潘成武，李 靖，謝 波，張晨嵩，汪 虎，馬家馳

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，平均死亡年齡為61.6歲，位居惡性腫瘤死因的第二位[1]。我國胃癌發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤第二位和第三位[2]，隨著目前人口老齡化的趨勢越來越明顯，老年胃癌病人所占比例也逐漸上升。對于老年病人來說，手術創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥都是導致病人圍手術期死亡的重要原因，并且老年人比中、青年人對手術創(chuàng)傷的耐受度更差[3]。本研究比較全腹腔鏡手術與腹腔鏡輔助手術治療老年胃癌病人的手術創(chuàng)傷及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-2019年就診于我院確診的Ⅱ、Ⅲ期老年胃癌病人54例，采用隨機數(shù)字法分為2組，其中腹腔鏡輔助組30例，全腹腔鏡組24例。2組病人年齡、體質量指數(shù)(BMI)、性別構成比、營養(yǎng)狀態(tài)[4]、貧血狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人的術前一般資料比較

納入標準：經(jīng)纖維電子胃鏡取活檢，病理檢查確診為胃癌；依據(jù)AJCC第7版胃癌TNM分期，術前上腹部增強CT評估為非T4的Ⅱ、Ⅲ期病人；年齡≥65歲；術前無放療、化療史；無嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾?。恍g前影像學評估腫瘤位于賁門或胃體，未侵及食管，需行根治性全胃切除；發(fā)育健全，無精神、心理疾病史。所有入選病人均簽署知情同意書。排除標準：既往有上腹部手術史；既往有糖尿?。恍g前評估有心肺功能不能耐受腹腔鏡手術；拒絕行腹腔鏡手術；術中探查有腹腔種植、或探查發(fā)現(xiàn)腫瘤突破漿膜、廣泛淋巴結融合轉移不適合行腹腔鏡手術。

1.2 術前處理 所選病例均為限期手術，術前常規(guī)行全身體格檢查、電子胃鏡檢查，病理活檢證明為胃癌。入院后均常規(guī)行血常規(guī)、血型、血生化、肝炎系列、抗梅毒和抗艾滋病抗體及腫瘤標志物等檢測。常規(guī)行全腹增強CT、心臟彩超、肺功能測定等檢查。評估病情無明顯手術禁忌證。術前12 h禁食，4 h禁飲。術晨置胃管及營養(yǎng)管，麻醉狀態(tài)下留置氣囊導尿管。

1.3 手術方法 采用 “五孔法”，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。置入Trocar 和 30°腹腔鏡，術中探查肝臟、腹盆腔確定無遠處及種植轉移，探查原發(fā)灶確認未突破漿膜且未侵及食管;術式均為“全胃切除+D2淋巴結清掃”。

全腹腔鏡組：完成胃的游離和淋巴結的清掃后，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端及腹段食管;距屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸；于食管后壁切一小孔，張開直線切割閉合器分別伸入小孔將腹段食管與遠端空腸行側側吻合，關閉共同開口；距離食管空腸吻合口下緣40 cm用直線切割閉合器行空腸空腸側側吻合，關閉共同開口，完成腔鏡下的消化道重建;擴大臍部切口，切口4～5 cm，將標本從此切口取出。

腹腔鏡輔助組：完成胃的游離和淋巴結的清掃后(方法同全腹腔鏡組)，于腹上區(qū)正中劍突下方取7～8 cm切口，離斷食管及十二指腸，取出標本，在食管殘端置入 25 mm 吻合器抵釘座;行空腸食管Rouns-en-Y吻合。

1.4 術后處理 術后常規(guī)心電監(jiān)護24 h，根據(jù)病人具體情況調(diào)整，給靜脈輸液抗生素、抑酸、化痰，術后第1天監(jiān)測病人血常規(guī)、血生化[包含C-反應蛋白(CRP)及CD4/CD8]，給予腸外營養(yǎng)，并給予0.9%氯化鈉溶液、氯化鉀管飼促進消化道功能恢復，術后第2天至排氣前給予腸內(nèi)全蛋白營養(yǎng)500 mL,腸外營養(yǎng)予以補足剩余熱量，并于術后第3天監(jiān)測CRP及CD4/CD8。病人排氣后進流食，并逐漸減少腸外營養(yǎng)及靜脈補液體量，術后第7天監(jiān)測CRP及CD4/CD8。

1.5 觀察指標 包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、術后疼痛評分、術后排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病人滿意度、術后CRP及CD4/CD8，其中疼痛評分按照視覺模擬評分法(VAS)進行。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析、q檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 2組病人術中術后指標比較 2組病人手術時間、術中出血、清掃淋巴結數(shù)及術后進食時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而全腹腔鏡組在術后疼痛評分、術后排氣時間、術后住院時間均較腹腔鏡輔助組有明顯優(yōu)勢(P<0.01)(見表2)。

