金旦娟 李震洋 顧曉冬 鄭 創(chuàng) 周珉瑋 陳宗祐 項建斌

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科 上海 200040）

自1982 年Heald 首次報道全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）以 來［1-2］，TME 已成為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)外科技術(shù)，它能有效提高手術(shù)根治性，在患者的生存率和局部復(fù)發(fā)方面帶來顯著的改善，但該手術(shù)方式因清掃和切除組織范圍較大，術(shù)后排尿功能障礙及性功能障礙等并發(fā)癥已逐漸引起關(guān)注［3］。排尿功能障礙及性功能障礙與術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的損傷有關(guān)，規(guī)范的TME 技術(shù)有助于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)［4-5］。但實際上由于盆腔狹窄、既往盆腔手術(shù)史、新輔助放化療、局部進(jìn)展期腫瘤、肥胖等復(fù)雜原因，神經(jīng)可視化差，仍會導(dǎo)致無意的神經(jīng)損傷［6］。因此，在保證根治性切除的基礎(chǔ)上，最大限度減少對患者術(shù)后排便排尿功能及性功能的影響，術(shù)中完整保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve plexus，PANP）功能顯得尤為重要。電生理神經(jīng)識別優(yōu)于單純的視覺判斷，將盆腔術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)引入直腸癌手術(shù)，為改善神經(jīng)識別及進(jìn)一步驗證其功能完整性提供了一種新方法［7］。本研究探討腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)方法及臨床療效。

資料和方法

臨床資料選取2012 年1 月至2018 年12 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院接受治療的中低位直腸癌患者作為研究對象，剔除有泌尿生殖系、經(jīng)肛或經(jīng)骶切除手術(shù)史、術(shù)前接受新輔助放療、術(shù)中IMPAN監(jiān)測失敗、臨床資料不完整、失訪或者死亡等患者，將術(shù)前肛門泌尿功能正常、性生活相對活躍的患者納入本研究，根據(jù)術(shù)中是否行IMPAN 分為監(jiān)測組和對照組。其中術(shù)中監(jiān)測患者43 例（男性29 例，女性14 例），包括雙側(cè)成功監(jiān)測組33 例和單側(cè)成功監(jiān)測組10 例；常規(guī)TME 術(shù)中肉眼判斷36 例（男性23例，女性13 例）為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國勃起功能障礙診治指南（2014 版），中國女性性功能障礙流行病學(xué)調(diào)查以及文獻(xiàn)報道［8-10］，我們將入組的患者年齡界定為男性18~65 周歲，女性18~60 周歲；術(shù)前所有病例均經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)等檢查證實；病灶下緣距肛緣10 cm 以下；由同一手術(shù)組行腹腔鏡下TME 中低位直腸癌根治術(shù)。所有患者均簽署書面知情同意。

手術(shù)方法兩組患者均采取腹腔鏡手術(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行：采用全身麻醉，并處頭低腳高截石位，五孔法探查腹腔和操作。超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處后腹膜，沿腹主動脈表面游離并切開后腹膜，暴露腸系膜下動脈；從根部1 cm 處向遠(yuǎn)端清掃周圍淋巴脂肪組織，暴露并保留上腹下叢神經(jīng)，切斷腸系膜下動脈后拓展Toldt’s 間隙，于腸系膜下動脈根部水平離斷腸系膜下靜脈；繼續(xù)向外側(cè)和盆腔方向分離乙狀結(jié)腸系膜及直腸系膜，注意保護(hù)性腺血管和雙側(cè)輸尿管，距腹膜返折上1 cm 打開盆底筋膜；沿Denovillier’s 筋膜前方游離直腸前間隙，注意保護(hù)神經(jīng)血管束、前列腺與精囊腺的完整，切斷側(cè)韌帶，注意保護(hù)盆叢，完整切除直腸系膜。根據(jù)腫瘤位置、環(huán)周切緣、分化程度以及患者保肛需求相應(yīng)地采取直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）、經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）或經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（abdominal-perineal resection，APR）。

