fā)展和完善的輸尿管鏡技術(shù)，使輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)越來越多的被應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療。筆者收集了326例輸尿管結(jié)石患者，分別給予體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，對(duì)比分析兩者在臨床治療中的療效差異及安全性，結(jié)果顯示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)療效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2015年1月至2018年12月期間甘肅省嘉峪關(guān)市酒鋼醫(yī)院收治的326例輸尿管結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組(163例)采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，對(duì)照組（163例）用常規(guī)的體外沖擊波碎石術(shù)；觀察組中男108例，女55例，平均年齡（42.34±13.82）歲，平均病程（13.4±1.51）月，上段輸尿管結(jié)石92例，中、下段輸尿管結(jié)石71例；對(duì)照組中男107例，女 56 例，平均年齡（41.26±16.23）歲，平均病程（12.9±1.6）月，輸尿管結(jié)石部位：上段 90 例，中、下段共73例。納入患者中，輸尿管結(jié)石的發(fā)生部位、病程、年齡、性別等在兩組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 入組患者臨床資料

1.2 手術(shù)儀器

威孚萊鈥激光治療機(jī) （德國(guó)威孚萊公司）、Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡（R.WOLF公司）、液壓灌注泵（R.WOLF公司）、輸尿管泥鰍導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲（美國(guó)庫克公司）、Wolf鱷嘴式取石鉗（R.WOLF公司）、套石籃及庫克牌輸尿管結(jié)石封堵器（美國(guó)庫克公司）。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：患者取截石位，在心電監(jiān)護(hù)下行全身麻醉，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，從尿道外口置入輸尿管硬鏡，從患側(cè)輸尿管口緩慢插入輸尿管泥鰍導(dǎo)絲（型號(hào)F4），應(yīng)用液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，往輸尿管中放入輸尿管硬鏡，動(dòng)作需輕柔緩慢，并逐漸將輸尿管硬鏡推進(jìn)到結(jié)石部位，仔細(xì)觀察結(jié)石是否移動(dòng)、有無局部嵌頓以及結(jié)石大小等，從而明確手術(shù)是否能夠繼續(xù)進(jìn)行 （使用封堵器防止結(jié)石飄入腎盂在上段結(jié)石），600μm的鈥激光光纖由輸尿管鏡工作通道置入，根據(jù)結(jié)石得質(zhì)地調(diào)節(jié)鈥激光功率，將結(jié)石擊碎至2～3mm，直徑較大的結(jié)石（＜3mm）可通過使用套石籃或者取石鉗取出[5]，操作應(yīng)當(dāng)輕柔，盡量減少對(duì)輸尿管黏膜的損傷。結(jié)石直徑較大且伴有炎性息肉的病變，取出后應(yīng)及時(shí)送檢進(jìn)行病理檢查[6]。術(shù)后都留置雙J管，2～4周內(nèi)依據(jù)排石情況拔除，術(shù)后預(yù)防尿路感染常規(guī)使用抗生素3～6d[7]。

對(duì)照組：術(shù)前應(yīng)通過超聲檢查對(duì)結(jié)石大小及位置進(jìn)行評(píng)估。依照結(jié)石病變的大小、性質(zhì)、結(jié)石位置等進(jìn)行能量參數(shù)設(shè)定，再進(jìn)行裂解結(jié)石，使碎小結(jié)石隨同尿液排出。在治療中應(yīng)盡可能使用低能量進(jìn)行碎石治療來減少并發(fā)癥的發(fā)生。在排石過程中應(yīng)避免出現(xiàn)“石街”現(xiàn)象發(fā)生，輸尿管中積聚過多碎石時(shí)可出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)在排石過程中加以注意。

1.4 觀察指標(biāo)

包括術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)。術(shù)中：碎石是否完全、術(shù)中出血量；術(shù)后：患者癥狀緩解程度、復(fù)查的影像學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

一般常規(guī)分為三級(jí)，顯效：術(shù)后復(fù)查影像學(xué)結(jié)果顯示結(jié)石完全消失，患者癥狀完全緩解；有效：影像學(xué)檢查表現(xiàn)為分散存在的結(jié)石或者結(jié)石較前變小，且位置下移，臨床癥狀緩解。無效：影像學(xué)檢查提示未見結(jié)石大小和位置發(fā)生過變化，或一期手術(shù)未成功需二期手術(shù)者，患者癥狀往往無緩解或者呈加重趨勢(shì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，定性資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）觀察組手術(shù)碎石成功率為95.71%，對(duì)照組為69.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.388，P＜0.001）。觀察組中上段輸尿管結(jié)石治療顯效率46.62%，對(duì)照組28.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000）；觀察組中下段輸尿管結(jié)石治療顯效率41.72%，對(duì)照組11.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000）；觀察組上段輸尿管結(jié)石治療有效率5.52%，對(duì)照組20.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000）；觀察組中下段輸尿管結(jié)石治療有效率1.84%，對(duì)照組9.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.002）。見表2。

