魏東 曾科學(xué)

摘要：目的?觀察自擬大茵黃湯治療膽汁淤積性肝病肝膽濕熱夾瘀證患者的臨床療效，探討其對TBA的影響及可能的作用機制。方法?將符合入組標(biāo)準的60例膽汁淤積性肝病肝膽濕熱夾瘀證患者隨機分為治療組和對照組，每組30例，2組均給予保肝藥及熊去氧膽酸片治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上另加服自擬大茵黃湯（每日1劑），治療12周結(jié)束后，對2組臨床癥候改善情況及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（T-Bili）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）指標(biāo)變化進行分析比較。結(jié)果?治療結(jié)束后顯示，治療組臨床總有效率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組患者的黃疸、乏力、皮膚瘙癢臨床癥候均有明顯改善（P<0.05），組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組肝功能ALT、AST、TBili、ALP、GGT、TBA指標(biāo)均較治療前明顯降低（P<0.01），與對照組比較，治療組對ALT、TBili、ALP、GGT、TBA指標(biāo)改善作用更為顯著，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論?自擬大茵黃湯治療膽汁淤積性肝病肝膽濕熱夾瘀證患者有較好的臨床療效，對黃疸、乏力、皮膚瘙癢臨床癥候改善明顯，可能與保護肝細胞、改善微循環(huán)、降低膽紅素有關(guān)。

關(guān)鍵詞：大茵黃湯;膽汁淤積性肝病;總膽汁酸

中圖分類號：R575?文獻標(biāo)志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）08-0033-03

膽汁淤積性肝病是各種肝內(nèi)外各種因素引起膽汁的生成、分泌、排泄功能障礙，以黃疸、乏力、皮膚瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)的慢性肝臟疾病，若病情遷延反復(fù)進展，?？蓪?dǎo)致肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)生肝衰竭或死亡。目前，膽汁淤積性肝病的作用機理仍不明確，治療上以改善膽汁淤積、減輕肝損傷為主，常用藥物有熊去氧膽酸（UCDA）、腺苷蛋氨酸、腎上腺皮質(zhì)激素等，整體及遠期療效不甚滿意，部分患者甚至需要人工肝或肝移植治療。本研究旨在觀察自擬大茵陳湯治療膽汁淤積性肝病肝膽濕熱夾瘀證患者臨床癥候及肝功能指標(biāo)改善情況，并探討其可能的作用機理。

1?資料與方法

1.1?一般資料?收集2016年3月至2019年10月來廣東省第二中醫(yī)院肝病門診就診，診斷膽汁淤積性肝病肝膽濕熱夾瘀證患者。治療組30例，其中男20例，女10例，平均年齡（40.1±13.22）歲，平均療程（16.6±3.5）天;對照組30例，其中男18例，女12例，平均年齡（43.86±9.46）歲，平均療程（15.3±3.3）天。2組納入病例在年齡、性別、療程均無顯著性差異（P>0.05），資料具有可比性。

1.2?納入標(biāo)準?①符合西醫(yī)膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準[1]：根據(jù)2015年膽汁淤積性肝病診斷與治療共識，肝功能檢查ALP超過正常上限1.5倍，且GGT超過正常上限3倍;②符合中醫(yī)“黃疸”及肝膽濕熱夾瘀證候診斷標(biāo)準[2];③年齡在18-65歲之間，且自愿簽署知情同意書者。

1.3?排除標(biāo)準?①除外肝外膽汁淤積性肝病、腫瘤、膽管梗阻、血液系統(tǒng)疾病及遺傳學(xué)高膽紅素血癥;②孕婦、哺乳期婦女;對本藥過敏者;③合并心、腦、肺、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者;④精神病及不能按醫(yī)囑要求完成治療者。

1.4?治療方法?2組均給予常規(guī)護肝藥物五酯滴丸（南昌弘益藥業(yè)有限公司，50丸×9袋/盒，每次50丸，每天3次）或水飛薊賓葡甲胺片（江蘇中興藥業(yè)有限公司，50mg×60片/盒，每次4片，每日3次）聯(lián)合熊去氧膽酸片（武漢普元藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，0.25g×24片，每次0.25g，每日3次）;治療組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬大茵黃湯（處方：茵陳50 g，金錢草30 g，田基黃20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，桔梗10 g，連翹15 g，梔子10 g，野菊花10 g，小通草15 g，三七10 g，丹參20 g，甘草5 g，按顆粒劑等劑量，廣東一方制藥生產(chǎn)），每日1劑，2組療程為12周。

1.5?觀察指標(biāo)?分別于治療前后空腹采集血清，使用羅氏cobas c 702全自動生化分析儀及試劑檢測肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBili）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）]，以上指標(biāo)均由本院檢驗科完成;聲科Aixpiore超聲圖像診斷儀測定肝脾彩超及肝臟硬度值，由本院超聲室完成。

