張 磊，薛 禮，，劉 瑤，周麗麗，錢福東，廖海艷

高血壓和冠心病的發(fā)病率仍呈上升趨勢,是目前最常見的心血管疾病,高血壓病人發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者高1～4倍，長期未治療的高血壓病人50%死于冠心病[1]。高血壓在冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化和冠心病的病程進(jìn)展中起主要作用，對病人的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重影響，因此需長期監(jiān)測高血壓病人的血壓變化。動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)能夠真實(shí)反映病人24 h整體血壓水平，并能根據(jù)24 h血壓波動特點(diǎn)揭示病人血壓晝夜變化規(guī)律[2]。血壓晝夜節(jié)律的減弱或消失，夜間血壓水平下降幅度變小，均可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)長期處于高水平負(fù)荷狀態(tài)，引起冠脈病變[3],但是動態(tài)血壓參數(shù)與冠脈病變嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性研究較少。因此，為了揭示動態(tài)血壓參數(shù)與冠脈病變嚴(yán)重程度之間的關(guān)系,本研究通過對322例可疑冠心病病人24 h ABMP和冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分析比較，探討動態(tài)血壓參數(shù)與冠脈病變程度的相關(guān)性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年4月在六安市第二人民醫(yī)院住院可疑冠心病病人322例，男202例，女120例；年齡36～87歲，所有病人均行冠脈造影檢查及24 h ABMP監(jiān)測。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為冠脈正常組(85例)，男56例、女29例；冠脈病變組(237例，至少1支冠脈內(nèi)徑狹窄≥50%)，男146例、女91例。冠脈病變組病人根據(jù)病變嚴(yán)重程度再分為單支病變組(91例)，男57例、女34例；雙支病變組(77例)，男46例、女31例；三支病變組(69例)，男43例、女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選者均無ACC/AHA指南[4]中冠脈造影禁忌癥；(2)按照2017年美國高血壓防治指南診斷原發(fā)性高血壓[5]；(3)按照2017年美國糖尿病學(xué)會2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行糖尿病的診斷，并排除繼發(fā)性糖尿病(如藥物引起的繼發(fā)性血糖升高等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病血管支架植入術(shù)、冠脈旁路移植史、冠脈瘺、冠心病心肌橋、冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)、冠脈起源異常病人；(2)心臟瓣膜病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性高血壓等；(3)惡性腫瘤、感染、患有嚴(yán)重的血液性疾病者；(4)因睡眠較差而造成的晝夜節(jié)律異常者；(5)本人不能或不愿意簽署研究知情同意書者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核并給予批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 ABPM ABPM采用德國偉倫公司生產(chǎn)的Welch Allyn ABPM 6100型無創(chuàng)性、便攜式動態(tài)血壓檢測儀。ABPM：白天(6:00-22:00)每20 min測量1次，夜間(22：01-5:59)每30 min測量1次，有效測量為測量有效次數(shù)大于85%,且每小時內(nèi)有效讀數(shù)無缺漏，監(jiān)測時間大于22 h。計(jì)算軟件自動剔除無效數(shù)據(jù)，觀察指標(biāo)：24 h平均收縮壓(24 hASBP)、24 h平均舒張壓(24 hADBP)、24 h平均脈壓(24 hAPP)、白天平均收縮壓(dASBP)、白天平均舒張壓(dADBP)、白天平均脈壓(dAPP)、夜間平均收縮壓(nASBP)、夜間平均舒張壓(nADBP)、夜間平均脈壓(nAPP)、最高收縮壓(hSBP)、最高舒張壓(hDBP)、最低收縮壓(ISBP)及最低舒張壓(IDBP)。根據(jù)夜間血壓下降率，將血壓模式分為：(1)杓型血壓模式(下降率10%～20%)；(2)非杓型血壓模式(下降率<10%)；(3)超杓型血壓模式(下降率>20%)；(4)反杓型血壓模式(下降率<0%)[7]。

