姚元熙 覃洪斌

【摘要】肺癌是世界高發(fā)的惡性腫瘤，分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC），其中NSC占絕大多數(shù)。與SCLC相比，早期NSCLC的惡化程度較低，淋巴結(jié)及癌細胞常未發(fā)生擴散和轉(zhuǎn)移，手術(shù)是臨床治療的主要方式，有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。以電視輔助胸腔鏡（VATS）為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)在肺癌治療中的應用越來越普遍。本文就肺癌的外科治療做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 肺癌;肺切除;胸腔鏡;綜述

【中圖分類號】R734.2 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-223-02

世界癌癥報告（GLOBOCAN）數(shù)據(jù)顯示，肺癌屬于全球范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤，也是居癌癥死亡原因首位[1]。由于人口老齡化的加劇，工業(yè)化、城市化進程的加快，環(huán)境不斷惡化，以及吸煙人數(shù)增多等，近年來，我國肺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升。隨著人們對腫瘤的認識加深及肺癌篩查逐漸普及，早期肺癌檢出率明顯提高。而手術(shù)依然是當前早肺癌的主要治療途徑，也是唯一可能臨床治愈的方法。

1 肺癌的分期、分類與治療

肺癌的分期對診療方案的制定及預后的判斷具有重要意義。目前，肺癌的分期大多采用2009年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）新的肺癌TNM分期標準 （第七版）將肺癌分成0～Ⅳ期，初發(fā)病期為0期，發(fā)生轉(zhuǎn)移的肺癌為Ⅳ期，肺癌分期的增加也提高其嚴重程度。臨床上的肺癌主要分分為SCLC和NSCLC，非NSCLC分為：腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌，占肺癌總數(shù)的80%～85%。肺癌的治療多根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向，而采取多學科綜合治療與個體化治療相結(jié)合的模式，合理地應用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等方案。由于SCLC常在早期階段就常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，治療上大多數(shù)采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。而Ⅰa期、Ⅱb期、Ⅱa期以及部分Ⅲa期的NSCLC患者一般首選外科手術(shù)治療，對其他的肺癌分期患者，通常采用放化療等其他治療方式。臨床上如無特別說明，肺癌通常代指NSCLC。

2 肺癌的外科治療方式

肺癌外科治療的通過根治性切除腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)，常可以獲得最佳的生存率及根治率，手術(shù)方式從切口創(chuàng)傷的大小又可以分為 ：常規(guī)開胸手術(shù)（TOS），小切口開胸手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）等。從肺組織切除的范圍常有：肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除及袖式切除。此外通過系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，也有助于對疾病進行確切的病理分期，從而制定后續(xù)治療及預后判斷。

2.1 常規(guī)開胸肺癌手術(shù)

TOS肺癌手術(shù)，通常采用后外側(cè)切口，長度約25cm，術(shù)中解剖式切除肺葉組織及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢經(jīng)第7肋腋中后線之間置胸腔閉式引流管。該切口暴露廣泛，上至胸頂部、下至膈面的胸腔全貌，手術(shù)視野清晰，可從各角度探查肺門，操作不受限，必要時可擴大手術(shù)范圍，中轉(zhuǎn)手術(shù)類型，便于廣泛徹底清掃淋巴結(jié)，分離粘連，迅速控制出血，修補損傷，幾乎適用于所有肺葉切除術(shù)。后外側(cè)切口在經(jīng)歷了長時間的發(fā)展，已成為肺葉切除術(shù)的標準切口，至今仍廣泛應用于臨床。但該切口長，離斷胸壁肌肉多，創(chuàng)傷大，出血多，關(guān)胸時間長，易感染、并發(fā)癥多，愈合慢，影響美觀等。隨著技術(shù)理念的發(fā)展，相關(guān)學者在傳統(tǒng)切口的基礎(chǔ)上進行改進，以腋下小開口入路肺癌手術(shù)能明顯減小手術(shù)切口，對患者機體的損傷小，并發(fā)癥明顯降低，術(shù)后恢復更快。

