李煥梅

（山東省菏澤市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東 菏澤 274000）

隨著國(guó)家二孩政策的放開(kāi)，很多年輕人并沒(méi)有因此而提早結(jié)婚生育和計(jì)劃二孩的生育時(shí)間。一方面，目前的生育人群以“80后”及“90后”為主，關(guān)鍵在于這一代人獨(dú)生子女占絕大多數(shù)，比較崇尚自由，他們的生育關(guān)鍵發(fā)生了很大改變，不想過(guò)早的結(jié)婚，使得結(jié)婚年齡偏大，且結(jié)婚后又不想盡快懷孕生子；另一方面，我國(guó)是農(nóng)村大國(guó)，年輕農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工是主力，他們適應(yīng)了城市生活，這一代年輕人向往城市生活，大城市工作壓力和生活壓力的增加，使他們沒(méi)有很好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)做為支撐去結(jié)婚，所以初產(chǎn)年齡也隨之有所推延，而她們對(duì)孕前優(yōu)生及孕期健康保健知識(shí)的渴求和對(duì)孕期保健技能的獲取更加強(qiáng)烈，傳統(tǒng)的孕期保健護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足目前孕期保健工作的需要。助產(chǎn)士為主導(dǎo)的群組孕期保健模式是一項(xiàng)以初產(chǎn)婦孕期保健為主導(dǎo)的護(hù)理模式，它克服了傳統(tǒng)的孕期保健中存在的不規(guī)范、不系統(tǒng)，還會(huì)因孕期沒(méi)有得到及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，或者自身的心理狀態(tài)，影響自我效能以及分娩結(jié)局[1]。目前這種以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的群組孕期保健模式的研究比較少見(jiàn)。我院通過(guò)對(duì)324例初產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比研究，收到了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月早孕期在我院門(mén)診建立母子保健手冊(cè)住院分娩的324例初產(chǎn)婦，將其隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各162例，研究組給予助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健模式，對(duì)照組給予常規(guī)孕期保健模式。對(duì)照組162例，年齡17～32歲，平均（26.06±2.01）歲；孕周8～27周，平均（18.66±5.14）周；接受教育，高中以下101人，專(zhuān)科以上61人；家庭月經(jīng)濟(jì)收入1200～6600元，平均（2401±266）元。研究組162例，年齡18～35歲，平均（25.38±4.25）歲；孕周7～28周，平均（18.59±3.26）周；接受教育，高中以下97人，專(zhuān)科以上65人；家庭月經(jīng)濟(jì)收入1000～7000元，平均（2380±321）元。兩組初產(chǎn)婦在年齡、孕周、接受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入等方面均無(wú)差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)孕期保健模式。初產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)孕期及分娩期健康教育宣教及新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等。

1.2.2 研究組 實(shí)施助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健模式，即在常規(guī)孕期保健模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化。研究組162例按照孕周的大小進(jìn)行小組劃分，把孕周比較接近的孕婦，每10～11人分一小組，共劃分15個(gè)小組，研究人員根據(jù)研究組孕婦孕周大小科學(xué)安排授課內(nèi)容，按照研究實(shí)施方案、課程目錄安排，有序的進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋孕早期、孕中期、孕晚期、分娩期、產(chǎn)褥期及新生兒期的健康保健知識(shí)。孕期知識(shí)課堂：包括孕期正常的生理反應(yīng)和生理改變、孕期心理指導(dǎo)、孕期營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、孕期胎教等，還有孕期瑜伽和孕婦球操等運(yùn)動(dòng)形式，運(yùn)動(dòng)課采取指導(dǎo)老師一對(duì)一指導(dǎo)；分娩期知識(shí)課堂：分娩期中自然分娩的產(chǎn)程劃分、分娩經(jīng)過(guò)、導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、無(wú)痛分娩、自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩的利弊等相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)以及分娩方式的選擇，還有模擬分娩實(shí)操和拉瑪澤呼吸法實(shí)操課程，采用指導(dǎo)老師一對(duì)一指導(dǎo)；產(chǎn)褥期知識(shí)課堂：子宮復(fù)舊，催乳、下肢靜脈血栓預(yù)防、產(chǎn)后身體生理的改變及個(gè)人衛(wèi)生、月子餐等理論知識(shí)。對(duì)月子餐的制作實(shí)操課，中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家按照中醫(yī)辨證施治的原理，把產(chǎn)后每周分為一個(gè)時(shí)間段，共4個(gè)時(shí)間段，并分列出產(chǎn)后4個(gè)時(shí)間段的多套食譜，現(xiàn)場(chǎng)配料制作。新生兒期知識(shí)課堂：新生兒正常的生理現(xiàn)象及常見(jiàn)的異常癥狀，母乳喂養(yǎng)、小兒的神經(jīng)行為發(fā)育等理論知識(shí)。還有新生兒撫觸、新生兒臍部護(hù)理、母乳喂養(yǎng)的姿勢(shì)、新生兒正常的含接姿勢(shì)等技能課實(shí)操，采取指導(dǎo)老師一對(duì)一指導(dǎo)。在整個(gè)孕期，讓孕婦要知道所有檢查的項(xiàng)目及相關(guān)內(nèi)容和最佳檢查時(shí)機(jī)等。授課形式有運(yùn)動(dòng)課、模擬課、手工課、討論課、理論課等。

