四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院神經(jīng)外科(四川 廣安 638500)

王海全 呂光淘 胡海斌周 輝 黃小龍

顱內(nèi)動脈瘤是一種顱內(nèi)動脈管壁異常膨出的腦血管疾病，發(fā)病率約為3%，是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位原因，在顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，會引發(fā)腦梗死、血管痙攣等高致殘性疾病，超過50%的患者長期遺留神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身體健康與生活質(zhì)量[1-2]。顱內(nèi)動脈瘤起病隱匿，發(fā)病原因尚不清楚，臨床診斷主要依據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果。多年來數(shù)字減影血管造影(DSA)作為顱內(nèi)動脈瘤篩查與診斷的金標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤的診斷和治療中，但其具有創(chuàng)傷大、檢查時間長、合并癥多等缺點[3]，臨床亟需無創(chuàng)性、診斷準(zhǔn)確性能與DSA相當(dāng)?shù)脑\斷方法。經(jīng)顱多普勒超聲(TCCS)、磁共振血管造影(MRA)和三維計算機斷層血管造影(CTA)等技術(shù)是顱內(nèi)動脈瘤診斷的常規(guī)方法[4]，當(dāng)前對MRA和CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用價值研究較多，但MRA聯(lián)合CTA診治顱內(nèi)動脈瘤的研究相對少見。因此，本研究分析了MRA聯(lián)合CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用情況，為顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月至2019年5月收治的高度疑似顱內(nèi)動脈瘤患者68例，其中，男41例，女27例，年齡范圍35～59歲，平均年齡為(48.73±8.72)歲；所有患者入院后經(jīng)DSA或手術(shù)診斷確診為顱內(nèi)動脈瘤。主要臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐70例，頭痛伴意識障礙8例，動眼神經(jīng)麻痹2例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級27例，Ⅲ級19例，Ⅳ5例；合并其他疾?。禾悄虿?1例，高血壓15例。根據(jù)檢查方式的不同將患者分為CTA組(38例)和CTA+MRA組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱內(nèi)動脈瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)相關(guān)實驗室檢查、手術(shù)及介入檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤；(2)年齡≥18歲；(3)影像學(xué)資料及檢查結(jié)果完整清晰；(4)患者及其家屬自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在既往動脈瘤史；(2)CTA或MRA檢查不耐受者。

1.2 檢查方法 CTA檢查：患者取仰臥位，采用64排螺旋CT(Somatom Definition，德國西門子)對患者進行薄層立體容積掃描。穿刺肘正中靜脈后使用ulrich高壓注射器注射60～80mL的碘海醇溶液(注射速度4mL/s)，掃描范圍上下寬徑60～120mm，掃描延遲時間10～16s，原始圖像的采集在25～30s內(nèi)完成。完成后采用3D Virtuoso進行三維重建，通過容積重建(VR)、多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)等技術(shù)進行血管成像后處理。

MRA檢查：利用1.5T Intera全身磁共振成像儀對患者行常規(guī)橫軸位及矢狀位T1WI和T2WI檢查；采用3D-TOF MRA掃描，具體掃描參數(shù)如下：TE6.9ms，TR25ms，反轉(zhuǎn)角20°，掃描時間7～8min；30 mL釓噴酸葡胺以3mL/s經(jīng)高壓注射器從肘靜脈穿刺注入；原始圖像通過最大密度投影(MIP)、MPR和VR等技術(shù)進行重建，重建體素大小0.312mm，顯示病灶位置、大小及形態(tài)。

1.3 圖像分析 所有CTA及MRA圖像均由2名經(jīng)驗豐富的放射科主任醫(yī)師采用雙盲對照分析獲得，由1名神經(jīng)外科醫(yī)生評估是否存在動脈瘤。分析過程中如有不同意見，經(jīng)協(xié)商后達成一致。記錄動脈瘤的位置、大小及類型，對動脈瘤的平均橫徑和瘤頸寬度進行測量，每個數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。診斷以DSA或手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，對不同檢查方式的檢查結(jié)果診斷真實性進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以n(%)表示，組間對比行χ2檢驗；計量資料以(χ-±s)表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同檢查方式的動脈瘤位置及數(shù)目比較 68例患者經(jīng)DSA或手術(shù)證實動脈瘤共75個，分布位置及數(shù)目為：前交通動脈瘤7個，后交通動脈瘤15個，大腦中動脈瘤28個，頸內(nèi)動脈瘤11個，基地動脈瘤4個。CTA和CTA+MRA診斷結(jié)果如表1所示，CTA+MRA診斷符合率為90.67%(68個/75個)高于CTA的77.33%(58個/75個)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.960，P=0.026)。

2.2 兩組不同檢查方式的動脈瘤類型比較 由表2可知，對于不同類型的動脈瘤，CTA和CTA+MRA診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組不同檢查方式動脈瘤的橫徑和頸寬比較 由表3可知，CTA檢測動脈瘤平均直徑與CTA聯(lián)合MRA檢測比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組不同檢查方式檢測動脈瘤體頸寬結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組不同檢查方式的動脈瘤位置及數(shù)目比較(n，%)

表2 兩組不同檢查方式的動脈瘤類型比較(n，%)

