劉 遠(yuǎn) 沈宏萍 袁 淵

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)辦公室，四川 瀘州 646000

皮膚是人體最大的器官，是保護(hù)宿主免受外界環(huán)境影響的第一道防線，在維持體內(nèi)平衡方面起著基礎(chǔ)性的作用。而傷口為異物和生物體進(jìn)入人體打開了通道，大面積的皮膚完整性缺失可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，甚至危及生命。皮膚傷口愈合不良是世界范圍內(nèi)一個(gè)嚴(yán)重的健康問(wèn)題，創(chuàng)傷后形成的疤痕更是給患者留下生理和心理傷害。作為外科常見的臨床難題，西醫(yī)治療主要是局部清創(chuàng)、手術(shù)修復(fù)、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，包括基因工程、生物工程材料、納米技術(shù)和創(chuàng)面覆蓋物的應(yīng)用[1-2]。而相比較西醫(yī)治療創(chuàng)傷，傳統(tǒng)中醫(yī)藥資源豐富、成本低、易獲得利用天然材料開發(fā)潛在的治療藥物加速創(chuàng)面愈合來(lái)治療創(chuàng)傷有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，還可以緩解創(chuàng)傷的高發(fā)率和治療所產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[3-4]。

地龍為鉅蚓科動(dòng)物參環(huán)毛蚓Pheretimaaspergillum(E.Perrier)、通俗環(huán)毛蚓P.vulgarisChen、威廉環(huán)毛蚓P.guillelmi(Michaelsen)或櫛盲環(huán)毛蚓P.pectiniferaMichaelsen的干燥體[5]。始記于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在我國(guó)已有悠久的使用歷史，用于治療高熱神昏、驚癇抽搐、肺熱喘咳、高血壓等[6]。地龍主要藥效成分包括地龍蛋白、酶類、氨基酸、微量元素等，現(xiàn)代研究表明其主要藥理作用有抗凝血、抗血栓、降壓、抗缺血性腦卒中、抗癲癇、止咳平喘、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫、抗纖維化、鎮(zhèn)痛解熱抗炎、抗菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等[7]。目前對(duì)于地龍藥理作用的研究綜述比較多，但是專門針對(duì)地龍促進(jìn)創(chuàng)面愈合的研究還缺乏系統(tǒng)的總結(jié)，文章對(duì)地龍促進(jìn)創(chuàng)面愈合的活性成分及對(duì)多種創(chuàng)面的作用進(jìn)行較全面的綜述，旨在為地龍促進(jìn)創(chuàng)面愈合的進(jìn)一步研究與開發(fā)利用提供參考，為臨床治療創(chuàng)面損傷的藥物開發(fā)提供新的方向。

1 促進(jìn)創(chuàng)面愈合的活性成分研究

近來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)地龍蛋白多肽類成分及藥理作用研究越來(lái)越多，現(xiàn)已分離出了幾十種具有藥理作用的酶類。如具有纖溶酶活性的蚓激酶(F-III-1、F-III-2、F-II、F-I-2、F-I-1和F-I-0等)，具有抗菌活性的抗菌肽(F-1、F-2和lumbricin-PG等)，具有鎮(zhèn)痛和抗炎活性的多肽VQ-5和AQ-5，具有促進(jìn)腸道收縮活性的多肽annetocin、GGNG-1、GNG-2、GGNG-3、Pheretima tetradecapeptide和Eisenia tetradecapeptide等[8]。關(guān)于促進(jìn)創(chuàng)面愈合的活性蛋白研究也逐漸增多，已從有效部位的分離深入到活性蛋白的鑒定。胡海聰?shù)萚9]研究斷體地龍?jiān)偕诓煌瑫r(shí)間點(diǎn)提取液(地龍斷體后1～14 d的提取液)對(duì)成纖維細(xì)胞增生作用的差異，發(fā)現(xiàn)地龍斷體后會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生作用的物質(zhì)，且在斷體第3天該物質(zhì)含量較高，篩選出了活性最強(qiáng)的提取液為地龍斷體后第3天的提取液。Cho等[10]發(fā)現(xiàn)僅在地龍?jiān)偕^部組織中表達(dá)的3個(gè)基因(Pex-lab01, Pex-lab02和Pex-lab03)，在頭部組織再生早期階段Pex-lab01和Pex-lab02的表達(dá)上調(diào)，提示其表達(dá)產(chǎn)物有愈合傷口的功能，表明地龍?jiān)偕念^部組織比正常組織具有更強(qiáng)的促進(jìn)傷口愈合能力。

