張悅鳴 王貞 張雯

支氣管異物是兒童時期最常見的意外傷害之一。支氣管異物可部分或完全阻塞氣道，嚴重者可危及生命[1]。異物在支氣管局部滯留，持續(xù)刺激可形成肉芽增生，從而導致肺不張，阻塞性肺炎、支氣管擴張等[2]。支氣管異物所致肉芽形成的機制尚不清楚。本研究回顧性分析2019年1月至2019年10月西安市兒童醫(yī)院收治的140例支氣管異物患兒的臨床資料，分析影響支氣管異物患兒氣管內(nèi)肉芽形成的危險因素及并發(fā)癥，從而早期識別可能出現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽的支氣管異物患兒，做到早診斷、早治療、早處理，以免延誤病情導致不可逆的肺部損害。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析家長提供明確異物嗆咳史且經(jīng)電子支氣管鏡確診支氣管異物的病例140例，其中鏡下發(fā)現(xiàn)肉芽形成者56例(40%)，無肉芽形成者84例(60%)。140例患兒中，男性患兒96例(68.6%)，女性患兒44例(31.4%)；年齡<1歲8例(5.7%)，1～3歲125例(89.3%)，3～5歲5例(3.6%)，>5歲2例(1.4%)。左主支氣管63例(45%)、右主支氣管44例(31.4)、左主支氣管開口5例(3.6%)，右主支氣管開口8例(5.7%)及右肺中間支13例(9.3%)、右肺下葉4例(2.9%)、左肺下葉3例(2.1%)。異物的種類可分為植物和非植物兩類，以植物類為主，主要有花生、西瓜子、南瓜子、葵花籽、板栗、核桃、蠶豆等，共計116例(82.9%)。非植物類有雞骨、筆帽、蟹鉗、玩具零件等，亦可見哨子、牙齒等罕見異物。支氣管異物常見支氣管鏡下改變有局部黏膜紅腫、糜爛、分泌物增多，肉芽增生等，共計24例(17.1%)。支氣管異物患兒常見的并發(fā)癥有肺氣腫、肺不張、肺部感染、支氣管擴張等。發(fā)生并發(fā)癥的患兒共計129例(92.1%)，其中肺不張44例(34.1%)，肺氣腫122例(94.6%)，阻塞性肺炎34例(26.4%)，其中合并兩種或以上并發(fā)癥者60例。肉芽組中肉芽形成位于左主支氣管23例(41.07%)，右主支氣管20例(35.71%)，左下支氣管1例(1.78%)，右下支氣管2例(3.59%)，右肺中間支氣管10例(17.85%)。

二、方法

患兒家長均簽署支氣管鏡檢查知情同意書。術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、乙肝系列、輸血前檢查、以及心電圖等檢查。術(shù)前禁飲食6～8h。術(shù)前30min肌注阿托品(0.02 mg/kg)，操作前靜推咪達唑侖(0.20 mg/kg)以減少呼吸道黏液分泌及鎮(zhèn)靜。根據(jù)患兒年齡及體重選用合適型號的支氣管鏡、異物鉗等。采用“邊麻邊進”的方法經(jīng)鼻插入[3]。逐個檢查氣管，支氣管及其分支等，對照胸部影像學重點檢查阻塞部位。檢查發(fā)現(xiàn)異物后，可局部采用生理鹽水沖洗以保證視野清晰。根據(jù)異物的大小及形狀選取適合的嵌取工具。異物取出后，再行支氣管鏡檢查以確保無異物殘留，感染明顯者可給予肺泡灌洗治療，留取灌洗液行病原學檢測。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、影響支氣管異物患兒肉芽形成的單因素分析

兩組患兒在性別、年齡、喘息癥狀發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒在白細胞計數(shù)方面，肉芽組患兒白細胞計數(shù)高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肉芽組患兒異物平均滯留時間顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義。(P<0.05)兩組患兒異物種類比較，肉芽組患兒植物型異物比率顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 影響支氣管異物患兒肉芽形成的單因素分析

二、影響支氣管異物患兒支氣管肉芽形成的Logistic回歸分析

將有無肉芽生成分組為因變量，將有肉芽形成組賦值為1，無肉芽形成賦值為0，將具有統(tǒng)計學意義的因素包括異物滯留時間(天)、白細胞計數(shù)及異物種類為自變量，將植物型異物賦值為1，非植物型異物賦值為2，行二元Logistic回歸分析，得到異物滯留時間及白細胞升高為兩個危險因素(見表2)。

表2 影響支氣管異物患兒支氣管肉芽形成的Logistic回歸分析

三、兩組支氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

肉芽組與普通組患兒在肺不張、肺氣腫發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在阻塞性肺炎發(fā)生率上，肉芽組患兒顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組支氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