2.2 VATS下肺癌手術(shù)

2.2.1 VATS肺癌手術(shù)切口的變遷

VATS肺癌手術(shù)切口選擇視病變部位的不同而不同定位，通常以三孔為主。觀察孔常在腋中線第7或8肋間，長度約1.5cm，置入電視胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)部情況。在腋前線與鎖骨中線之間的第3-5肋之間選擇切口長度約為3-4cm作主操作孔。在腋后線和肩胛下線之間于觀察孔相同肋間作輔助操作孔，長約 1.5cm。普遍臨床研究認為，VATS肺葉切除術(shù)與TOS肺葉切除術(shù)在肺癌的外科治療效果相當，且VATS在術(shù)中出血、術(shù)后引流、疼痛、康復等方面優(yōu)于TOS，并且對免疫功能及心肺功能的影響小。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，VATS肺癌手術(shù)也從VATS下輔助小切口手術(shù)向三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡的變遷，并且取得更優(yōu)的臨床療效。王從和等[2]對VATS下輔助小切口手術(shù)、多操作孔及單操作孔VATS治療NSCLC的研究顯示：3種術(shù)式的近期預后無差異，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率隨切口大小及數(shù)量的減小而減少，但單操作孔在手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷應激、并發(fā)癥以及肺功能保護方面更有明顯優(yōu)勢，對于年老體衰或免疫力低下者更為適用。優(yōu)化圍術(shù)期處理方式的單孔胸腔鏡技術(shù)更符合加速康復外科（ERAS）的理念，降低了術(shù)后機體創(chuàng)傷應激反應。

2.2.2 VATS肺癌切除方式的變遷

VATS在肺癌的診斷和治療中常用于肺活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、全肺切除以及支氣管成形手術(shù)。在肺癌的診斷中，通常需要切除的組織最小，微創(chuàng)技術(shù)難度也最小，并發(fā)癥少，優(yōu)勢也明顯。1992年Lewis等[3]率先在國際上報道了VATS 肺葉切除術(shù)，此后的10余年間，涌現(xiàn)出大批關(guān)于VATS肺葉切除術(shù)的研究，直至2005年左右，VATS肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)才廣泛開展起來，2006年McKenna教授[4]發(fā)表了其1100例VATS肺葉切除術(shù)的研究，文章就圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間作了分析，明確 VATS是一種安全的術(shù)式。同年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）首次將VATS作為肺癌治療的標準術(shù)式之一寫入臨床指南。發(fā)展至今，普遍認為，VATS肺葉切除術(shù)具有損傷小，手術(shù)視野佳，并發(fā)癥少，對生理影響小，恢復快，術(shù)后早期效果甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。王少東等[5]研究示：VATS在全肺切除治療NSCLC，仍然有優(yōu)勢，且與TOS同樣的安全徹底性，總生存率相當。

VATS的微創(chuàng)性使一些原本基本情況差，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者也能接受手術(shù)治療。亞肺葉切除術(shù)包括肺楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)，最初僅作為早期肺癌的備選手術(shù)方式，僅用于無法耐受肺葉切除的心肺功能低下患者，適用于臨床分期1a期、腫瘤直徑≤2cm的周圍型NSCLC。Moon等[6]對比分析了14年間進行的多例肺段切除術(shù)治療NSCLC患者，腫瘤大小均≤2 cm，其5年生存率無顯著差異。而對于>2cm腫塊，Cao等[7]從多例NSCLC術(shù)后患者預后分析得出，對于2.1cm-3.0cm大小的腫瘤，肺葉切除術(shù)患者5年生存率比肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)更大。近年來圍繞Ⅰ期NSCLC患者行亞肺葉切除與肺葉切除術(shù)的研究愈發(fā)完善。有究表明肺段切除在保留肺功能方面有明顯優(yōu)勢，且術(shù)后遠期生存率相近。但亞肺葉切除術(shù)能夠減少肺功能損失，提高手術(shù)安全性，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[8]。當然也有不同研究結(jié)論，Deng等[9]回顧性分析顯示，肺段患者術(shù)后肺功能無顯著差異。當然這可能是因為實際對比時樣本含量較小可能導致統(tǒng)計結(jié)果無顯著差異，或者是因為肺葉切除術(shù)后肺組織代償性增長的原因。