1.2.2 冠脈造影 由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入專科醫(yī)師操作，常規(guī)經(jīng)橈動脈途徑，少數(shù)經(jīng)股動脈途徑，以Judkins法完成。病變支數(shù)為累及主要的冠脈支數(shù)，分0、1、2、3支病變，累及冠脈左主干(LM)時，按照同時累及冠脈前降支(LAD)和冠脈回旋支(LCX)來計(jì)算。冠脈左主干、前降支、左回旋支、右冠脈血管中任何1支血管直徑狹窄≥50%即診斷為冠心病。

1.2.3 血生化檢測 清晨空腹抽血，采用全自動生物化學(xué)儀測定血糖、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖化血紅蛋白、血尿酸(UA)。

1.2.4 吸煙史評定 根據(jù)世界衛(wèi)生組織吸煙的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，住院之前吸煙≥1支/天，時間≥1年，或長期吸煙者戒煙<6月[8]。

1.2.5 飲酒史評定 根據(jù)我國輕度飲酒的定義及流行病學(xué)資料，每日飲酒≥1.3 g，時間≥6個月，或長期飲酒戒酒<1個月[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用q檢驗(yàn)、方差分析和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 冠脈正常組與冠脈病變組病人一般資料比較 冠脈正常組病人與單支、雙支、三支病變組病人間年齡、TG水平及吸煙比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。冠脈正常組病人與單支、雙支、三支病變組病人在性別、飲酒史、高血壓史、糖尿病史比例及TC、HDL-C、HDL、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、UA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 一般資料比較[n；百分率(%)]

2.2 冠脈正常組與冠脈病變組病人動態(tài)血壓參數(shù)與冠脈狹窄程度的比較 單支、雙支、三支病變病人病人的24 hASBP、24 hAPP、dAPP、nASBP、nAPP均高于冠脈正常組(P<0.05～P<0.01)；雙支、三支病變病人診室SBP、診室PP、dASBP較冠脈正常組病人明顯增高(P<0.01)，且隨著病變支數(shù)的增多有增高的趨勢(P<0.05～P<0.01)；雙支、三支病變組病人24 hADBP、dADBP、nADBP均明顯低于冠脈正常組(P<0.01)，隨著病變支數(shù)的增加有下降的趨勢(P<0.01)；冠脈正常組病人hDBP、IDBP、ISBP 與單支、雙支、三支病變組病人差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 動態(tài)血壓參數(shù)比較

2.3 動態(tài)血壓模式與冠脈病變嚴(yán)重程度的比較 與杓型血壓模式比較，非杓型、反杓型、超杓型血壓模式的病變支數(shù)(雙支、三支)均明顯高于杓型血壓模式(χ2=7.67、P<0.01，χ2=64.68、P<0.01，χ2=60.62、P<0.01)；同一血壓模式下病變支數(shù)比例分布，杓型血壓模式：正常>單支>雙支>三支(P<0.01)，反杓型血壓模式的病變支數(shù)：三支>雙支>單支>正常(P<0.01)，非杓型血壓模式和超杓型血壓模式各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 動態(tài)血壓模式與冠脈病變嚴(yán)重程度[n；構(gòu)成比(%)]

2.4 多因素二元logistic回歸分析 以冠心病為因變量，各危險(xiǎn)因素(性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、BMI、UA、24 hASBP、24 hADBP、dASBP、dADBP、nASBP、nADBP、24 hAPP、dAPP、nAPP、hSBP、hDBP、ISBP、IDBP)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，女性和年齡小是冠心病的保護(hù)因素(P<0.01)；吸煙、糖尿病、24 hASBP、dASBP、24 hAPP、dAPP、nAPP是冠心病的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 多因素分析冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素

