于洋力 曾蒙蘇，2△ 楊 春，2 盛若凡，2 種歡歡，2

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032）

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一種少見(jiàn)的間質(zhì)來(lái)源的腫瘤，以腎臟多發(fā)，其他部位多見(jiàn)于肝臟（5%~15%）［1］，在肝臟占位性病變的比例約為0.4%［2］。2002 年WHO 將AML 歸為血管周上皮樣腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）的一種，主要因?yàn)槠渚哂械湫偷慕M織學(xué)結(jié)構(gòu)，即厚壁血管、平滑肌、脂肪組織伴或不伴有一定比例的上皮樣細(xì)胞，而且有典型的免疫學(xué)標(biāo)記-黑色素及平滑肌肌動(dòng)蛋白染色陽(yáng)性（HMB-45+和SMA+）［3］。肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）好發(fā)于女性，男女比例約為1∶3.0~1∶4.8［1，4］，相 比 于 腎 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤（renal angiomyolipoma，RAML）的患者多伴有TSC染色體異常［5-6］。HAML 發(fā)病原因目前爭(zhēng)論較多，以往HAML 一直被認(rèn)為是一種良性病變，其主要處理手段為保守治療［7］。2000 年Dalle 等［8］報(bào)道了第一例惡性HAML，隨后越來(lái)越多的瘤體過(guò)大壓迫周?chē)M織、破裂出血、復(fù)發(fā)的病例出現(xiàn)，部分學(xué)者主張以手術(shù)治療為主［9］。典型的HAML 影像學(xué)表現(xiàn)包括較多的脂肪成分、豐富的血管等，但典型病例據(jù)統(tǒng)計(jì)不足50%，乏脂HAML 多與肝細(xì)胞癌表現(xiàn)相似，誤診率較高［10］。MRI 是研究HAML 的重要影像學(xué)檢查，相比于CT，其多序列的掃描可提供更多的診斷信息，并且對(duì)腫瘤內(nèi)部成分有更好的分辨力，有助于對(duì)HAML 的診斷及鑒別診斷。

資料和方法

一般資料收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2011年1 月至2018 年12 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝血管平滑肌脂肪瘤的患者資料，所有患者均在初診時(shí)于我院行MRI 檢查及完整的血液學(xué)檢查，最終共計(jì)133例進(jìn)入本項(xiàng)研究。本研究涉及多項(xiàng)指標(biāo)，包括患者年齡、性別、起病方式、肝炎等慢病病史、血清標(biāo)志物等，所有病例均已隨訪。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：B2018-236），免除患者知情同意。

檢查方法檢查使用1.5 T MR 掃描儀（Verio，德國(guó)Siemens 公司）及3.0T MR 掃描儀（上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司）。被檢查者取仰臥位，腳先進(jìn)，掃描范圍從膈頂至肝下緣。檢查序列包括：正反相位梯度回波序列T1WI，常規(guī)T2WI 序列、脂肪抑制T2WI 序列、平掃脂肪抑制T1WI 序列。靜脈注射馬根維顯（德國(guó)Bayer Healthcare 公司，2 mL/s，0.1 mmol/kg）；屏氣狀態(tài)下采集脂肪抑制T1WI 序列動(dòng)脈期（自動(dòng)檢測(cè)技術(shù)或延遲25~30 s）、門(mén)靜脈期（延遲60~80 s）、延遲期橫斷位及冠狀位（120~180 s）掃描。DWI 序列在增強(qiáng)前掃描，具體參數(shù)（b 值）為0、50、500 s/mm2。