表3 兩組不同檢查方式動脈瘤的橫徑和頸寬比較

表3 兩組不同檢查方式動脈瘤的橫徑和頸寬比較

檢查方法 n 腫瘤平均直徑 動脈瘤瘤體頸寬CTA 58 25.48±5.13 9.36±2.18 CTA+MRA 68 27.64±4.47 9.64±2.25 t 2.526 0.706 P 0.013 0.481

表4 兩組不同檢查方式動脈瘤的橫徑和頸寬比較

表4 兩組不同檢查方式動脈瘤的橫徑和頸寬比較

檢查方法 n ＜10mm 10～25mm ＞25mm CTA 58 21(36.21) 30(51.72) 7(12.05)CTA+MRA 68 36(51.47) 25(36.76) 7(10.29)t 4.176 2.848 0.100 P 0.041 0.091 0.752

2.4 兩組不同檢查方式對不同體積動脈瘤的檢查結(jié)果比較75患者經(jīng)DSA檢測出＜10mm動脈瘤39個，10～25mm動脈瘤27個，＞25mm動脈瘤9個。由表4可知，CTA對不同體積動脈瘤的檢查結(jié)果與CTA聯(lián)合MRA檢測比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在＜10 mm動脈瘤的檢查方面，CTA聯(lián)合MRA要優(yōu)于CTA(P＜0.05)。

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是一種致殘率和病死率極高的顱內(nèi)血管病變，臨床上對顱內(nèi)動脈瘤進行早期確診與治療對預(yù)防動脈瘤破裂、提高患者生存率具有重要價值[7]。當(dāng)前，DSA為診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于DSA在分辨動脈瘤的三維形態(tài)和空間關(guān)系方面存在一定局限性，臨床上仍存在漏診、誤診的情況[8]。CTA和MRA為無創(chuàng)性腦血管成像方法，具有可多方位成像、強大后處理功能而允許任意角度觀察血管病變的特點，其臨床價值在醫(yī)學(xué)界受到廣泛關(guān)注與認(rèn)同。

顱內(nèi)血管病變的檢查目的主要為探明動脈瘤，明確動脈瘤的具體位置、起源及其三維形態(tài)和空間關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)治療[9]，在反映動脈瘤三維形態(tài)和空間關(guān)系方面，CTA和MRA獨具優(yōu)勢。李建等[10]研究了3D-CTA在SAH早期影像診斷中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)3D-CTA在SAH患者病因診斷準(zhǔn)確性方面與3D-DSA相仿，但在顱內(nèi)動脈瘤的檢出率上3D-CTA要高于3D-DSA，具有檢查快速、安全性高、無侵襲性等優(yōu)點。林志軍[11]將MRA與CTA應(yīng)用在腹部內(nèi)臟動脈瘤的診斷中，發(fā)現(xiàn)CTA與MRA在疾病診斷方面具有良好一致性，兩種方法均為內(nèi)臟動脈瘤的有效診斷方法。本研究將CTA聯(lián)合MRA檢查應(yīng)用在顱內(nèi)動脈瘤的診斷中，研究結(jié)果顯示CTA診斷符合率為77.33%，低于CTA聯(lián)合MRA的診斷符合率90.67%，提示CTA聯(lián)合MRA檢查能提高顱內(nèi)動脈瘤的診斷準(zhǔn)確率。有研究表明，CTA和MRA診斷動脈瘤均依賴于后期圖像重建與處理，MIP技術(shù)能清晰顯示細小血管分支，但容易造成微小動脈瘤的漏診；MPR能較清晰地顯示動脈瘤的形態(tài)及結(jié)構(gòu)，對瘤體是否有血栓形成等能準(zhǔn)確顯示；VR可直觀顯示瘤體的大小、形態(tài)和空間結(jié)構(gòu)等信息，讓醫(yī)師可以從多角度關(guān)注動脈瘤的具體情況，為動脈瘤的治療提供依據(jù)[11-12]。本研究CTA和MRA檢查均采用了MIP、MPR和VR等技術(shù)，結(jié)果顯示CTA聯(lián)合MRA測量動脈瘤直徑顯著高于CTA的測量結(jié)果，其原因可能與MRA的分辨率較低，易受顱內(nèi)微細小血管網(wǎng)血流速度、方向和流量的影響有關(guān)[13]。研究結(jié)果顯示，對于不同類型和不同體積動脈瘤的診斷，CTA和CTA聯(lián)合MRA檢查在診斷結(jié)果方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在＜10mm動脈瘤檢查方面，CTA聯(lián)合MRA檢出率更高，提示CTA聯(lián)合MRA對微小動脈瘤的檢出能力高于CTA。MRA圖像觀察角度有限，易受血流速度、類型等因素的影響，一些微小動脈瘤可能難以被顯示或被其他血管遮擋，影響其檢出率[14]，CTA聯(lián)合MRA診斷能在MRA的基礎(chǔ)上提高對微小動脈瘤的檢出率，使微小動脈瘤的檢出情況更接近DSA檢查。

綜上所述，CTA聯(lián)合MRA診斷能提高顱內(nèi)動脈瘤的診斷符合率，在＜10mm動脈瘤的診斷方面效果較好，是顱內(nèi)動脈瘤的有效檢查方法。