神經(jīng)監(jiān)測方法對照組：36 例患者遵循TME原則進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中利用解剖和手術(shù)經(jīng)驗在腹主動脈分叉處保護(hù)網(wǎng)片狀神經(jīng)叢，向下游離直腸系膜并保護(hù)左右兩側(cè)腹下神經(jīng)。沿Denovillier’s 筋膜向下游離過程中注意保護(hù)神經(jīng)血管束，在分離直腸側(cè)韌帶時，以腹下神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)為導(dǎo)向，并做好盆叢保護(hù)。進(jìn)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)時從骶尾部向上游離直腸后間隙，避免沿著骶骨骨膜向上剝離，防止損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。

監(jiān)測組：手術(shù)操作步驟同上。術(shù)中用DK-2740肌電描記器識別PANP。采用雙極探針刺激電極（圖1），通過套管針插入腹腔，另將針狀電極置入肛管內(nèi)括約肌，左大腿放置參考電極。解剖直腸后間隙、直腸側(cè)韌帶及Denovillier’s 筋膜時直接刺激盆腔自主神經(jīng)，電流范圍為5~10 mA，頻率為2 Hz，刺激時間5~20 s，根據(jù)誘發(fā)電位監(jiān)測情況，及時發(fā)現(xiàn)可能的神經(jīng)纖維的損害，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍（圖2、3）。在標(biāo)本去除后再次重復(fù)刺激，如果兩次都監(jiān)測到誘發(fā)電位，確認(rèn)神經(jīng)保留完整且功能完好。

圍手術(shù)期處置和術(shù)后隨訪兩組患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后隨訪頻次一致，隨訪時間點分別為術(shù)前，術(shù)后2~3個月，術(shù)后5~6 個月（造瘺回納后2~3 個月），術(shù)后1年。在隨訪過程中，術(shù)后2~3 個月患者性功能及肛門直腸功能因臨時造瘺未回納或治療未結(jié)束受影響予以摒棄；在評估肛門直腸功能時，將永久造瘺患者予以排除。

評估指標(biāo)和量表評估指標(biāo)：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)陽性人數(shù)比率，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間，術(shù)后平均住院時間，術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后排尿功能、排便功能及性功能等，其中術(shù)后生活質(zhì)量、性功能、排尿功能、排便功能均采用問卷方式評估。

性功能評估：男性性功能包括勃起功能和射精能力兩方面。勃起功能采用國際勃起功能問卷-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）進(jìn)行評估。IIEF-5 問卷由5 個問題組成，每個問題得分0~5 分，≤21 分被視作異常，得分越低，勃起功能障礙更為嚴(yán)重。射精能力通過射精功能評分表（Chinese index of premature ejaculation，CIPE）完成，整個評分表由10 個問題組成，總分50 分，得分越低，障礙越嚴(yán)重。女性性功能通過女性性功能指數(shù)調(diào)查量表（female sexual function index ，F(xiàn)SFI）評估，涵蓋欲望、主觀喚起、潤滑、高潮、滿足和疼痛，問卷共19 項，總分2~36 分，得分較高，性功能較好。

排尿功能評估：根據(jù)國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）進(jìn)行評估，IPSS 由7 個問題組成，總分（0~35 分），每個問題的得分為0~5 分；總分1~7 分為輕度癥狀，8~19分為中度癥狀，20~35 分為重度癥狀，得分越高表明泌尿功能障礙越嚴(yán)重［11］。同時本研究中還用問卷調(diào)查患者受泌尿系癥狀困擾的生活質(zhì)量（the quality of life，QoL），得分為0~6 分，共7 個等級，0：高興；1：滿意；2：大致滿意；3：還可以；4：不太滿意；5：苦惱；6：很糟。

排便功能評估：由Wexner 評分決定，總分0~20分，>9 分提示肛腸功能障礙，生活質(zhì)量下降。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料比較兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、病理分期、術(shù)前性功能及術(shù)前生活質(zhì)量評分等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（表1）。監(jiān)測組43 例患者行IMPAN，其中33 例患者成功顯示雙側(cè)盆腔自主神經(jīng)，10 例患者顯示單側(cè)盆腔自主神經(jīng)，36 例患者未行IMPAN，兩組患者在手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)陽性人數(shù)比率、術(shù)后平均住院時間等方面無明顯差異（表2）。