1.2.2.1 參與式自我管理 每次小組課前30 min，在助產(chǎn)士的監(jiān)督和指導(dǎo)下自我完成胎心率的聽(tīng)取，血壓、腹圍、宮高、體質(zhì)量的測(cè)量等項(xiàng)目，然后正確計(jì)算出自己的體質(zhì)量指數(shù)。助產(chǎn)士檢查并幫助初孕婦完成孕期保健手冊(cè)的記錄，對(duì)研究組所有成員嚴(yán)格按照孕期的5色管理跟進(jìn)，尤其是橙色的孕婦要重點(diǎn)管理、專(zhuān)人管理，對(duì)體質(zhì)量指數(shù)出現(xiàn)異常情況的孕婦，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診計(jì)算的每日所需熱量及各種食物營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的搭配處方，助產(chǎn)士要針對(duì)性指導(dǎo)和監(jiān)督。對(duì)研究組成員的指導(dǎo)要求是人人參與孕期的自我管理。

1.2.2.2 授課多形式主動(dòng)接受 不同孕周的授課內(nèi)容及授課專(zhuān)家不同，助產(chǎn)士在授課專(zhuān)家的引導(dǎo)下，輔助專(zhuān)家進(jìn)行課堂互動(dòng)，運(yùn)用教具給孕婦展示。對(duì)于孕婦球操、模擬分娩球、拉瑪澤呼吸法等實(shí)操課要求孕婦必須掌握，試驗(yàn)組成員以考試通過(guò)后獎(jiǎng)勵(lì)的方式促使孕婦主動(dòng)積極反復(fù)練習(xí)。模擬分娩課堂讓教練進(jìn)行床上模擬分娩，形成產(chǎn)房分娩的環(huán)境，助產(chǎn)士指導(dǎo)如何曲跨曲膝，如何運(yùn)用拉瑪澤呼吸法配合子宮收縮，進(jìn)行正確的使用腹肌和肛提肌的力量完成分娩，讓研究組所有成員了解整個(gè)自然分娩的過(guò)程，減少對(duì)分娩的恐懼，增強(qiáng)自然分娩的信心。還通過(guò)課堂中的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)、新生兒正確的含接姿勢(shì)、新生兒撫觸、新生兒臍部護(hù)理等實(shí)操課程，助產(chǎn)士一對(duì)一指導(dǎo)，研究組成員全部參與的方式完成授課。

1.2.2.3 頭腦風(fēng)暴、散發(fā)思維、放松心情 專(zhuān)家對(duì)參加課堂的小組成員，提出問(wèn)題，讓孕婦利用頭腦風(fēng)暴、散發(fā)思維方式進(jìn)行討論，發(fā)表自己的觀點(diǎn)和處理辦法。最后助產(chǎn)士和專(zhuān)家一起把孕婦的觀點(diǎn)和處理問(wèn)題的方法進(jìn)行有效的整理并歸納，做一總結(jié)式的授課。這種方式授課，能充分調(diào)動(dòng)孕婦的積極性，放松心情，通過(guò)提出的問(wèn)題，還能了解孕婦的需求，使其所需求的知識(shí)點(diǎn)記憶深刻，不易忘記。同時(shí)專(zhuān)家和助產(chǎn)士通過(guò)分析，了解不同孕婦知識(shí)掌握情況、思想動(dòng)態(tài)和內(nèi)在心理。有利于課后助產(chǎn)士進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。