1.6?療效標(biāo)準?參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[3]，并結(jié)合TBili、ALP、GGT、TBA檢測結(jié)果進行療效評價。臨床證候積分：按無、輕、中、重分別給記0、1、2、3分，臨床癥候包括身目黃染、困頓乏力、皮膚瘙癢。臨床療效判斷：治愈：黃疸完全消退，其他見癥消失，TBili、ALP、GGT、TBA正常;好轉(zhuǎn)：黃疸部分消退，乏力、皮膚瘙癢等癥狀減輕，TBili、ALP、GGT、TBA好轉(zhuǎn);未愈：黃疸不退或加重，其他癥狀及檢測指標(biāo)無改善，甚至加重。

1.7?統(tǒng)計學(xué)方法?采用spss statistics17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗。

2?結(jié)果

2.1?2組臨床療效比較?治療結(jié)束后，臨床療效總有效率治療組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表1

2.2?2組臨床證候積分比較?療程結(jié)束后，2組的黃疸、乏力、皮膚瘙癢證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），與對照組比較，治療組降低程度更為明顯（P<0.05），差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3?2組肝功能（ALT、AST、TBili、GGT、ALP、TBA）比較?治療12周后，治療組和對照組肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBili、ALP、GGT、TBA均明顯下降（P<0.05），與對照組比較顯示，治療組對ALT、TBili、ALP、GGT、TBA指標(biāo)的改善作用更為明顯（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

3?討論

膽汁淤積性肝病屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”病證范疇，黃疸病名早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，歷代醫(yī)家對病因病機、證治方藥不斷發(fā)展積淀，逐漸形成了以陽黃、陰黃、瘀黃、急黃論治的辨證體系[4]。近代肝病大家關(guān)幼波[5]認為：黃疸病為“濕熱相搏，瘀阻血脈”，“濕熱凝痰，痰阻血絡(luò)”則病久難愈，提出“治黃必治血、治黃需解毒、治黃要治痰”的黃疸施治要點，進一步完善治黃理論。王恩成[6]等論述肝氣肝陽虛的基本病機及遣方用藥，認為溫運肝陽是診治肝陽虛證慢乙肝患者的重要治法之一。許路等[7]運用清肝化瘀法中西醫(yī)結(jié)合用藥治療高膽紅素血癥患者，結(jié)果治療組能有效降低血清膽紅素，恢復(fù)肝功能，改善凝血機制，臨床總有效率83.3%。治黃理論的探索研究仍需不斷完善和臨床實踐。本次研究我們認為，患者長居嶺南地區(qū)，氣候濕熱，久則濕熱內(nèi)侵，脾氣受困，運化失常，氣機失調(diào)，絡(luò)脈瘀滯，肝膽疏泄失職，膽汁不循常道而外溢發(fā)為本病。濕熱和瘀滯是導(dǎo)致黃疸主要病理因素，與肝、脾關(guān)系密切。所以，我們根據(jù)濕熱瘀滯的病機特點，運用清熱解毒、祛濕退黃、健脾活血治法，自擬大茵黃湯專職黃疸病肝膽濕熱夾瘀證。

本方是在《千金翼方》的大茵陳湯基礎(chǔ)上演化而來，方中君藥茵陳為治黃專藥，善利膽退黃、清熱利濕，重用茵陳以更能發(fā)揮保肝退黃功效，現(xiàn)代藥理研究[8]茵陳具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗病毒、調(diào)節(jié)肝臟代謝等多種功效;臣藥金錢草、田基黃有助于加強清熱解毒、利濕退黃之功，研究顯示[9-10]此二藥有抗炎癥損傷、利膽除黃的作用;佐藥三七、丹參涼血活血，養(yǎng)血柔肝，具有止血而不留瘀功效，藥理研究表明[11-12]具有擴張血管、改善微循環(huán)、減輕肝損傷、抗肝纖維化作用;四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，是治療脾胃氣虛的經(jīng)典方劑，在方中起到益氣扶正、健脾除濕，保護脾胃正氣的作用，配同桔梗、連翹、梔子、野菊花、小通草以清熱解毒除濕、開結(jié)利水退黃，全方共湊利濕退黃、健脾活血、清熱解毒功效。本研究結(jié)果中，大茵黃湯能顯著降低血清ALT、TBili、ALP、GGT、TBA指標(biāo)，顯示出良好的保肝退黃療效。

本文中研究的重點是探討對TBA的影響作用，ALP和GGT是診斷膽汁淤積性肝病的關(guān)鍵血清學(xué)指標(biāo)，在慢性肝病時，TBA比ALT、ALP、GGT能更早反映肝損傷情況，增高程度與ALT、ALP一致，在膽汁淤積時，TBA也能敏感地反映膽汁淤積程度[13]。所以，TBA能更好的判斷膽汁淤積及肝細胞損傷變化情況，本文研究結(jié)果中，大茵黃湯對TBA有顯著的降低作用，說明該方可能在減輕肝損傷、改善膽汁淤積方面發(fā)揮重要作用機制。但是，肝臟是人體最為復(fù)雜的合成代謝器官，單一的指標(biāo)難以完整反映膽汁淤積和肝損傷全過程，多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用分析才能更為準確的反映肝臟的真實情況，作用機制的探討更需要多中心和動物模型進一步研究。

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（收稿日期：2020-06-26）