排尿功能及生活質(zhì)量比較排尿功能通過術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、IPSS、QoL 評分評估。雙側(cè)監(jiān)測組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間為（3.82±1.04）天、單側(cè)監(jiān)測組為（4.00±0.67）天，而肉眼判斷組為（4.89±1.81）天，兩組患者對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間雙側(cè)監(jiān)測組相對較短，自主排尿恢復(fù)快。雙側(cè)監(jiān)測組術(shù)前及術(shù)后4 個隨訪時間點IPSS 評分分別為2.79±2.34、4.09±3.05、3.21±2.68 和2.94±2.49，肉眼判斷組分別為2.89±2.25、6.14±3.87、5.56±3.49 和5.19±3.30，兩組患者術(shù)前術(shù)后1 年對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；根據(jù)泌尿系癥狀評估的生活質(zhì)量評分也有相似結(jié)果，肉眼判斷組排尿障礙發(fā)生率高于雙側(cè)監(jiān)測組，生活質(zhì)量有所下降（表3）。

性功能比較21 例雙側(cè)監(jiān)測組男性患者IIEF-5 得分在術(shù)前、術(shù)后5~6 個月和術(shù)后1 年3 個不同時間 監(jiān) 測 點 分 別 為20.95±3.89、16.38±3.29 和20.23±3.86，CIPE 得分分別為32.95±6.76、26.14±5.58 和32.19±6.64，術(shù)前與術(shù)后1 年IIEF-5 及CIPE得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.622，0.561）；而23 例肉眼判斷組男性患者IIEF-5 得分在術(shù)前、術(shù)后5~6 個月和術(shù)后1 年3 個不同時間監(jiān)測點分別為21.83±3.69、14.08±3.13 和16.30±3.98，CIPE 分別為34.21±5.78、20.04±3.52 和24.82±4.48；術(shù) 前 與術(shù)后1 年IIEF-5 及CIPE 得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001，0.001），手術(shù)前后肉眼判斷組性功能有明顯差異；而術(shù)后1 年雙側(cè)監(jiān)測組與對照組相比IIEF-5 得分為20.23±3.86vs.16.30±3.98，CIPE 得分為32.19±6.64vs.24.82±4.48（P=0.002，0.001），對照組患者有明顯勃起功能障礙及射精能力下降。女性患者也有相同表現(xiàn)，但在單側(cè)監(jiān)測組因例數(shù)較少，結(jié)果無明顯差別（圖4，圖5）。

肛門直腸功能比較除了雙側(cè)監(jiān)測組有5 例患者、非監(jiān)測組有4 例患者因永久性造口肛門直腸功能無法評估，其余雙側(cè)監(jiān)測組患者Wexner 評分要低于單側(cè)監(jiān)測組及對照組，術(shù)前術(shù)后兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

不同手術(shù)方式男性患者泌尿功能和性功能比較由于入組的女性患者少，我們只對男性患者根據(jù)不同的手術(shù)方式進(jìn)行了泌尿功能、性功能和生活質(zhì)量的分析比較。其中雙側(cè)監(jiān)測組中有4 例，肉眼判斷組中有3 例實施了腹腔鏡APR 手術(shù)，余患者均實施了腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)。與腹腔鏡APR 手術(shù)患者相比，腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)中予雙側(cè)IMPAN 者術(shù)后隨訪1 年，性功能和泌尿功能障礙發(fā)生率低，與非監(jiān)測組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而腹腔鏡APR 手術(shù)患者也有改善，但不明顯；單側(cè)監(jiān)測組由于入組患者中未有實施APR手術(shù)，未予以比較（表5）。

表2 IMPAN 監(jiān)測組和非監(jiān)測組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of surgical indicators between the IMPAN group and the non-IMPAN group

表3 兩組直腸癌患者術(shù)前術(shù)后國際前列腺癥狀評分和生活質(zhì)量比較Tab 3 IPSS and QoL due to urinary symptoms in patients with rectal cancer before surgery and at follow-up after surgery

表4 兩組患者手術(shù)前后肛門直腸功能比較Tab 4 Wexner score in patients with rectal cancer before surgery and at follow-up after surgery

表5 不同手術(shù)方式男性患者術(shù)前術(shù)后泌尿功能和性功能比較Tab 5 Comparison of urinary function and sexual function in male patients with rectal cancer with different surgical methods before surgery and at follow-up after surgery