1.2.2.4 網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，知識(shí)多渠道獲得 ①小組成員掃碼關(guān)注我院開(kāi)辦的“孕教云”公眾號(hào)，查項(xiàng)目欄“我的醫(yī)院”、“我要上課”等就能查閱所有的科室、專(zhuān)家及專(zhuān)家免費(fèi)咨詢電話、網(wǎng)絡(luò)直播孕婦課堂、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約課堂、在線課堂等。②建立微信群。小組成員及她們的丈夫和多科專(zhuān)家在內(nèi)，建立微信群，助產(chǎn)士作為微信群管理員定期發(fā)布健康小知識(shí)，發(fā)放不同形式的問(wèn)卷，進(jìn)行調(diào)查，了解孕婦對(duì)每一課堂掌握情況以及孕婦的思想動(dòng)態(tài)和所需要解決的問(wèn)題，同時(shí)專(zhuān)家在微信中能及時(shí)對(duì)孕婦及她們的家人提出的問(wèn)題給予針對(duì)性解答。

1.2.2.5 丈夫參與，家庭支持 所有的課程要求孕婦夫婦共同參與，一方面，很多孕婦的丈夫認(rèn)為懷孕生孩子是女人的事，他們并不知道女人懷孕后的生理和心理的變化以及最需要家人的陪伴，尤其是丈夫的陪伴。在模擬分娩課堂，研究組孕婦的每一個(gè)丈夫都要完成2次體驗(yàn)，一是腹部負(fù)重進(jìn)行彎腰、下蹲、搬運(yùn)重物的勞動(dòng)比賽，腹部負(fù)重的重量相當(dāng)于足月胎兒體質(zhì)量、還有羊水及其附屬物的總重量。二是模擬分娩時(shí)子宮收縮痛的分娩疼痛儀器的體驗(yàn)，感受分娩疼痛級(jí)別。通過(guò)體驗(yàn)使丈夫真正能夠認(rèn)識(shí)妊娠與分娩，理解和疼愛(ài)妻子。同時(shí)丈夫參與所有研究組課堂的目的也能更好的完成妻子的陪伴分娩，使丈夫與初孕婦在孕期保健中處于同一認(rèn)知和知識(shí)獲得水平。并通過(guò)丈夫把助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健模式傳遞給家庭其他成員，以取得家庭全體成員對(duì)孕產(chǎn)婦的關(guān)愛(ài)和幫助。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我效能 本研究采用中文版的自我效能量表（Government Sponsored Enterprises，GSES），量表中有10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)有4個(gè)選項(xiàng)，每選項(xiàng)得分1、2、3、4分。該量表信度系數(shù)為0.87，效度系數(shù)0.77[2]。得分越高，自我效能越高。

1.3.2 初產(chǎn)婦的焦慮和抑郁 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）均采用4級(jí)評(píng)分，共20項(xiàng)，正反向得分相加得分乘1.25，值取整數(shù)。焦慮以50為界值，50～59為輕度焦慮，60～69為中度焦慮，≥70嚴(yán)重焦慮；抑郁以53為界值，53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。

1.3.3 分娩結(jié)局 剖宮產(chǎn)率以排除扁平骨盆、傾斜骨盆、漏斗型骨盆等骨性異常計(jì)算，新生兒窒息率以出生后1 min內(nèi)Apgar評(píng)分為判定標(biāo)準(zhǔn)，＜7分為窒息。產(chǎn)后出血以稱(chēng)重法24 h出血總量。純母乳喂養(yǎng)率以住院期間母乳喂養(yǎng)情況計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）差表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦自我效能感的比較 兩組在年齡、孕周、家庭月均收入、接受教育程度方面無(wú)明顯差異，均P＞0.05。自我效能，研究組自我效能得分（29.56±5.33），明顯高于對(duì)照組自我效能得分（25.17±4.69），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.795，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組孕婦焦慮和抑郁的比較 研究組初產(chǎn)婦焦慮發(fā)生率（6.79%）明顯低于對(duì)照組焦慮發(fā)生率（17.90%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.51，P＜0.01）；研究組初產(chǎn)婦抑郁發(fā)生率（8.24%）明顯低于對(duì)照組抑郁發(fā)生率（18.52%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.99，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組孕婦分娩結(jié)局的比較 自然分娩率，研究組76.54%與對(duì)照組56.79%比較，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.51，P＜0.01），住院期間純母乳喂養(yǎng)率研究組（92.12%）與對(duì)照組（80.10%）比較，明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值9.32，P＜0.01）；而剖宮產(chǎn)率，研究組為11.73%，明顯低于對(duì)照組的22.84%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.99，P＜0.01）。會(huì)陰切開(kāi)或胎頭吸引助產(chǎn)發(fā)生率，研究組為11.79%，明顯低于對(duì)照組的20.30%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.48，P＜0.05）。出生后新生兒窒息發(fā)生率，研究組為1.83%，明顯低于對(duì)照組的7.41%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.10，P＜0.05）；產(chǎn)后出血量，研究組產(chǎn)后24 h出血總量為（321.45±83.29）mL，與對(duì)照組產(chǎn)后24 h出血總量[（332.48±72.99）mL]相比，明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.95，P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表1 兩組自我效能測(cè)評(píng)結(jié)果比較（）