多項(xiàng)研究表明地龍中提取的糖脂蛋白(G-90)具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[11-13]，并且從中分離出了具有創(chuàng)傷愈合功能的活性蛋白。Yang等[14]對(duì)頭部再生的組織提取的糖脂蛋白(G-90′)，而非整個(gè)地龍?zhí)崛〉奶侵鞍?G-90)，進(jìn)一步分離出3種鹽析蛋白混合物(ES1、ES2和ES3)，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明ES2能明顯的促進(jìn)成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖并且誘導(dǎo)創(chuàng)傷區(qū)域血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而表現(xiàn)出顯著的促進(jìn)創(chuàng)面愈合能力，是篩選出的最有效的功能蛋白。另外Yang等[15]通過(guò)LC/MS-MS從分離出的G-90′中首次鑒定出23種功能蛋白，并成功鑒定出兩種創(chuàng)傷愈合特異性蛋白HSP70和溶菌酶，通過(guò)半定量PCR和western blot方法的交叉驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)它們?cè)谠偕诒磉_(dá)上調(diào)，提示它們的傷口愈合能力，這為天然靶向創(chuàng)面愈合材料的開發(fā)提供更多新的參考。

2 促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用

皮膚創(chuàng)傷愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，涉及止血、炎癥、肉芽組織形成、基質(zhì)形成和重塑，由多種細(xì)胞、基質(zhì)、細(xì)胞因子參與，它們之間相互協(xié)同又相互牽制，促進(jìn)傷口的愈合而又不至于形成疤痕[16-17]。綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)地龍促進(jìn)創(chuàng)面愈合的研究，地龍?zhí)崛∥锟赏ㄟ^(guò)促進(jìn)創(chuàng)傷區(qū)域堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、羥脯氨酸(Hyp)等的分泌(見表1)，增加成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和新生毛細(xì)血管形成，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和細(xì)胞外基質(zhì)的形成，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)地龍?zhí)崛∥镞€具有抗炎和抗菌作用，可以減輕創(chuàng)面局部水腫，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

表1 地龍促進(jìn)創(chuàng)面愈合的主要作用機(jī)制

2.1 促進(jìn)切除傷創(chuàng)面愈合的作用 國(guó)內(nèi)外開展的地龍對(duì)創(chuàng)面愈合作用的研究，大部分以動(dòng)物皮膚切除傷作為創(chuàng)傷模型，研究結(jié)果均顯示地龍對(duì)皮膚切除傷具有明顯的促進(jìn)愈合作用。汪文琪等[18]發(fā)現(xiàn)斷體地龍?zhí)崛∫耗芴岣咝∈笃つw切除傷創(chuàng)面愈合率，加快愈合速度，其機(jī)制可能與炎癥期和增殖期創(chuàng)傷部bFGF的表達(dá)增高有關(guān)系。張玉昆等[19]研究地龍鮮液外敷對(duì)大鼠背部創(chuàng)面愈合的治療作用，結(jié)果表明地龍鮮液可提高創(chuàng)面組織總蛋白和Hyp含量，使創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著提前。Deng等[20]研究結(jié)果表明地龍?zhí)崛∥锟梢钥s短小鼠切除傷口的愈合時(shí)間，減輕炎癥的不良反應(yīng)，其作用機(jī)制可能是促進(jìn)Hyp和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的分泌，來(lái)增加膠原蛋白的合成，從而促進(jìn)毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增殖。同時(shí)通過(guò)增加白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞和血小板的生成，來(lái)加速壞死組織和異物的清除，從而增強(qiáng)免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。

2.2 促進(jìn)燒燙傷創(chuàng)面愈合的作用 燒燙傷一般是指因熱液、蒸汽、高溫氣體、火、電、放射線、化學(xué)物質(zhì)、灼熱的金屬液體或固體等作用于人體而引起的組織損傷，其損傷可因熱力的溫度和所接觸的時(shí)間不同而對(duì)人體組織造成不同程度的損傷，輕者損傷皮膚或黏膜，重則傷及皮下組織甚至內(nèi)臟，是日常生活和工作中最常見且復(fù)雜的外科疾病之一[21]。

多項(xiàng)研究表明地龍?zhí)崛∥锟山档廷蚨葼C傷創(chuàng)面水腫程度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。章梅等[22]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面外用地龍?zhí)崛∥锟梢越档痛笫笊睥蚨葼C傷創(chuàng)面水腫程度，增加血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性，增加燒傷創(chuàng)面纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)含量，增加真皮細(xì)胞中DNA合成，減輕燒傷創(chuàng)面早期加深，縮短大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間。地龍對(duì)燒燙傷的作用是確切的，但將其更好地運(yùn)用到臨床需要適合的外用制劑的開發(fā)。何琳等[23]以卡泊姆-940為基質(zhì)制備廣地龍凝膠劑，觀察其治療小鼠皮膚深Ⅱ度燙傷的效果，結(jié)果顯示廣地龍凝膠劑能夠減輕小鼠燙傷組織水腫程度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。奚望等[24]制備海藻酸鈉/殼聚糖蚯蚓蛋白凝膠劑，研究其對(duì)大鼠深Ⅱ度燙傷的作用，研究表明創(chuàng)面外用蚯蚓蛋白凝膠劑可以減少早期膠原變性，降低燙傷創(chuàng)面水腫程度，縮短大鼠深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2.3 地龍促進(jìn)痔術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用 痔瘡是臨床上常見的肛腸科疾病之一，臨床表現(xiàn)有出血、脫垂、疼痛等，有癥狀的痔瘡會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痔切除術(shù)后主要依靠創(chuàng)面自然愈合，常因肛門疼痛、創(chuàng)面水腫、肛周局部微循環(huán)障礙、創(chuàng)面感染、糞便污染創(chuàng)面等因素，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)[25]。

