宋嘉懿 楊繼 王強(qiáng)

摘要：慢性阻塞性肺疾病是一種常見慢性疾病，以持續(xù)氣流受限為主要特征，常反復(fù)出現(xiàn)急性加重，纏綿難愈。對(duì)慢阻肺全病程的診療，指南將其分為急性加重期、穩(wěn)定期。其中穩(wěn)定期被認(rèn)為是慢阻肺治療的關(guān)鍵時(shí)期，研究顯示，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病效果顯著，但慢阻肺穩(wěn)定期患者往往存在激素依賴或抵抗。中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，辨證準(zhǔn)確，施治及時(shí)，可降低患者急性加重頻率，改善患者生存質(zhì)量。筆者通過探討肺臟虧虛與慢阻肺穩(wěn)定期的關(guān)系，認(rèn)為“肺臟虧虛，痰飲內(nèi)停，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)”是慢阻肺穩(wěn)定期的重要病因病機(jī)，治療當(dāng)以補(bǔ)肺活血為要，為提高中醫(yī)臨床療效提供思路。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)肺活血;慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期

中圖分類號(hào)：R256.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0078-04

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種以慢性支氣管炎和（或）肺氣腫為基礎(chǔ)，并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，可進(jìn)一步發(fā)展為慢性肺源性心臟病和慢性呼吸衰竭的常見慢性疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，與顯著暴露于有害氣體及有害顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常有關(guān)，多以慢性咳嗽、咳痰、氣短、喘息等為主要臨床表現(xiàn)，常以晨間或較劇烈活動(dòng)后明顯。流行病學(xué)研究顯示，慢阻肺是世界上常見的慢性疾病之一，患病率和病死率均居高不下，且呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。對(duì)慢阻肺全病程的診療，指南將其分為急性加重期、穩(wěn)定期[2]，其中穩(wěn)定期是指患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)，是慢阻肺的一個(gè)病理演變階段，是其預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期，在治療中具有重要地位。西藥治療方面，穩(wěn)定期患者依然須長(zhǎng)期吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素等藥物維持治療，且效果不甚理想，其副作用也給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[3]。中醫(yī)藥對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)抗氧化系統(tǒng)、血流變學(xué)、改善呼吸肌功能、降低肺動(dòng)脈壓等方面在慢阻肺穩(wěn)定期內(nèi)進(jìn)行多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)途徑的平衡調(diào)節(jié)作用，達(dá)到各個(gè)相關(guān)指標(biāo)的平衡點(diǎn)，改善患者的臨床癥狀，減緩疾病的進(jìn)程[4]。

1?病因病機(jī)

本病中醫(yī)當(dāng)屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”“痰飲”等范疇，早在《靈樞》中就有相關(guān)記載：“肺脹者，虛滿而咳喘”。漢· 張仲景《金匱要略》云：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。隋·巢元方《諸病源候論》亦云：“氣上喘逆，鳴息不通”。

本病的發(fā)生，多因久病肺虛，復(fù)感外邪誘發(fā)，肺氣閉阻于內(nèi)難以發(fā)泄所致。肺居高位，為水之上源，輸布津液于周身，若肺虛功能失司，則津液不得布散，形成痰飲，肺為儲(chǔ)痰之器，故痰壅塞于肺，阻塞肺管，閉阻肺氣，產(chǎn)生咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀[5]。肺主氣，腎納氣，肺虛則氣不得肅降，腎虛則氣無根不得攝納，病久傷及中焦脾胃，李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，則更加劇痰飲壅塞于肺的情況。朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”氣滯日久，必有血瘀，痰瘀互結(jié)，留于肺絡(luò)，纏綿難愈[6]。因此，根據(jù)慢阻肺穩(wěn)定期的臨床表現(xiàn)，本病的在本階段的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺臟虧虛，津液不布，痰飲壅肺，阻塞氣道，閉阻肺氣，氣滯日久，必有血瘀，痰瘀互結(jié)，留于肺絡(luò)，纏綿難愈。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢阻肺反復(fù)發(fā)作是由慢性炎癥、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激等機(jī)制導(dǎo)致炎癥—黏液高分泌狀態(tài)—肺實(shí)質(zhì)破壞—?dú)獾?血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)一系列惡性循環(huán)的病理基礎(chǔ)相一致[7]。