2.2.3 VATS下肺癌手術(shù)的不同縫切方式

隨著內(nèi)鏡機械縫合裝置的發(fā)展，機械切割閉合技術(shù)也一并取代了傳統(tǒng)的手工縫合廣泛的應用于VATS中。有研究認為[10]：采用直線切割縫合器對肺葉進行處理，術(shù)中出血少、生命體征穩(wěn)定，效果好，術(shù)后恢復佳。另一項對58例行全胸腔鏡肺段切除患者的資料研究中發(fā)現(xiàn)[11]：應用切割縫合器機械切割與應用電刀電凝切割在術(shù)中出血、術(shù)后胸腔引流量、拔管時間、住院時間方面均無明顯差異，都可以達到滿意的效果，但機械切割組明顯縮短手術(shù)時間。證實了使用機械縫合裝置的機械切割閉合技術(shù)是安全可行，且操作更為簡便。

2.2.4 ?VATS肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)清除對于肺癌的準確臨床分期、指導后續(xù)治療以及預后判斷十分重要。Krantz等[12]研究表表明，肺段切除術(shù)治療NSCLC，切除的淋巴結(jié)數(shù)目超過14枚者，其預后比少于14枚的患者更好。淋巴結(jié)清掃是否能徹底進行也是VATS肺葉切除中備受爭議的問題。研究認為VATS肺葉切除是符合腫瘤學治療標準的[13]。徐向南等[25]研究結(jié)果：VATS肺癌手術(shù)組術(shù)后3年生存率與TOS組相當，但TOS組出現(xiàn)較高的復發(fā)轉(zhuǎn)移率，這與腔鏡的放大作用，更加清晰、無死角的視野，能更多清除淋巴結(jié)相關(guān)。也有學者認為VATS肺葉切除治療肺癌雖然對生存率無影響，但仍會增加淋巴結(jié)陽性患者的局部復發(fā)風險，原因可能與VATS下淋巴結(jié)清掃不如開胸直視操作下更加確切有關(guān)，所以術(shù)前已有N2淋巴結(jié)腫大的患者手術(shù)應慎重選擇[14]。

2.2.5 ?機器人輔助胸腔鏡下（RATS）肺癌手術(shù)

隨達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)誕生，RATS在胸外科領(lǐng)域得到更多應用。在手術(shù)操作上，它不僅具備了胸腔鏡的諸多優(yōu)點，還具備了突破人手局限的可轉(zhuǎn)腕360°器械，在狹窄解剖區(qū)域中的操作具有比人手更加靈活、方便、安全的優(yōu)勢等，甚至縮短學習曲線，對缺乏VATS經(jīng)驗的人也能夠通過機器人輔助下完成肺葉切除術(shù)。國內(nèi)外學者研究認為，在嚴格遵循胸腔鏡肺部手術(shù)適應證為前提下，對Ⅰ期周圍型肺癌運用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)是安全可行的[15]。達芬奇機器人由于其機械臂較胸腔鏡小且靈活，在清掃病灶周圍淋巴結(jié)方面有著獨到的優(yōu)勢，術(shù)中對病灶的清除和淋巴清掃更加徹底和精確，這在某種方面上也會造成手術(shù)時間的延長。盡管延長了手術(shù)時間，這并不會影響術(shù)后患者的恢復和質(zhì)量[16]。

2.2.6 VATS在局部晚期肺癌中的應用

目前大部分的研究均是針對胸腔鏡在早期NSCLC的應用，而對于適合腫瘤浸及支氣管開口的肺支氣管袖狀切除術(shù)較少涉及。隨著VATS技術(shù)理念的升級，不少學者對可切除的局部晚期肺癌患者也實施了胸腔鏡手術(shù)。在胸腔鏡輔助小切口的方式下完成肺支氣管袖狀切除也已常見，并且取得不錯效果[17]。甚至，在全胸腔鏡下施行袖狀肺支氣管切除術(shù)也有了少許報道。由于手術(shù)的難度和風險，VATS袖式肺葉切除的報道尚少，但已有的文獻也證明了其可行性。