表2 2組術中術后指標對比

2.2 2組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組病人在吻合口瘺、術后淋巴漏、十二指腸殘端瘺發(fā)生率、術后切口感染、脂肪液化發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

2.3 2組病人滿意度比較 全腹腔鏡組病人手術治療整體滿意23例(95.83%)，與腹腔鏡輔助組28例(93.33%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.04，P>0.05)。

2.4 2組CRP、CD4/CD8比較 2組CRP、CD4/CD8術前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全腹腔鏡組CRP在術后3 d、7 d明顯低于腹腔鏡輔助組(P<0.01)，CD4/CD8在術后1 d、7 d明顯高于腹腔鏡輔助組(P<0.01和P<0.05)，全腹腔鏡組術后1 d明顯高于術前(P<0.01)(見表4)。

表4 2組CRP、CD4/CD8比較

3 討論

早期及進展期胃癌，手術治療是首選，D2淋巴結清掃的胃癌根治術已獲得全球外科醫(yī)生的認可。對于進展期胃癌來說，腹腔鏡手術治療在國內(nèi)已成為一種趨勢[5-6]。腹腔鏡手術方式的選擇上，腹腔鏡輔助與全腹腔鏡下胃癌根治術的區(qū)別在于消化道重建和切緣的判斷上，腹腔鏡輔助主要是在胃游離清掃完成后于上腹切開一輔助切口進行切緣判斷及消化道重建，而全腹腔鏡手術是在腔鏡下完成這一過程，對于腔鏡下較難判斷安全切緣的胃癌手術，腹腔鏡輔助在安全性上有著較大的優(yōu)勢，而對于全腹腔鏡手術來說，在能保證安全切緣的前提下，是否可以進一步減少病人的手術創(chuàng)傷成為關注的焦點，尤其對于老年病人，如能在保證病人手術安全性與治療質量的前提下，又可以極大限度的減少病人的創(chuàng)傷，不僅可以降低老年病人的手術打擊，還可以減少病人圍手術期的治療風險，加快病人術后的康復時間[7]。

從本研究結果來看，有經(jīng)驗的、技術比較成熟的團隊，全腹腔鏡手術既不增加術中的出血量，也不顯著延長病人的手術時間，說明這種術式并不增加病人的手術創(chuàng)傷。全腹腔鏡組在術后疼痛評分、術后排氣時間、術后住院時間上都明顯優(yōu)于腹腔鏡輔助組，說明全腹腔鏡組老年病人的術后恢復時間更快，也從另一方面說明全腹腔鏡組的手術創(chuàng)傷比腹腔鏡輔助組更小。術后并發(fā)癥方面，全腹腔鏡組在吻合口瘺、十二指腸殘端漏、切口感染及脂肪液化方面與腹腔鏡輔助組相比并無差異，說明腔鏡下的吻合方式與開放的吻合方式在安全性上并無明顯差異，并且全腹腔鏡組較腹腔鏡輔助組縮小了輔助切口，使得病人術后恢復更快，這一點，不僅可以減少老年病人的康復時間，并且更能使病人及病人家屬從感觀上得到滿意[8]。

在細胞免疫中淋巴細胞分化成熟分泌抗體不僅可調(diào)節(jié)免疫反應，還促進肝臟合成分泌急性期蛋白。CRP是反映創(chuàng)傷后急性期反應的獨立指標。本研究顯示全腹腔鏡組CRP在術后1 d、3 d、7 d明顯低于腹腔鏡輔助組。腹腔鏡輔助的切口雖然只比全腔鏡的切口大3～4 cm,但腔鏡輔助需要在小切口情況下對切口周圍肌肉及腹壁過度牽拉來完成標本的離段和消化道重建，對病人的局部應激反應可能產(chǎn)生一定影響，而全腔鏡下的切口作用僅僅是取出標本，對切口周圍肌肉及腹壁無過度牽拉。本研究顯示2組術后1、3、7 d CD4/CD8全腹腔鏡組高于腹腔鏡輔助組，說明全腹腔鏡組較腹腔鏡輔助組可以保護機體的免疫功能。同時，手術對病人的創(chuàng)傷主要是對下丘腦-垂體-腎上腺軸的刺激，導致病人的神經(jīng)內(nèi)分泌-代謝反應和一定程度的免疫抑制。針對腫瘤的最主要免疫機制是細胞免疫,淋巴細胞是最重要的免疫細胞，CD4/CD8值降低可直接反映出機體免疫抑制的程度[9]。綜上所述，老年進展期胃癌病人，如具有全腹腔鏡手術指征，行全腹腔鏡手術更能降低病人的手術創(chuàng)傷，加速病人的術后康復時間，降低老年病人圍手術期風險。本研究僅是對近期療效的一個小樣本分析，后期我們會持續(xù)關注兩者的對比，爭取入組更多的病例，對近期及遠期的并發(fā)癥作更加完善和詳實的報道。