表1 兩組自我效能測(cè)評(píng)結(jié)果比較（）

表2 兩組初產(chǎn)婦發(fā)生焦慮傾向和抑郁傾向的比較 [n（%）]

表3 兩組分娩結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

隨著母胎醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和產(chǎn)科技術(shù)的提升，我國(guó)孕產(chǎn)婦病死率和嬰幼兒病死率在逐漸下降，但高齡初產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)卻有增不減，加強(qiáng)初產(chǎn)婦孕期保健顯得尤為重要。而傳統(tǒng)的孕期保健護(hù)理模式并不能有效完成初產(chǎn)婦孕期的系統(tǒng)保健，生育觀念的改變及經(jīng)濟(jì)和生活的壓力，大齡初產(chǎn)較多，妊娠合并癥及并發(fā)癥也增加，孕期及分娩期母兒的風(fēng)險(xiǎn)增大。做好初產(chǎn)婦的孕期保健是產(chǎn)科工作者的首要的工作任務(wù)。

我院實(shí)施助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健，通過(guò)“參與式自我管理課堂”，初孕婦在參與孕期管理的過(guò)程當(dāng)中，形成有效自我管理的正確意識(shí)，提升孕期自我保健的興趣，能更好配合醫(yī)師科學(xué)管理自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量，并有效落實(shí)初產(chǎn)婦體質(zhì)量變化曲線圖的繪制[3]。降低妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病等孕期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；“授課多形式主動(dòng)接受”課堂上，孕婦與老師互動(dòng)中，主動(dòng)思考，積極回答問(wèn)題，孕婦獲取知識(shí)形式是主動(dòng)接受，容易被掌握和牢記；通過(guò)實(shí)操模擬課堂，孕婦熟悉了整個(gè)孕期正常的生理過(guò)程及自然分娩的經(jīng)過(guò)，最大限度的改善初產(chǎn)婦的錯(cuò)誤思想[4]。孕婦接受了知識(shí)、掌握了技能，自我效能感增強(qiáng)，對(duì)分娩的恐懼心理消除，增強(qiáng)了自然分娩的信心，分娩時(shí)子宮正常規(guī)律收縮，產(chǎn)程進(jìn)展快，避免了初產(chǎn)婦因心理和精神因素所導(dǎo)致的宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等。提高了自然分娩率，降低了剖宮產(chǎn)率及會(huì)陰切開(kāi)率，減少了產(chǎn)后出血。

助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健采用“授課多形式主動(dòng)接受”、網(wǎng)絡(luò)“孕教云”等課堂、讓初產(chǎn)婦學(xué)到了正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能，完成母乳喂養(yǎng)和具體行為存在一系列問(wèn)題的有效解決[5]。同時(shí)也增強(qiáng)了初孕婦護(hù)理新生兒的信心，提高了住院期間純母乳喂養(yǎng)率。

助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健模式采用“頭腦風(fēng)暴、散發(fā)思維式”的課堂形式，她們?cè)诜潘傻沫h(huán)境下相互了解、溝通、交友、學(xué)習(xí)，分享自身在懷孕過(guò)程中的感悟以及自我保健的方法，使她們?cè)谛那榉潘森h(huán)境中快樂(lè)接受知識(shí)；通過(guò)“微信群”解決初產(chǎn)婦在孕期出現(xiàn)的一系列問(wèn)題。通過(guò)丈夫和家庭成員參與其孕期保健的形式，使初孕婦在孕期得到丈夫和家庭成員及醫(yī)護(hù)等人員的關(guān)愛(ài)，感受到家庭和社會(huì)的溫暖，有效的抑制初產(chǎn)婦自身的負(fù)面情緒，降低其焦慮以及抑郁程度，提高其自身的生活質(zhì)量[6-10]。使孕婦孕期保持良好的心理狀態(tài)和精神狀態(tài)，降低了初孕婦在孕期及產(chǎn)后焦慮和抑郁的發(fā)生率。

綜上所述，助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健模式，增強(qiáng)了初孕婦的自我效能感，提高了自然分娩率和純母乳喂養(yǎng)率，降低了剖宮產(chǎn)和會(huì)陰切開(kāi)率，減少孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁及產(chǎn)后出血的發(fā)生，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。為加強(qiáng)初孕婦孕期保健管理提供了有效的方法。