2?治療用藥

治療上，當(dāng)遵循“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”原則，以補(bǔ)肺活血為要[6]，并根據(jù)其主癥以化痰、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎論治。補(bǔ)肺即補(bǔ)益肺臟，使津液得以輸布至全身，使氣得以宣發(fā)和肅降;活血即活血化瘀，通暢肺絡(luò)以化痰濁，使痰瘀消散。臨床常用黨參、麥冬等補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰，半夏、陳皮、赤芍、丹參等理氣化痰，活血祛瘀，配伍山藥、茯苓、白術(shù)等健脾益氣，配伍附片、肉桂、蛤蚧等補(bǔ)腎納氣。久病入絡(luò)者當(dāng)加入水蛭、地龍、蛤蚧等搜祛風(fēng)解痙通絡(luò)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[8]，太子參、麥冬、半夏、丹參等補(bǔ)肺活血藥具有降低炎癥因子水平、促進(jìn)IgG等免疫抗體釋放，促進(jìn)肺功能恢復(fù)的作用，與現(xiàn)代研究慢阻肺的發(fā)病機(jī)制相吻合，尤其是蟲類藥，如蛤蚧、地龍等藥，其靈活行竄，善通經(jīng)入絡(luò)，臨床治療慢阻肺應(yīng)用較多，可減輕急性加重期慢阻肺患者的癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)[9]。

晁恩祥[10]教授針對(duì)慢阻肺秋冬季容易發(fā)病而春夏季易于緩解的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)在其穩(wěn)定期扶正固本，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，常用黃芪、黃精、補(bǔ)骨脂、陳皮、沙棘、百部、赤芍等藥物益氣助陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎、止咳化痰、活血化瘀;并提出調(diào)補(bǔ)肺腎的治療原則，研制了“調(diào)補(bǔ)肺腎方”，由西洋參、冬蟲夏草、山萸肉、丹參、茯苓等藥物組成，全方調(diào)補(bǔ)肺腎，納氣平喘。研究證實(shí)，丹參中的有效成分丹參多酚有改善AECOPD患者血液高凝狀態(tài)，改善機(jī)體氧合功能，降低肺動(dòng)脈壓的作用[11]，研究也發(fā)現(xiàn)黃芪的有效成分可顯著促進(jìn)Th細(xì)胞和NK細(xì)胞的增殖活化以及Treg細(xì)胞的回歸，還能抑制氧自由基生成，阻止其作用于膜脂質(zhì)生成脂質(zhì)過氧化物，減少對(duì)生物膜的損傷，抑制血小板黏附作用[12]。

3?臨床研究

3.1?中藥湯方研究?張佳鳳[13]一項(xiàng)110例慢阻肺穩(wěn)定期隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用麥杏補(bǔ)肺湯（麥冬20 g，黨參20 g，黃芪20 g，丹參15 g，熟地黃15 g，苦杏仁10 g，五味子10 g，桑白皮10 g，紫菀10 g，炙甘草6 g），2組患者均治療12周后，研究組總有效率為96.36%，高于對(duì)照組83.64%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），治療后，2組患者肺功能三項(xiàng)（第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CD8+均較治療前改善（P<0.05），且研究組比對(duì)照組改善更明顯（P<0.05），證明麥杏補(bǔ)肺湯治療慢阻肺穩(wěn)定期臨床療效佳。邱麗燕[14]觀察自擬補(bǔ)益通絡(luò)方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床療效，對(duì)照組給予沙美特羅替卡松粉 1 吸/次，2次/d，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用補(bǔ)益通絡(luò)方（黃芪20 g，黨參15 g，熟地黃、山茱萸各20 g，補(bǔ)骨脂10 g，黃精10 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，丹參10 g，川芎10 g，地龍6 g，陳皮10 g，百部10 g，甘草10 g），水煎服，每日1劑，每次200 mL，早晚溫服，12周后，觀察組臨床總有效率為92.3%，高于對(duì)照組的79.5%（P<0.05），治療后2組患者肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1%、FVC）均較治療前提高（P<0.05）且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）;2組患者的mMRC評(píng)分、血清IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥指標(biāo)水平均較治療前下降（P<0.05）且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。證明自擬補(bǔ)益通絡(luò)方治療COPD穩(wěn)定期患者療效確切，能夠改善患者肺功能以及呼吸困難癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。姚軍[15]觀察人參蛤蚧散合玉屏風(fēng)散加減聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療慢阻肺穩(wěn)定期患者，60天后，其中醫(yī)證候積分減少、6MWT延長(zhǎng)、CAT積分減少（P<0.05），且療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。榮輝[16]在茶堿聯(lián)合激素基礎(chǔ)上，加服滋金補(bǔ)水膏（鹿茸、百合、桔梗、田三七、石韋、瓜蔞仁、軟柴胡、陳皮、茯苓、大貝、川斷、枳實(shí)、法夏、雞內(nèi)金、山楂、丹參、懷牛漆、獨(dú)活、桃仁、杏仁、紫苑、麥冬、五味子、連翹、黃芩、苡米、甘草）治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者60例，總有效率83.3%，顯著高于對(duì)照組56.7%，結(jié)果顯示了，應(yīng)用滋金補(bǔ)水膏聯(lián)合常規(guī)西藥治療COPD，取得了較單純應(yīng)用西藥更加顯著的臨床療效，同時(shí)能顯著改善患者的臨床癥狀、免疫功能，減少患者急性加重，提高生活質(zhì)量。劉亞茹等[17]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組給予噻托溴銨（每吸18μg，每日1次）聯(lián)合沙美特羅替卡松氣霧劑（每次1吸，每日2次）治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肺活血湯（熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，淫羊藿10 g，黃芪30 g，西洋參10 g，黃精20 g，法半夏10 g，化橘紅15 g，茯苓15 g，五味子6 g，地龍10 g，紅花6 g，川芎15 g，炒萊菔子15 g，桃仁10 g，炙甘草6 g）水煎2次，分早晚2次飯后溫服。2組均連續(xù)治療12周，結(jié)果治療組總有效率88.46%，顯著高于對(duì)照組70.59%，顯示補(bǔ)肺活血湯能夠能夠明顯改善患者的肺功能，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低血清IL-8水平、升高α1-AT水平，抑制氣道炎癥反應(yīng)，保護(hù)肺組織的結(jié)構(gòu)和功能，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

