劉曉艷

（遼寧省朝陽市建平縣醫(yī)院，遼寧 建平 122400）

急性閉角型青光眼是指眼部由于房角關(guān)閉引起眼壓急劇性升高的一類青光眼，發(fā)病率較高，是眼部致盲疾病之一。該病對眼部的損傷較大，并且是不可逆的，因其發(fā)作時眼部常常出現(xiàn)眼前充血，過去又稱之為“充血性青光眼”。發(fā)病機(jī)制：瞳孔阻滯是這類青光眼發(fā)生的主要生理性改變，也就是說急性閉角型青光眼患者在發(fā)作時絕大部分為瞳孔阻滯，但也有少數(shù)患者為非阻滯型。其病情發(fā)展分為：①臨床前期；②發(fā)作期；③間歇期；④慢性進(jìn)展期；⑤絕對期。其中急性發(fā)作期癥狀比較典型，誤診為虹膜睫狀體炎或內(nèi)科疾病而耽誤治療的情況也時有發(fā)生。主要的臨床表現(xiàn)為突然性據(jù)烈性眼部脹痛、頭疼、惡心、嘔吐等，視力急劇下降，出現(xiàn)虹視、霧視，眼壓突然升高，眼球堅硬如石，眼壓可達(dá)40～80 mm Hg，甚至更高。眼前部充血、角膜水腫、知覺減退遲鈍，瞳孔多呈豎狀卵圓形擴(kuò)大，眼底窺不入，患者感覺異常痛苦。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，電子設(shè)備的應(yīng)用越來越廣泛，造成各種眼部疾病的發(fā)病率越來越高，對患者視覺造成嚴(yán)重的影響。目前，青光眼的發(fā)病率越來越高，主要由患者眼壓病理性升高所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維損害，最終影響患者視力，導(dǎo)致患者發(fā)生眼盲病[1]。當(dāng)前，眼科臨床中原發(fā)性閉角型青光眼最為常見，臨床主要采用手術(shù)治療，有效控制患者青光眼進(jìn)一步惡化，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療青光眼，容易造成患者術(shù)后眼壓不穩(wěn)定，從而影響手術(shù)治療效果[2-3]。在1985年后，有學(xué)者便提出鞏膜瓣可拆除縫線技術(shù)，并嘗試應(yīng)用于青光眼患者的治療中，取得了顯著效果。在手術(shù)過程中，鞏膜瓣實施閉密閉縫合，對于前房的早期恢復(fù)十分有利，有效預(yù)防術(shù)后低眼壓系列并發(fā)癥，同時，在術(shù)后也可結(jié)合眼壓情況，將鞏膜縫線拆除，重新開放鞏膜瓣，有助于房水恢復(fù)流通，預(yù)防瘢痕化，使手術(shù)成功率大大提高。隨后，鞏膜瓣可拆除縫線技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。在1986年，絲裂霉素在青光眼小梁切除手術(shù)中首次應(yīng)用，有效預(yù)防瘢痕化，效果顯著，得到了醫(yī)護(hù)人員的支持與認(rèn)可。當(dāng)前，絲裂霉素被視為小梁切除手術(shù)的常規(guī)用藥。基于此，我院眼科將以原發(fā)性閉角型青光眼患者為對象，探究鞏膜瓣下雙池效應(yīng)式小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)整縫線治療的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月至2018年6月我院收治的64例原發(fā)性閉角型青光眼患者為對象，共78眼，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中對照組32例（38眼），觀察組32例（40眼）。對照組中，男19例，女13例，年齡21～65歲，平均（46.21±3.53） 歲，病程2～12年，平均（6.12±1.31）年；觀察組中，男20例，女12例，年齡23～62歲，平均（46.14±2.62）歲，病程2～10年，平均（6.21±1.23）年。對比分析兩組患者性別、年齡、病程等一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組患者傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療。術(shù)前，做好縮瞳準(zhǔn)備工作，并對手術(shù)部位消毒，將板層鞏膜瓣做好，一般為鞏膜厚度的1/3～1/2，將小梁組織內(nèi)的深層鞏膜組織切除。然后將鞏膜瓣復(fù)原進(jìn)行縫合，縫合期間可調(diào)整縫合線。