圖像分析所有圖像均在我院影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systtems，PACS）上瀏覽及分析。用平均面積約9.8 cm2（7.1~12.6 cm2，直徑1.5~2 cm）的圓形或橢圓形感興趣區(qū)（region of interest，ROI），分別測(cè)量增強(qiáng)前后的AML 病變、肝臟實(shí)質(zhì)、腹主動(dòng)脈和門(mén)靜脈信號(hào)強(qiáng)度值。在測(cè)量時(shí)將ROI 放置于病灶中心非壞死或出血區(qū)，避開(kāi)對(duì)圖像質(zhì)量影響較大的區(qū)域，如大血管、肝內(nèi)膽管和肝硬化結(jié)節(jié)區(qū)域。分析病灶分布、大小、形狀、邊界、信號(hào)、強(qiáng)化方式和其他征象，如病灶內(nèi)是否血管穿行、引流靜脈等。強(qiáng)化方式分為漸進(jìn)性強(qiáng)化（即動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期信號(hào)持續(xù)升高）、持續(xù)強(qiáng)化（即病灶在動(dòng)脈期輕度或明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化程度與其在動(dòng)脈期相似）、遞減性強(qiáng)化（動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期信號(hào)減低，但仍高于肝實(shí)質(zhì)）以及“快進(jìn)快出”（動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期信號(hào)減低，且低于周?chē)螌?shí)質(zhì)）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s 表示，符合正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，普通構(gòu)成比四格表數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，部分表格頻數(shù)小于5 時(shí)采用Fisher 檢驗(yàn)，配對(duì)四格表數(shù)據(jù)比較兩者相關(guān)性采用Kappa 檢驗(yàn)，有序或等級(jí)行列表數(shù)據(jù)采用Kruskal-Walis H 或Spearman 法比較其差異性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料133 名患者中，男性26 名（19.5%），女性107 名（80.5%），男女比為1∶4.1；發(fā)病年齡21~74 歲；平均48.1 歲，男性平均年齡49.0 歲，女性平均年齡47.9 歲；其中24 名患者（18.0%）因上腹部疼痛、腰部疼痛等癥狀就診，另外109 名患者（82.0%）因查體發(fā)現(xiàn)肝占位入院；甲肝病史者1 例（0.8%），乙肝病史者19 例（14.3%）；糖尿病患者5例（3.8%）；肝硬化患者5 例（3.8%）；脂肪肝患者10例（7.5%）；復(fù)發(fā)4 例（3.0%）。腫瘤血清標(biāo)志物：AFP（甲胎蛋白）中位數(shù)2.5 ng/mL（0.6~13 ng/mL），均于正常范圍（0~20 ng/mL）內(nèi)；CEA（癌胚抗原）中位數(shù)1.3 ng/mL（0.27~111.5 ng/mL），除1 例 偏 高（111.5 ng/mL），余均于正常范圍（0~5 ng/mL）內(nèi)；CA19-9（糖類(lèi)抗原19-9）中位數(shù)7.75 U/mL（0.6~653 U/mL），其中2 例偏高（51.4、653 U/mL），余均于正常范圍（0~37 U/mL）內(nèi)。所有HAML 病例中，單發(fā)者126 例（94.7%），2 處病灶者6 例（4.5%）（其中1 例2 枚分別為Epi-HAML 及non-Epi-HAML），3處者1 例（0.8%）。上皮樣型HAML（Epi-HAML）與經(jīng)典型HAML（non-Epi-HAML）的對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 上皮樣型HAML 與經(jīng)典型HAML 一般資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of Epi-HAML and non-Epi-HAML ［n（%）］