3 回顧與展望

任何術(shù)式開展初期均較困難，回顧胸腔鏡技術(shù)開展之初，爭議、懷疑不少。但隨著開展數(shù)的增加，目前發(fā)展非常迅速，VATS手術(shù)開展比例逐年上升。如今在一些中心， VATS手術(shù)占了90%以上的肺部手術(shù)。整合包括麻醉、手術(shù)、設(shè)備等資源，為患者提供更系統(tǒng)的、個性化的微創(chuàng)胸外科手術(shù)，逐步取代傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，符合人文關(guān)懷的目的，進一步實現(xiàn)微創(chuàng)的精準醫(yī)學目標。

外以胸腔鏡為主要輔助工具， 內(nèi)以精準切除為主要術(shù)式的微創(chuàng)胸外科手術(shù)時代已到來。VATS技術(shù)在不斷發(fā)展， 可完成更復雜手術(shù)操作的機器人也呼之欲出。將會有更多新的微創(chuàng)手術(shù)方式應用于肺癌的治療。

參考文獻

[1] Ferlay，J，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：：Sources，methods and majorpatterns in GLOBOCAN 2012[J]. International Journal of Cancer，2015，136（5）：359-386.

[2]王從和.三種胸腔鏡手術(shù)治療非小細胞肺癌的近期預后比較[J].實用癌癥雜志，2019，34（12）：1972-1976.

[3]Lewis RJ， Caccavale RJ，Sisler GE，et al..One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations[ J].Ann Th ?orac Surg， 1992，54（3）：421-426.

[4]Mc Kenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgerylobectomy：experience with 1，100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006，81（ 2）：421-425.

[5]王少東，李曉，隋錫朝，等.胸腔鏡與開胸全肺切除治療非小細胞肺癌的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（10）：882-886.

[6]Moon MH， Moon YK， Moon SW.Segmentectomy versus lobectomy in early non-small cell lung cancer of 2 cm or less in size：A populationbased study.Respirology， 2018 Feb 21.doi：10.1111/resp.13277

[7]Cao J， Yuan P， Wang Y， etal.Sur v ival R ates After Lobectomy， Segmentectomy and Wedge Resection for the Non-Small Cell Lung Cancer.Ann Thorac Surg， 2018 Feb 17.pii：S0003-4975 （18） 30147-4.doi：10.1016/j.athoracsur.2018.01.032

[8]Cao C，Gupta S，Chandrakumar D，et al.Meta-analyses of intentional sublobar resecttions versus lobectomy of early stage non-small cell lung cancer[J].Ann Cardiothorac Surg，2014，3（2）：134-141.

[9]Deng B， Cassivi SD， de Andrade M， et al.Clinical outcomes and changes in lung function after segmentectomy versus lobectomy for lung cancer cases.J Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 148 （4） ：1186-1192.e1183.doi：10.1016/j.jtcvs.2014.03.019.

[10]何德榮，植華德，謝保東.內(nèi)鏡用直線切割縫合器在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（05）：1-3.

[11]劉海波，林鋼，張詩杰，等.電刀切割和機械切割在全胸腔鏡肺段切除術(shù)段間平面分離中應用的對照研究[J].中國肺癌雜志，2017，20（01）：41-46.

[12]Krantz SB，Lutfi W，Kuchta K，et al.Improved lymph node staging in earlystage lung cancer in the national cancer database.Ann Thorac Surg，2017，104（6）：1805-1814.doi：10.1016/j.athoracsur.2017.06.066

[13]Rizk N P，Ghanie A，Hsu M，et al. A prospective trialcomparing pain and quality of life measures aftr anatomiclung resection using thoracoscopy or thoracotomy[J]. AnnThrac Surg，2014，98（ 4） ：1160-1166.

[14]徐向南，陳寅.肺癌肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃治療方案使用胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)方法的比較[J].臨床外科雜志，2018，26（09）：709-71.

[15]Denlinger C E，F(xiàn)ernandez F，Meyers B F，et al.Lymphnode evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomyversus lobectomy by thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2010，89（ 6） ：1730-1736.

[16]Huang J， Li J， LiH， et al.Continuous 389 cases of Da Vinci robot-assisted thoracoscopic lobectomy in treatment of non-small cell lung cancer：experience in Shanghai Chest Hospital[J].J Thorac Dis， 2018， 10 （6） ：3776-3782.

[17] Kanzaki M.Current status of robot-assisted thoracoscopic surgery for lungcancer.SurgToday，2019，49（10）：795-802.doi：10.1007/s00595-019-01793-x.