討 論

研究表明，直腸癌患者術(shù)后排尿功能及性功能障礙的發(fā)生與直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的損傷有密切關(guān)系［12-13］。盆腔自主神經(jīng)的損傷多與腫瘤局部分期較晚以及操作者對其解剖特點不熟悉、分離時盲目鉗夾、燒灼等有關(guān)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡的多角度及放大作用，使手術(shù)視野更加開闊清晰，解剖比直視下更加清楚，手術(shù)路徑更加明確，可有效減少手術(shù)中的盲目操作，神經(jīng)的損傷較傳統(tǒng)的開腹直腸癌根治術(shù)有明顯的降低，但仍會有一部分醫(yī)源性神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。因此，如何用更好的方法保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，盡可能地減少手術(shù)所致?lián)p傷顯得尤為重要。本研究組曾回顧性分析了2012 年至2016 年間開展的58 例行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的中低位直腸癌患者，結(jié)果顯示術(shù)中進(jìn)行雙側(cè)盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測的患者術(shù)前術(shù)后生殖及排尿功能無明顯差異，術(shù)后生活質(zhì)量相對較高［14］，因此合理應(yīng)用術(shù)中盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可以減少或避免術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)的損傷，提高患者的生活質(zhì)量，但該研究存在選擇偏差、造口回納干預(yù)以及放化療影響患者的泌尿生殖及直腸功能等混淆因素。此后本課題組又陸續(xù)開展了此項技術(shù)，本文通過擴(kuò)大樣本量，重新篩選入組人群和條件，將納入研究的神經(jīng)監(jiān)測組與肉眼判斷組進(jìn)行分析對比。

盆腔自主神經(jīng)的特點盆腔自主神經(jīng)位于骶骨之前，直腸兩側(cè)腹膜返折部以下與肛提肌之間的腹膜外組織中，境界不清，分支較多。它起于下腰部和骶部脊髓，與脊髓內(nèi)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的低級中樞相連，內(nèi)含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩種纖維，由骶前神經(jīng)、骶內(nèi)臟神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)組成。骶前神經(jīng)由腹主動脈叢下部和交感干第3、4 腰節(jié)分出的腰內(nèi)臟神經(jīng)的分支左、右腹下神經(jīng)構(gòu)成，其位置靠中，形成盆叢后上部；骶內(nèi)臟神經(jīng)起于骶部交感神經(jīng)的分支，形成盆叢的后下部；盆內(nèi)臟神經(jīng)又稱勃起神經(jīng)，與肛提神經(jīng)共干，屬于骶部副交感神經(jīng)性質(zhì)，是陰部神經(jīng)的臟支，形成盆叢的前部。張策等［15］對盆腔自主神經(jīng)的解剖特點進(jìn)行總結(jié)，上腹下神經(jīng)位于左、右髂總動脈和骶岬圍成的三角內(nèi)，腹下神經(jīng)由中線向兩側(cè)下行，在S3 水平由直腸系膜后方轉(zhuǎn)向側(cè)面匯入盆叢，下腹下神經(jīng)叢位于直腸側(cè)方和盆側(cè)壁間，在精囊腺以下分出分支進(jìn)入直腸側(cè)韌帶。孫喜太等［16］指出，直腸癌根治術(shù)中較易損傷的神經(jīng)有上腹下叢、腹下神經(jīng)和下腹下叢（盆叢）。腹下神經(jīng)支配人的排尿反射、性活動反射，一旦永久性損傷，患者的生活質(zhì)量大大下降。