影像學(xué)資料結(jié)果133 例病例資料共計(jì)141 枚AML 病 灶，Epi-HAML 87 枚（61.7%），non-Epi-HAML 54 枚（38.3%）；整體病灶直徑為（4.35±3.05）cm（0.7~20.5 cm），直 徑<3 cm 的 病 灶51 枚（36.2%），直徑在3.0~5.0 cm 的病灶43 枚（30.5%），直徑>5.0 cm 的病灶47 枚（33.3%）；病灶位置分布參見(jiàn)表2。大部分病灶（133 枚，94.3%）形態(tài)規(guī)則，呈類(lèi)圓形，邊界清，其余8 枚形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清；術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確者61 枚（43.2%），其余大多診斷為HCC（58/141，41.3%）或良性結(jié)節(jié)（22/141，15.6%）。HAML 特征性的征象為脂肪信號(hào)，Epi-HAML 組出現(xiàn)脂肪信號(hào)者33 枚（37.9%），non-Epi-HAML 組為37 枚（68.5%），兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002）（圖1 E-G 為non-Epi-HAML 病例，肝左外葉病灶呈現(xiàn)明顯脂肪信號(hào)）。此外，強(qiáng)化方式上兩組同樣存在差異（P=0.013），大多數(shù)Epi-HAML（60/87，68.9%）呈現(xiàn)“遞減性”持續(xù)強(qiáng)化方式，而non-Epi-HAML 為31 枚（57.4%）；前者呈“快進(jìn)快出”的結(jié)節(jié)為17 枚（19.5%），后者為5 枚（9.1%）。門(mén)脈期及延遲期呈現(xiàn)“包膜樣”強(qiáng)化易誤診為HCC，Epi-HAML 組 中 可 見(jiàn)19 枚（21.8%），non-Epi-HAML 組為10 枚（18.5%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675）（圖1A-D、H-K 術(shù)后病理均為non-Epi-HAML，但前者強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”，后期甚至出現(xiàn)包膜樣強(qiáng)化，術(shù)前誤診為HCC；后者強(qiáng)化方式呈現(xiàn)“持續(xù)強(qiáng)化”，冠狀位重建后可見(jiàn)“引流靜脈”）?！肮┭?jiǎng)用}”在Epi-HAML 組中出現(xiàn)率為10.3%（9/87），non-Epi-HAML 組為11.1%（6/54）；“引流靜脈”在前者出現(xiàn)率為32.2%（28/87），后者為40.7%（22/54），構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.886；P=0.366）［圖2A-C 為Epi-HMAL 病例，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期可見(jiàn)供血?jiǎng)用}（黑箭），同期可見(jiàn)匯入腔靜脈的引流靜脈（白箭）］。其余MRI 信號(hào)特征見(jiàn)表3。在讀片過(guò)程中，注意到較大直徑的HAML 其出現(xiàn)典型影像學(xué)特征的頻率有所上升，如腫瘤供血?jiǎng)用}、引流靜脈及腫瘤內(nèi)壞死出血（圖2 D-F 為巨大Epi-HAML 病例，內(nèi)見(jiàn)明顯壞死、囊變及慢性出血信號(hào)，同時(shí)腫瘤內(nèi)見(jiàn)扭曲增粗的供血?jiǎng)用}）。因此，比較Epi-HAML 及non-Epi-HAML 兩組的同時(shí)，另以腫瘤直徑（0.7~2.9/3.0~5.0/5.1~20.5 cm）為分組進(jìn)一步分析，詳見(jiàn)表4。

表2 上皮樣型HAML 與經(jīng)典型HAML 影像學(xué)一般特征Tab 2 General imaging features of Epi-HAML and non-Epi-HAML

表3 上皮樣型HAML 與經(jīng)典型HAML 磁共振影像學(xué)特征比較Tab 3 MRI features of Epi-HAML and non-Epi-HAML foci

表4 不同直徑腫瘤的MRI 特征Tab 4 MRI features of HAML grouped by diameter （n）

討 論

臨床資料特點(diǎn)HAML 以中年女性多見(jiàn)，本研究男女之比1∶4.1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Epi-HAML 男女比例1∶4.8，non-Epi-HAML 為1∶3.4，前者女性比例稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組肝炎、肝硬化、脂肪肝、糖尿病等既往史雖有不同，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就診者大多無(wú)癥狀，但Epi-HAML 因腹部不適就診為22.2%，而non-Epi-HAML 僅為7.5%（P<0.05），雖兩組腫瘤平均直徑相仿［（4.3±3.1）vs.（4.4±3.0）cm］，且大于5 cm 的腫瘤比例（31%vs.37%）后者更高，推測(cè)是因?yàn)镋pi-HAML 生長(zhǎng)速度更快，引起較強(qiáng)的占位效應(yīng)，而non-Epi-HAML生長(zhǎng)較緩慢，機(jī)體逐漸耐受。Pleniceanu 等［11］在人源AML 腫瘤接種實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，上皮樣型AML 生長(zhǎng)速度相對(duì)經(jīng)典型AML 更快，并且腫瘤含脂肪組織更少。