地龍?jiān)谥委熤绦g(shù)后抗炎、抗菌及加速創(chuàng)面愈合速度等方面顯示了明顯的作用。李東冰等[26]將鮮地龍制成的溶液噴灑于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及混合痔手術(shù)后患者的創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)地龍溶液具有明顯的抗炎作用，可減輕創(chuàng)面水腫；對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌有抑制作用；能夠促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增殖，增加肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合速度，縮短痔術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。黃洋等[27]研究結(jié)果表明解毒生肌湯霧化熏洗聯(lián)合復(fù)方地龍膠囊治療能夠顯著緩解Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔PPH術(shù)后患者肛門疼痛、水腫及創(chuàng)面滲出，促進(jìn)VEGF、血小板衍生因子(PDGF)和bFGF表達(dá)，從而加速新生血管形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且具有一定的肛門功能保護(hù)效應(yīng)，發(fā)揮中醫(yī)外治與中藥內(nèi)治的優(yōu)勢(shì)。

2.4 促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合的作用 糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第三大非自然死亡疾病，而糖尿病足是糖尿病患者隨著病程延長(zhǎng)，周圍神經(jīng)與外周血管病變引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞，是糖尿病患者致殘的主要原因之一[28]。

Goodarzi等[29]研究G-90對(duì)四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病大鼠創(chuàng)面愈合的影響，發(fā)現(xiàn)G-90降低傷口部位感染風(fēng)險(xiǎn)，組織學(xué)分析顯示，G-90處理組細(xì)胞外基質(zhì)形成較好，成纖維細(xì)胞增殖、新生血管、膠原合成和早期上皮層形成增加。臨床對(duì)照研究表明地龍聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病足優(yōu)于單純的西醫(yī)治療，魏寶珍[30]和于興兵等[31]發(fā)現(xiàn)地龍?zhí)崛∫郝?lián)合常規(guī)西醫(yī)在改善患者潰瘍面積、膿性分泌物和創(chuàng)面肉芽組織、加速創(chuàng)面愈合等方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，其機(jī)制可能與降低C-反應(yīng)蛋白(CRP)、提升胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和VEGF水平有關(guān)。地龍復(fù)方制劑水蛭地龍注射液可明顯改善血管、神經(jīng)狀況，從而有效地改善微循環(huán)障礙，提高糖尿病足的臨床治愈率[32]。

2.5 治療增生性瘢痕的作用 增生性瘢痕是真皮損傷，導(dǎo)致組織過(guò)度修復(fù)，細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積所導(dǎo)致的一種病理性瘢，常見于皮膚燒傷或者創(chuàng)傷后，局部常表現(xiàn)為質(zhì)地堅(jiān)硬，表面暗紅，個(gè)別患者伴有瘙癢或者壓痛，影響患者的外觀形象，并且加重心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量[33]。

地龍?jiān)诖龠M(jìn)傷口愈合的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)其具有抑制增生性瘢痕形成的作用。黃敬文等[34]前期課題研究表明鮮地龍液外敷可以對(duì)兔耳增生性瘢痕組織增生有抑制作用并且能夠縮短兔耳創(chuàng)面上皮化時(shí)間。黃敬文等[35-36]對(duì)地龍?zhí)崛∫哼M(jìn)一步分離純化得到活性蛋白，應(yīng)用于人增生性瘢痕成纖維細(xì)胞(HSF)，發(fā)現(xiàn)地龍樣品組份能夠顯著抑制HSF的增殖，地龍蛋白抑制細(xì)胞增殖的作用機(jī)制與下調(diào)細(xì)胞周蛋白D1(Cyclin D1)基因和蛋白表達(dá)，上調(diào)半胱天冬蛋白酶-3(Caspase-3)的基因表達(dá)，下調(diào)TGF-β1的基因和蛋白表達(dá)，下調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)量有關(guān)。

3 展望

地龍作為中醫(yī)學(xué)中記載的具有確切愈傷療效的經(jīng)典藥材，對(duì)多種原因?qū)е碌膭?chuàng)面均顯示出促進(jìn)愈合的作用。近年來(lái)關(guān)于對(duì)其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的有效部位及機(jī)制的探索也逐漸成為研究熱點(diǎn)，但其確切的信號(hào)通路機(jī)制仍未闡明。后續(xù)研究者還需開展更多更深入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，進(jìn)一步探究地龍促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制并分離出具有創(chuàng)面愈合功能的活性蛋白，將其開發(fā)成安全、經(jīng)濟(jì)、有效、易用的現(xiàn)代化制劑應(yīng)用于臨床。