表2 兩組輸尿管結(jié)石手術(shù)碎石成功率比較[n(%)]

2）通過兩種術(shù)式進(jìn)行輸尿管結(jié)石碎石后，觀察組患者出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組輸尿管結(jié)石手術(shù)碎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3）觀察組治療后發(fā)現(xiàn)肉眼血尿3例、腎絞痛1例、發(fā)熱1例，而對(duì)照組治療后發(fā)現(xiàn)肉眼血尿10例、腎絞痛2例、繼發(fā)感染3例。組間比較后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率在觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組輸尿管結(jié)石手術(shù)碎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

泌尿外科輸尿管結(jié)石是臨床多發(fā)疾病之一，據(jù)資料報(bào)道其原因是由于長(zhǎng)時(shí)間排尿減少而導(dǎo)致草酸鹽等物質(zhì)在腎小管沉積而逐漸形成結(jié)石。在早期，結(jié)石常位于腎臟內(nèi)，但是隨著時(shí)間及體位的不斷變動(dòng)，部分結(jié)石可逐漸下行至輸尿管，當(dāng)局部發(fā)生嵌頓時(shí)，患者會(huì)突然出現(xiàn)下腹疼痛，伴腰背部疼痛、血尿等其他癥狀，且常表現(xiàn)為鏡下血尿，上述癥狀可在行體力勞動(dòng)或者劇烈活動(dòng)時(shí)誘發(fā)加重。由于輸尿管結(jié)構(gòu)在解剖上的特殊性（具有三個(gè)生理性狹窄），因此結(jié)石在下移過程中易出現(xiàn)嵌頓而導(dǎo)致梗阻、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而對(duì)患者造成損害泌尿功能。輸尿管結(jié)石在臨床上較常見，且具有多發(fā)性的特點(diǎn)。目前對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療既是為了改善癥狀，同時(shí)可以保護(hù)患者的腎功能，并通過祛除病因，達(dá)到降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的代表之一是輸尿管鏡技術(shù)，其具有排凈率高、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床上治療輸尿管結(jié)石具有術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間短，效果顯著等優(yōu)點(diǎn)。鈥激光碎石技術(shù)主要依靠高能脈沖式激光來裂解粉碎結(jié)石，對(duì)結(jié)石沖擊力小，高功率鈥激光同時(shí)具有止血、切割、氣化功能，對(duì)組織損傷小、穿透深度淺等優(yōu)點(diǎn)[9]。與傳統(tǒng)的體外震波碎石術(shù)相比，鈥激光碎石技術(shù)可在術(shù)中止血且效果明顯，另外由于創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且該治療所需時(shí)間較短，尤其在硬度較大的結(jié)石治療方面更具有優(yōu)勢(shì)。陳楚紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果理想，是優(yōu)選術(shù)式。

本研究中，觀察組輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)碎石成功率優(yōu)于對(duì)照組的體外震波碎石成功率（95.71% vs 69.32%，P＜0.001）；觀察組上段和中、下段輸尿管結(jié)石患者顯效率均高于對(duì)照組 （P＜0.001）；但在上段和中、下段輸尿管結(jié)石的有效率中觀察組低于對(duì)照組（P＜0.001），原因可能與輸尿管狹窄、結(jié)石粉末化不徹底及支架管拔出時(shí)間等有關(guān)。并發(fā)癥方面，觀察組的術(shù)中平均出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.001），說明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較小，與文獻(xiàn)資料研究結(jié)果一致。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組亦低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療上段和中下段輸尿管結(jié)石療效優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)，且術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，目前治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法較多，從安全性和有效性可以得出鈥激光碎石術(shù)是優(yōu)選術(shù)式，手術(shù)成功率高于傳統(tǒng)體外沖擊波碎石術(shù)，并且該技術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、有效的緩解癥狀，更有利于術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)治療適應(yīng)證，遵循個(gè)體化原則，尊重患者及家屬意愿，發(fā)揮鈥激光碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的安全、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。