本組患者血清腫瘤標(biāo)志物基本處于正常范圍，僅有2 例高于參考值，其中1 例CA19-9 為51.4 U/mL（0~37 U/mL），另1 例 為653 U/mL，CEA 111.5 ng/mL（0~5 ng/mL），且均為Epi-HAML，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究共有4 例術(shù)后復(fù)發(fā)（3.0%），與 既 往 研 究 相 似［4］；其 中，Epi-HAML 組 有3 例（3.7%）復(fù)發(fā)，non-Epi-HAML 組1 例（31.9%）復(fù)發(fā)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

影像學(xué)資料特點(diǎn)133 例共計(jì)141 枚HAML，其中87 枚為Epi-HAML，54 枚為non-Epi-HAML，病灶多累及數(shù)個(gè)肝段。本研究?jī)山MHAML 無(wú)論各肝段構(gòu)成比及肝分葉構(gòu)成比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。141 枚HAML 影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率為43.3%（61/141），兩組分別為34.5%（30/87）與57.4%（31/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.134，P<0.05），前者誤診為惡性腫瘤如原發(fā)性肝癌（HCC，47.1%）等惡性占位比率較高，后者誤診為腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）、脂肪瘤或良性結(jié)節(jié)（18.5%）等良性占位較高。目前HAML 的診斷準(zhǔn)確率約為25%~52%［12］，部分臨床中心甚至更低。相對(duì)而言，Epi-HAML 大多缺乏典型的HAML特征，部分病灶增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，與無(wú)肝炎、肝硬化病史的HCC 影像學(xué)表現(xiàn)相似［13］。有學(xué)者認(rèn)為主要是因?yàn)椴糠諬AML 病灶內(nèi)布滿竇隙狀血管網(wǎng)，血流速度較快，門(mén)靜脈期及延遲期其對(duì)比劑快速流出，從而呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的征象，尤其在Epi-HAML 中更明顯［14］。

本組Epi-HAML 在T1WI 大都呈低信號(hào)（97.7%），極少呈混雜信號(hào)（2.3%），non-Epi-HAML也幾乎呈低信號(hào)（98.1%），極少呈混雜信號(hào)（1.9%），構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Epi-HAML 在T2WI 大都呈高信號(hào)（95.4%），極少呈低或等信號(hào)（2.3%），而 non-Epi-HAML 部 分 呈 高 信 號(hào)（81.5%），小部分呈稍低信號(hào)（11.1%），構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher’s 檢驗(yàn)，P<0.05）。有研究認(rèn)為，non-Epi-HAML 因含一定比例平滑肌細(xì)胞，T2WI可以呈現(xiàn)等或低信號(hào)［15］。無(wú)論是Epi-HAML 還是non-Epi-HAML，兩者在組織學(xué)上均含有不同比例、不同種類(lèi)的細(xì)胞，因此兩者信號(hào)幾乎都不均勻（94.3%/88.9%），且兩組在T2WI 均低于脾臟信號(hào)。

在增強(qiáng)掃描中可以觀察到兩組HAML 病灶大部分呈不均勻強(qiáng)化（85.1%/79.6%），均勻強(qiáng)化者較少（6.9%/3.7%），另少量病灶呈環(huán)形強(qiáng)化（8.6%/13.0%），其強(qiáng)化方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分病灶在強(qiáng)化程度上稍低于或等于門(mén)靜脈信號(hào)，極少數(shù)Epi-HAML（3.4%）信號(hào)強(qiáng)度高于門(mén)靜脈甚至與主動(dòng)脈相當(dāng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化模式，兩組病灶大多呈持續(xù)減低（70.1%/57.4%），部分呈持續(xù)強(qiáng)化（9.2%/25.9%），18.4% 的Epi-HAML 呈快進(jìn)快出，而non-Epi-HAML 呈快進(jìn)快出的比例為9.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一點(diǎn)與Liu 等［16］統(tǒng)計(jì)的Epi-HAML 病灶出現(xiàn)“快進(jìn)快出”頻率為23.3%相似，且這部分病灶幾乎均診斷為HCC。另外，有15.6%的病灶診斷為肝腺瘤或FNH，并且其強(qiáng)化方式大都呈現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化（圖1AD、H-K）。FNH 一般在平掃與肝實(shí)質(zhì)信號(hào)接近，典型的FNH 可有中心瘢痕延遲強(qiáng)化，但部分FNH 表現(xiàn)不典型，與HAML 鑒別難度較大，需借助肝特異性對(duì)比劑的肝膽特異期來(lái)對(duì)比。乏脂的HAML 與肝腺瘤表現(xiàn)相似，臨床特點(diǎn)鑒別價(jià)值有限，目前仍是鑒別的難點(diǎn)。