3 討論

隨著血壓水平的升高，冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯增加，根據(jù)血壓水平的高低對冠心病的發(fā)病情況進(jìn)行預(yù)測[10],血壓水平越高，冠脈病變越嚴(yán)重[11-13]。一項(xiàng)探討血壓在預(yù)測心血管的風(fēng)險(xiǎn)作用的前瞻性研究[14]結(jié)果顯示，收縮壓危害最大，脈壓危害次之，舒張壓危害最弱。血流脈波對血管壁應(yīng)切力隨收縮壓增大而增加,隨應(yīng)切力的增大冠脈粥樣硬化發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，冠脈粥樣硬化嚴(yán)重程度與脈波壓力變化呈正相關(guān)。收縮壓高脈壓增大進(jìn)而導(dǎo)致脈波上升幅度增加，而脈壓的增大主要源于收縮壓的增高,說明收縮壓增高可導(dǎo)致冠脈病變程度增加。近年來有研究[15-17]顯示，脈壓增大是高血壓病人發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，冠脈病變組病人的24 hASBP、24 hAPP、dAPP、nASBP、nAPP及hSBP均高于冠脈正常組病人，診室SBP、診室PP及dASBP亦高于冠脈正常組病人，且隨著病變支數(shù)的增多有增高的趨勢。冠脈病變組病人24 hADBP、dADBP及nADBP較冠脈正常組病人低，且隨著病變支數(shù)的增加有下降的趨勢。表明ABPM可以很好地反映冠脈病變程度。

人體正常血壓晝夜節(jié)律呈雙峰一谷，似“長柄杓狀”，nASBP較dASBP下降10%～20%，即杓型血壓模式，這種特定的生理節(jié)律對心、腦、腎具有保護(hù)作用。血壓晝夜節(jié)律改變的機(jī)制目前尚未明確，活動情況、交感與副交感神神經(jīng)系統(tǒng)失衡、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、體液因素、血流動力學(xué)因素等均影響人體血壓晝夜節(jié)律[18]。根據(jù)夜間血壓下降率的多少，把血壓晝夜變化節(jié)律分為：非杓型、杓型、超杓型及反杓型血壓模式。動態(tài)血壓的晝夜變化模式與高血壓的靶器官損害及心腦血管事件密切相關(guān)，AYALA等[19-22]研究顯示，血壓節(jié)律異常的人群心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較正常血壓節(jié)律人群明顯升高，血壓晝夜節(jié)律對預(yù)測冠脈嚴(yán)重程度有一定的參考價(jià)值。近年來在傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素的調(diào)整和降壓藥物的應(yīng)用后，血壓模式對心血管病的發(fā)病率和病死率的預(yù)測明顯優(yōu)于血壓水平的高低，且血壓模式與靶器官損害的嚴(yán)重程度具有顯著的相關(guān)性。據(jù)研究[23-26]報(bào)道，排除晝夜血壓水平的影響，非杓型、超杓型及反杓型血壓模式老年高血壓病人血管損傷發(fā)病率較杓型血壓模式老年高血壓病人明顯增加，可根據(jù)高血壓病人的動態(tài)血壓模式預(yù)測其心血管事件發(fā)生率及死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，與杓型血壓模式比較，非杓型、反杓型、超杓型血壓模式的病變支數(shù)均高于杓型血壓模式。血壓模式與病變支數(shù)，杓型血壓模式：正常>單支>雙支>三支；非杓型血壓模式：單支>雙支>三支>正常；反杓型血壓模式的病變支數(shù)：三支>雙支>單支>正常；超杓型血壓模式：單支>正常>雙支>三支。在治療高血壓時，采用監(jiān)測病人的24 h動態(tài)血壓，根據(jù)病人血壓晝夜節(jié)律判斷冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)判和采取增加藥物或改變給藥時間等積極的治療措施，可有效地控制血壓。把非杓型血壓模式變成杓型血壓模式，降低冠脈病變嚴(yán)重程度，保障病人的生命安全[27-28]。

綜上所述，異常血壓模式促進(jìn)了冠脈病變的加重，動態(tài)血壓模式與高血壓靶器官損害的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，對于預(yù)防和減少心血管事件發(fā)生率有重要臨床意義。在臨床工作中，針對血壓晝夜節(jié)律變化的特點(diǎn)，通過調(diào)整給藥時間等措施，把異常的血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)成正常的杓型血壓模式節(jié)律，可以更好地控制冠心病的發(fā)生及發(fā)展。本文不足之處為研究時間相對較短、研究對象數(shù)量較少且是橫斷面研究，冠心病組間未進(jìn)一步進(jìn)行比較，未排除高脂血癥、肥胖、遺傳等與冠心病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，同時，入選的女性病人多為絕經(jīng)后老年女性，其老年病人的多病性也可能影響到研究結(jié)果，在進(jìn)一步研究中有望得到考慮。