術(shù)中盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測的意義近年來，各種旨在識別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的神經(jīng)監(jiān)測方法應(yīng)用到盆腔手術(shù)中［17］，充分熟悉盆底解剖，術(shù)中全程暴露盆腔神經(jīng)并進(jìn)行監(jiān)測，可避免醫(yī)源性損傷給患者帶來的痛苦。在本研究中，我們證明了IMPAN是一種比較可靠的適合在腹腔鏡下應(yīng)用的保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的技術(shù)，其使用簡單，可重復(fù)在不同部位刺激，通過術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，更好地顯露了整個盆腔神經(jīng)的分布和走向，手術(shù)時的操作范圍根據(jù)監(jiān)測節(jié)段傳導(dǎo)是否異常進(jìn)行改動，減少骶前間隙內(nèi)殘存直腸系膜中散在腫瘤組織的可能性，降低局部復(fù)發(fā)率，在改善患者預(yù)后的同時，較好地保留了患者排尿功能及性功能。我們剔除了影響患者生活質(zhì)量、性功能的年齡，造口狀態(tài)等因素，較前次研究結(jié)果［14］更有可比性，雙側(cè)監(jiān)測組、單側(cè)監(jiān)測組術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），在術(shù)后12 個月隨訪時雙側(cè)監(jiān)測組患者生活質(zhì)量、IIEF 評分、CIPE 評分、FSFI 評分，IPSS 評分與術(shù)前相比無明顯改變，卻與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。男性患者術(shù)后5~6 個月隨訪時IIEF 評分及生活質(zhì)量較術(shù)前下降，考慮為部分患者治療未結(jié)束，心理狀態(tài)未調(diào)整所致，隨著術(shù)后隨訪時間延長，有明顯改善。同時我們還對不同手術(shù)方式患者進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)實施APR 手術(shù)患者術(shù)后IIEF 評分、IPSS 評分在IMPAN 組及非IMPAN 組無明顯差異，而在LAR 組改善較為明顯（尤其是造口回納之后），這可能由于永久造口患者受心理、生理因素影響較大（尤其在性功能方面）。一項回顧性研究中，放療后患者大便失禁頻繁發(fā)生，性功能有下降［18］，考慮是新輔助治療尤其是放療后局部粘連，神經(jīng)受一定的影響，本研究已作為剔除標(biāo)準(zhǔn)而未將此類患者納入研究。我們認(rèn)為，在中低位直腸癌手術(shù)中，減少神經(jīng)損傷，改善患者的生活質(zhì)量，一方面得益于腹腔鏡手術(shù)的熟練應(yīng)用，另一方面得益于IMPAN 設(shè)備，如靈敏的傳感器系統(tǒng)，尤其是刺激探頭的設(shè)計，雙極構(gòu)型可以更精確地刺激神經(jīng)結(jié)構(gòu)，與單極刺激相比，可能有更合適的反應(yīng)，尤其適用于骶前間隙較大，肥胖及局部解剖不清晰患者。我們的研究表明，保留雙側(cè)盆腔自主神經(jīng)是維持患者術(shù)后性功能、排尿功能及排便功能，改善患者生活質(zhì)量必不可少的，術(shù)中應(yīng)用盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)使操作更精準(zhǔn)，更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，減少損傷。

本研究局限性（1）本研究樣本量小，且為單中心、回顧性研究，考慮到年齡對性功能及泌尿狀態(tài)的影響，在患者的選擇上有一定傾向性；（2）本研究多采用問卷方式進(jìn)行，結(jié)果的主觀性較強(qiáng)，在問題的理解上也存在偏差，或許對結(jié)果造成一定誤差；（3）此外，術(shù)中術(shù)野滲血也會干擾神經(jīng)監(jiān)測的精準(zhǔn)性，是造成監(jiān)測失敗的原因之一。我們將招募更多的患者入組，包括開展多中心臨床研究，采用能更好地反映患者的臟器狀態(tài)和功能變化的客觀技術(shù)指標(biāo)如殘尿量、膀胱測壓、尿流動力學(xué)、括約肌肌電圖等，進(jìn)一步評估術(shù)中盆腔神經(jīng)監(jiān)測的價值。

綜上所述，IMPAN 是一種適合腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的可靠方法，特別在解剖變異，局部粘連嚴(yán)重，肥胖的患者中應(yīng)用價值更高。它不僅提高了手術(shù)的安全性，改善了患者的生活質(zhì)量，對于手術(shù)效率也有很大的提升，有良好的臨床療效。當(dāng)然，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用存在一定的假陽性和假陰性事件，監(jiān)測儀器的精確性還有待進(jìn)一步優(yōu)化，在術(shù)后隨訪評估中，患者的主觀性和心理因素也影響評估結(jié)果。今后的研究宜采用更多客觀指標(biāo)進(jìn)行評估，能更好地體現(xiàn)IMPAN的價值。