1.2.2 觀察組 觀察組采用鞏膜瓣下雙池效應(yīng)式小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)整縫線治療。①手術(shù)前，應(yīng)用毛果蕓香堿縮小瞳孔，手術(shù)室護(hù)士對患者手術(shù)部位進(jìn)行消毒處理麻醉。②開瞼器打開眼瞼，聚維酮碘消毒結(jié)膜囊30 s，生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊。③取4-0縫線開展上直肌牽引吊線，或者應(yīng)用5-0縫線實施角膜緣牽引固定。④取利多卡因（濃度為2%）行球結(jié)膜下浸潤麻醉，棉球吸取過多水分，暴露術(shù)野。⑤沿角膜緣剪開球結(jié)膜及筋膜，鈍性分離，充分暴露角膜緣和鞏膜，對鞏膜表面出血灶實施燒灼止血。⑥鞏膜瓣的制作：將角膜緣作為基底，應(yīng)用新月形刀做鞏膜瓣，厚度約為1/2鞏膜厚度用鑷子夾住鞏膜瓣的邊緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向下牽拉，再平貼角鞏膜緣方向，將鞏膜層間纖維切開，并向前切，直至切開透明角膜緣中約1 mm。⑦在鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下靜置絲裂霉素（0.4 g/L）或氟尿嘧啶（25～50 g/L），結(jié)合患者實際情況，對藥物應(yīng)用濃度進(jìn)行調(diào)整，使用時間為0.5～5 min，也視患者具體情況而定。⑧使用0.9%的生理鹽水充分清洗接觸部位，沖洗液量要＞20 mL，確保棉片無殘留。⑨在角膜緣11點方向用15°穿刺刀做前房穿刺，將部分房水放出，降低眼壓。⑩最后將鞏膜瓣下小梁組織切除約2 mm×2 mm，做周圍部虹膜切除。?然后在右側(cè)作相應(yīng)大小的鞏膜厚度深層鞏膜瓣，在濾過區(qū)的角膜緣前方1.0 mm處進(jìn)針，并在鞏膜的一般厚度處，由角膜緣、鞏膜組織處水平穿過，出針位置是鞏膜旁鞏膜，鞏膜瓣側(cè)面切口內(nèi)緣、外緣處0.5 mm處穿過縫針。?接著再將縫針由自角膜緣后方向鞏膜處穿過，角膜緣在水平穿過以后，角膜緣前1.0 mm處出針，最后縫合。在整個縫合期間可根據(jù)眼部張力調(diào)整縫合線的松緊度。在手術(shù)治療后，應(yīng)用激素、抗生素等藥物治療，配合應(yīng)用消旋山莨菪堿滴眼液點眼治療，每日2次，每次1～2滴。對前房形成不良的患者可加以眼球按摩等處理，對功能性濾過泡形成不良的可用氟尿嘧啶5 mg球結(jié)膜下注射，可每日1次或每2日1次，控制總量低于50 mg。在手術(shù)完成后，檢測患者的并發(fā)癥、視力、眼壓、并發(fā)癥與淺前方等。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 使用標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行測量，檢測結(jié)果是1.00～2.00 D，即為視力正常；不應(yīng)用抗青光眼眼藥情況下，眼壓低于21.00 mm Hg，即為手術(shù)成功；若不應(yīng)用抗青光眼眼藥情況下，眼壓在21.00～30.00 mm Hg，或者應(yīng)用10 g/L的匹羅卡品抗青光眼藥物，眼壓趨于正常，即手術(shù)效果良好；若患者眼壓高于30.00 mm Hg，或者取抗青光眼藥物治療以后，眼壓高于21.00 mm Hg，則手術(shù)失敗。應(yīng)用Spaeth分級法，可將淺前房分為三度：輕度淺前房，周圍虹膜與角膜內(nèi)皮接觸，形成中央?yún)^(qū)前房，即為Ⅰ度淺前房；瞳孔區(qū)前房存在，虹膜與角膜內(nèi)皮接觸，即為Ⅱ度淺前房；整個虹膜及晶體前囊接觸角膜內(nèi)皮，前房消失，即為Ⅲ度淺前房[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo) ①分別對患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的眼部情況進(jìn)行檢查評估，對比兩組患者術(shù)后眼壓變化。②患者術(shù)后6個月，對患者眼部進(jìn)行評估，依照非功能性濾過泡、功能性濾過泡區(qū)分，功能性濾過泡是指微小囊狀型、彌漫扁平型，瘢痕性與包裹型則為非功能性濾過泡。功能性濾過泡占比率=功能性濾過泡例數(shù)/n×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0對文中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，眼壓情況是計量資料，采用t檢驗，數(shù)據(jù)用（）表示；濾過泡占比是計數(shù)資料，采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)用[n（%）]表示，P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間段眼壓的比較 兩組患者治療后眼壓均升高，其中觀察組患者的術(shù)后1周、術(shù)后1個月眼壓值與對照組患者眼壓值無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月的眼壓值低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后不同時間段眼壓比較（，mm Hg）