3.2?中成藥研究?補(bǔ)肺活血膠囊作為一種復(fù)方中藥制劑，主要由黃芪、補(bǔ)骨脂、赤芍等中草藥組成，方中黃芪補(bǔ)氣固表，補(bǔ)骨脂溫腎納氣，赤芍活血化瘀，全方共奏益氣活血，補(bǔ)肺固腎之功效。尤志新等[18]的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，對(duì)照組給予布地奈德福莫特羅（每次1吸，每日2次）聯(lián)合噻托溴銨（每次1吸，每日1次）治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肺活血膠囊，每次1.4 g，每日3次，治療3月后，治療組總有效率為94.00%，對(duì)照組總有效率為76.00%，且顯示治療組能顯著改善患者肺功能FVC、FEV1、FEV1%、FVC/FEV1指標(biāo)，改善中醫(yī)證候評(píng)分，提高生活質(zhì)量。陳秋伶等[19]另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組患者口服孟魯司特鈉片，10mg/次，1次/d;治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服補(bǔ)肺活血膠囊，4粒/次，3次/d。治療3月后，結(jié)果顯示補(bǔ)肺活血膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉片治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期具有較好的臨床療效，能夠改善患者肺功能，降低血清炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。夏文娟等[20]觀察了補(bǔ)肺活血膠囊聯(lián)合阿奇霉素片治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者70例，對(duì)照組給予噻托溴銨粉霧劑1吸，每日1次+阿奇霉素片0.25 g，每周2次;觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肺活血膠囊4粒，每日3次，療程180d，觀察組總有效率92.54%，顯著高于對(duì)照組的80.33%，且觀察組顯著降低慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的血清炎癥因子水平，改善其肺功能，緩解其臨床癥狀，且安全性較高。

百令膠囊主要成分為發(fā)酵蟲草菌糖，含有豐富的腺苷、氨基酸、核苷、甘露醇、維生素、微量元素等活性成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、抗纖維化等多種功效。白淑榮等[21]觀察了百令膠囊合補(bǔ)肺活血膠囊對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者臨床療效，對(duì)照組采用沙美特羅替卡松粉吸入劑，25μg/次，2次/d;加用氨茶堿片口服，0.1 g，2次/d;治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上服用百令膠囊，3粒/次，3次/d和補(bǔ)肺活血膠囊4粒/次，3次/d，口服，療程為為24周，結(jié)果顯示，百令膠囊聯(lián)合補(bǔ)肺活血膠囊改善患者的通氣功能，提高免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥因子，減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善了患者癥狀，提高了患者生活質(zhì)量，從而有利于疾病的康復(fù)。

4?結(jié)語

慢阻肺穩(wěn)定期是本病病程中的關(guān)鍵期，本階段患者癥狀較輕，整體狀態(tài)較好，對(duì)醫(yī)者的治療配合度較高，應(yīng)當(dāng)著手予補(bǔ)肺、活血、化痰及對(duì)癥治療以穩(wěn)定病情，延長(zhǎng)穩(wěn)定期，降低急性加重頻率，從而提高患者生存質(zhì)量。同時(shí)采用中醫(yī)外治法如穴位敷貼、穴位注射、針灸，中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引康復(fù)等治療方法以期達(dá)到更好療效[22]。

另外，慢阻肺穩(wěn)定期患者氣虛血瘀，易感外邪，從而誘發(fā)急性加重，肺居高位為嬌臟，病久者肺絡(luò)受損，難以鼓動(dòng)正氣驅(qū)邪外出，加之痰瘀互結(jié)于肺，病情往往遷延難愈，對(duì)肺臟造成更嚴(yán)重的損傷，肺臟受損，累及脾腎心，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，臨床多紫暗舌，沉、弦、澀脈，此為氣滯血瘀，治療上當(dāng)注意行氣活血。若穩(wěn)定期內(nèi)未堅(jiān)持治療和保健預(yù)防，往往會(huì)導(dǎo)致急性加重頻率逐漸升高，較為難治，尚需進(jìn)一步探討研究。

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（收稿日期：2020-2-28）