支氣管異物是在兒童意外事故中占有相當?shù)谋壤?，是兒科常見的危急癥之一。研究表明，支氣管異物的發(fā)病在年齡上有顯著特點[4]，1～3歲是支氣管異物的高發(fā)年齡。支氣管異物的種類繁多，植物類以瓜子、花生等堅果為主。非植物類以雞骨等為主。異物在氣道內(nèi)滯留可損傷氣道黏膜，局部成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞增生可形成肉芽組織[5]。增生的肉芽組織可包裹異物，行支氣管鏡檢查時可能由于大量肉芽包裹，鏡下不易發(fā)現(xiàn)異物，從而造成漏診。肉芽組織使異物與支氣管管腔連接緊密，取出過程中易造成局部出血，出血量較大時可造成氣道急劇阻塞，導致窒息，危及生命，從而增加異物取出的風險。

肉芽組與異物組患兒在年齡和性別方面無顯著差異，表明性別和年齡并不是影響支氣管異物患兒肉芽形成的因素。本文結(jié)果表明，異物滯留時間是影響支氣管異物患兒肉芽形成的危險因素之一，且肉芽組患兒平均滯留時間遠長于普通組。既往有研究表明，絕大多數(shù)長期滯留于氣道內(nèi)的異物周圍，均可見黏膜炎癥及肉芽生長[6]。異物在氣道內(nèi)滯留時間越長，局部氣道黏膜損傷越明顯，局部炎癥刺激更顯著，從而促使形成肉芽組織[7]。本組病例，肉芽組中左主支氣管異物形成的肉芽較其它部位多，分析原因可能是左主支氣管細長，異物較易嵌頓，導致長期滯留，從而形成肉芽組織。本文另一結(jié)果表明，白細胞計數(shù)是支氣管異物患兒肉芽形成的另一危險因素。白細胞是人體重要的防御系統(tǒng)，是機體炎癥反應的標志[8]。外界異物進入呼吸道，刺激局部黏膜，可引起局部及全身炎癥反應，導致外周血白細胞聚集。嚴重的炎癥反應可使其它各類炎性細胞浸潤，促使肉芽組織形成。這與本文另一研究結(jié)果，肉芽組患兒阻塞性肺炎發(fā)生率高于普通組患兒相一致。既往研究表明，花生、瓜子等植物性異物游離脂肪酸含量高，對局部氣道刺激明顯，炎癥反應顯著，且易形成并發(fā)癥[9-10]。本文結(jié)果表明，植物性異物并不是支氣管異物患兒肉芽形成的危險因素，分析原因可能是肉芽形成因素較復雜，與異物性質(zhì)、形狀、油脂含量等均有不同程度相關(guān)，有待后續(xù)進一步研究。

異物進入支氣管，可造成管腔局部阻塞，氣流通過受限，臨床肺部聽診可聞及喘鳴音[11]。本文結(jié)果表明，肉芽組與普通組患兒在喘息發(fā)生率上的差別無統(tǒng)計學意義，提示支氣管異物進入患兒氣道后是否出現(xiàn)喘息，與形成肉芽無關(guān)系不顯著。但是，肉芽形成可加重局部氣道阻塞，可能加重支氣管異物患兒的喘息程度[12]。既往的研究中曾發(fā)現(xiàn)[13]，患兒反復氣喘發(fā)作，經(jīng)平喘治療后可稍緩解，既往曾診斷為 “兒童哮喘”，行支氣管鏡檢查后，取出一“筆帽”樣異物，該異物呈“中空”結(jié)構(gòu)，頂端有小孔，內(nèi)部有部分氣流通過，因此給予支氣管擴張劑治療后，患兒氣喘減輕，造成異物長期滯留反復刺激氣道出現(xiàn)反復氣喘發(fā)作，病情遷延難愈。因此，臨床遇到反復喘息的患兒，需高度警惕支氣管異物的存在。

本文結(jié)果表明，肉芽組患兒阻塞性肺炎發(fā)生率顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計學意義。異物進入氣道，造成氣道阻塞，反復刺激支氣管黏膜，外界細菌感入侵合并感染可形成阻塞性肺炎[14]。李慧君等人的研究表明，異物滯留時間越長越容易形成阻塞性肺炎[15]。本文的研究結(jié)果表明，異物滯留時間和局部炎癥反應是肉芽形成的危險因素。綜上，由于局部炎癥反應顯著，且異物滯留時間相對較長，肉芽組患兒阻塞性肺炎的發(fā)生率顯著高于普通組患兒。本文結(jié)果表明，肉芽組患兒在肺不張及肺氣腫發(fā)生率上和普通組患兒差異并無統(tǒng)計學意義。肺氣腫及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，與異物的類型、形態(tài)及部位等多種因素有關(guān)[15]，很可能跟其它混雜因素有關(guān)，有待后續(xù)進一步研究。

總之，異物滯留時間及機體炎癥反應程度是支氣管異物患兒肉芽形成的危險因素，并發(fā)氣管內(nèi)肉芽的支氣管異物患兒阻塞性肺炎的發(fā)生率較高。因此，在臨床工作中處理異物滯留時間較長、局部炎癥反應明顯且合并阻塞性肺炎的患兒，應警惕其氣道內(nèi)肉芽形成，操作輕柔、必要時積極處理，以免引起術(shù)中大量出血、后期不可逆的氣道狹窄及其他并發(fā)癥。