表1 術(shù)后不同時間段眼壓比較（，mm Hg）

2.2 兩組患者功能性濾過泡占比率的比較 觀察組患者的功能性濾過泡37例，占比率為92.50%（37/40），對照組功能性濾過泡22例，占比率為57.89%（22/38）（χ2=12.665，P=0.000）。

3 討論

在青光眼的臨床治療中，眼壓對患者視力的影響較大，一般情況下，房水生成與房水的外流平衡因房水的生成增加而被打破，引起眼壓升高和視神經(jīng)損害。而小梁細(xì)胞對房水外流容易產(chǎn)生影響，主要在小梁細(xì)胞數(shù)量減少、吞噬功能下降的情況下對患者影響程度更大[7-8]。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)主要對小梁缺損區(qū)進(jìn)行切除，將房水重新引流到管腔內(nèi)，讓眼壓恢復(fù)正常，最終恢復(fù)患者視力。

手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼疾病時是在顯微鏡下進(jìn)行操作，需要精準(zhǔn)的操作，以降低手術(shù)治療的風(fēng)險。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)患者遠(yuǎn)期眼部的恢復(fù)效果不佳，極易引起球結(jié)膜下纖維細(xì)胞增生、鞏膜瓣等現(xiàn)象，從而影響手術(shù)成功率[9]，而且前方出血、角膜水腫發(fā)生率較高。角膜水腫主要因為淺前房導(dǎo)致的虹膜與角膜內(nèi)皮接觸，使角膜內(nèi)皮失去房水的營養(yǎng)而引起的。前方出血多發(fā)生于眼球在外力作用后，患者的虹膜睫狀體發(fā)生撕裂，角膜、前房角后退，睫狀體發(fā)支、虹膜動脈弓、虹膜和上鞏膜靜脈及脈絡(luò)膜返回動脈間靜脈血管出現(xiàn)破裂而引起，手術(shù)中多于正面進(jìn)行，操作的難度加大，易導(dǎo)致前房出血。我院臨床中采用鞏膜瓣下雙池效應(yīng)式小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)整縫線治療，不僅對患者小梁組織進(jìn)行清除，同時在縫合期間可根據(jù)眼壓進(jìn)行調(diào)整縫合線，對患者眼部損傷比較小，有利于患者術(shù)后眼壓恢復(fù)，患者濾過泡瘢痕化發(fā)生率低[10]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者采用鞏膜瓣下雙池效應(yīng)式小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)整縫線治療，患者術(shù)后6個月后眼壓恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組，功能性濾過泡占比率高于對照組（P＜0.05），在眼科臨床手術(shù)中可優(yōu)先考慮。

綜上所述，在原發(fā)性閉角型青光眼患者臨床中應(yīng)用鞏膜瓣下雙池效應(yīng)式小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)整縫線治療，患者臨床治療效果顯著。