兩組病灶在DWI 上大多呈高信號(hào)（92.0%/68.5%），但18.5%的non-Epi-HAML 呈低信號(hào)，僅1.1% Epi-HAML 呈低信號(hào)，其構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。DWI 信號(hào)高低反映了水分子運(yùn)動(dòng)的受限程度，Epi-HAML 含上皮樣細(xì)胞的比例更高，而non-Epi-HAML 很少或幾乎不含有上皮樣細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞增殖速度更快，排列更緊密，因此水分子擴(kuò)散受限更明顯［17］。而non-Epi-HAML 尤其是富含脂肪的病灶，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，水分子受限不明顯，因此出現(xiàn)部分富脂病灶表現(xiàn)為DWI 低信號(hào)。

幾乎所有病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖上呈現(xiàn)高低混雜信號(hào)，僅能以整體病灶同周?chē)螌?shí)質(zhì)對(duì)比其信號(hào)數(shù)值的高低?？傮w上，兩組ADC 圖上信號(hào)基本相似，整體高信號(hào)與整體低信號(hào)頻率相似（43.7%/42.5%；44.4%/46.3%），總體構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從ADC 的計(jì)算公式［ln（S2/S1）（b1-b2）］來(lái)看，不同的擴(kuò)散敏感系數(shù)b 值對(duì)其ADC 變化也不盡相同，另外，相同的腫瘤存在異質(zhì)性，其成分、細(xì)胞密度、血供以及腫瘤內(nèi)部壞死、囊變、纖維化均會(huì)導(dǎo)致其信號(hào)的差異。不可否認(rèn)，ADC 對(duì)診斷病灶?lèi)盒猿潭扔休o助作用，但有待深入研究［18］。

HAML 的成熟脂肪組織在T1 反相位可見(jiàn)信號(hào)明顯減低，Epi-HAML 無(wú)明顯脂肪信號(hào)者62.1%，而non-Epi-HAML 大部分含有脂肪信號(hào)（68.5%，圖1E-G），少部分為局灶脂肪信號(hào)，其余為彌漫脂肪信號(hào)，兩組病灶在有無(wú)脂肪信號(hào)上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，兩組病灶無(wú)論在影像學(xué)或者病理組織學(xué)標(biāo)本上，均有大部分不含包膜（78.2%/77.2%）、病灶內(nèi)壞死或囊變少見(jiàn)（4.6%/5.6%）及出血較少見(jiàn)（3.5%/7.4%）等特征，且兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HAML 的供血?jiǎng)用}一般在平掃見(jiàn)血管流空影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期見(jiàn)病灶內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)化或條索狀穿行強(qiáng)化影，門(mén)靜脈期及延遲期信號(hào)減低，變化與肝動(dòng)脈一致。兩組病灶大多可見(jiàn)供血?jiǎng)用}影（89.7%/88.9%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究［19］發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期出現(xiàn)的引流靜脈在HAML 中有鑒別診斷價(jià)值，即增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期可見(jiàn)病灶引流向肝靜脈或腔靜脈的靜脈影，本研究也類(lèi)似（圖2A-C）。本研究HAML 中引流靜脈出現(xiàn)頻率為64.5%（91/141），與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的61.3%~80%相當(dāng)，但兩組出現(xiàn)引流靜脈構(gòu)成比（67.8%/59.2%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤周?chē)螌?shí)質(zhì)出現(xiàn)動(dòng)脈期一過(guò)性高信號(hào)，其余序列與肝實(shí)質(zhì)信號(hào)一致，即存在異常灌注，兩組病灶出現(xiàn)異常灌注的構(gòu)成比略有差異（44.8%/61.1%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組影像學(xué)見(jiàn)脈管內(nèi)充盈缺損或病理證實(shí)有脈管癌栓者各1 枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在讀片過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)不同直徑的病灶（無(wú)論何種病理類(lèi)型）其影像學(xué)特征出現(xiàn)的頻率各有差別，因此，我們進(jìn)一步以腫瘤直徑（0.7~2.9 cm/3.0~5.0 cm/5.1~20.5 cm）作為分組（表4）進(jìn)行分析。當(dāng)腫瘤直徑較大（>5 cm）時(shí)，有34%的病灶出現(xiàn)增強(qiáng)掃描后期的“包膜樣”強(qiáng)化（Fisher’s 檢驗(yàn)，P<0.05），而與病理類(lèi)型關(guān)系不明顯（P=0.675），其原因可能為當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快或體積過(guò)大時(shí)，會(huì)刺激并推擠肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致其周?chē)芗袄w維組織增生，形成假包膜，并非病灶本身形成，以往文獻(xiàn)從病理組織的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)［20］。同時(shí)，出現(xiàn)壞死、囊變或出血的病灶直徑均大于5 cm（圖2D-F），占本組的14.8%，構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher’s 檢驗(yàn)，P<0.05）。此外，當(dāng)以腫瘤直徑作為分組，其供血?jiǎng)用}出現(xiàn)的比例也有所不同，3 組分別為78.4%、95.3%、95.7%，<3 cm 組分別與另外兩組的構(gòu)成比相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher’s 檢驗(yàn)，P<0.05）。同樣地，早期引流靜脈出現(xiàn)的比例也存在差異，3 組比例分別為33.3%、74.4%、89.4%（P<0.05）。因此，引流靜脈可能是HAML 相對(duì)特異性的影像學(xué)特征，但多在腫瘤體積較大時(shí)（直徑≥3 cm）明顯可見(jiàn)，而與不同病理分類(lèi)的HAML（即Epi-HAML 或non-Epi-HAML）關(guān)系不明顯。出現(xiàn)異常灌注的比例各組也均有不同，分別為17.6%、58.1%、74.5%（P<0.05）。

此外，在復(fù)發(fā)病例中，分析其初診影像資料，發(fā)現(xiàn)1 枚（1.9%）直徑為1 cm，3 枚（6.3%）腫瘤直徑大于5 cm，3 組構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，Epi-HAML 缺乏典型的影像學(xué)特征，部分病例在隨訪過(guò)程中生長(zhǎng)較快，與HCC 有重疊征象，常引起誤診，尤其在合并乙肝病史的病例中，放射科醫(yī)師更傾向于將其診斷為惡性腫瘤以提示外科行根治性切除。而non-Epi-HAML 及直徑較大的病灶有更顯著的MRI 特征，如壞死、囊變、出血、腫瘤供血?jiǎng)用}及引流靜脈，因此有更高的檢出率。此外，病灶的間接征象同樣重要，當(dāng)HAML 病灶緊鄰、包繞血管時(shí)無(wú)血管侵犯并且邊界清晰，是與HCC 鑒別的重要征象。大部分學(xué)者認(rèn)為HAML 為良性病變，但部分病灶體積過(guò)大易壓迫周?chē)鞴伲鸶共坎贿m等癥狀，甚至存在破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以針對(duì)直徑大于3 cm 的HAML，外科也主張以手術(shù)切除為主［10］。

目前，乏脂型HAML 與無(wú)肝炎、肝硬化病史的HCC 鑒別難度較大，術(shù)前針對(duì)兩者制定的切除方案也截然不同，相對(duì)準(zhǔn)確的診斷對(duì)患者術(shù)后最大肝功能的保留意義非凡［21］。而我院肝臟腫瘤的病例豐富，如果借助影像組學(xué)進(jìn)一步分析兩者影像學(xué)特征，可以開(kāi)展更深入的研究。