黃益輝 鄧學(xué)易 黃寶特 賓彬 陸海旺 林思偉 代波

〔摘要〕 少弱精子癥是男性不育癥的常見原因，提高精子濃度和活力是提高男性生育力的關(guān)鍵。賓彬教授認(rèn)為少弱精子癥“本虛標(biāo)實(shí)”，病機(jī)上以“脾腎兩虛為本，濕熱瘀毒蟲為標(biāo)”，治療上提出“精少重子”及“精弱重氣”的觀點(diǎn)，以“脾腎并補(bǔ)，清熱利濕”為大法，隨癥配合“化瘀通精，解毒殺蟲”之法，以強(qiáng)精煎（黨參、菟絲子、枸杞子、黃芪、續(xù)斷、當(dāng)歸、五味子、六神曲、生牡蠣、益母草等）為專病主方，根據(jù)疾病不同階段“清、補(bǔ)、通、利”之法各有偏重，用藥上靈活化裁增損藥物，可明顯增加精子數(shù)量、改善精子活力，提高男性生育力。

〔關(guān)鍵詞〕 男性不育癥;少弱精子癥;強(qiáng)精煎;脾腎并治;清熱利濕;化瘀通精;解毒殺蟲

〔中圖分類號(hào)〕R256.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.007

〔Abstract〕 Oligoasthenospermia is a common cause of male infertility. Improving sperm concentration and vitality is the key to improving male fertility. Professor BIN Bin believes that oligoasthenospermia is "deficient root and excessive superficial". The pathogenesis is "rooted in deficiency of the spleen and kidney， and superficial of damp， heat， stasis， toxin and insects". For the treatment， the point of view of "sperm focused for oligozoospermia"， and "Qi focused for asthenospermia" is proposed. The primary principle of "tonifying the spleen and kidney， clearing heat and promoting diuresis" is used， with the method of "removing blood stasis， clearing essence， detoxification and killing insects" according to the symptoms. Qiangjing Decoction （Radix Codonopsis， Semen Cuscutae， Radix Astragali seu Hedysari， Radix Dipsaci， Radix Angelicae Sinensis， Fructus Schisandrae Chinensis， Massa Medicata Fermentata， Concha Ostreae， Herba Leonuri， etc.） is the main prescriptions for specific diseases. According to the different stages of the disease， the methods of "clearing， tonifying， unblocking， and benefiting" are biased. The medication is flexibly modified， which can significantly increase sperm quantity， improve sperm vitality and increase male fertility.

〔Keywords〕 male sterility; oligoasthenospermia; Qiangjing Decoction; treatment of the spleen and kidney; clearing heat and promoting diuresis; removing blood stasis and clearing essence; detoxification and killing insects

少弱精子癥是指精子總數(shù)小于39×106或精子濃度低于15×106/mL（優(yōu)先考慮精子總數(shù)）且前向運(yùn)動(dòng)（PR）精子百分率低于32%[1]。有研究分析2001至2015年間精子庫數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)男性精子濃度、活力呈現(xiàn)出持續(xù)下降趨勢(shì)，尤其是2015年的精子濃度較2001年下降了21×106/mL，這表明近年來存在男性生育能力下降的現(xiàn)象[2]。

賓彬教授是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任，廣西名中醫(yī)，臨癥三十余載，對(duì)男性不育癥的中醫(yī)診治造詣?lì)H深，賓彬教授認(rèn)為少弱精子癥多為本虛標(biāo)實(shí)，提倡專病主方，隨癥加減，用藥上重視“清、補(bǔ)、通、利”相結(jié)合?，F(xiàn)將賓彬教授治療少弱精子癥經(jīng)驗(yàn)整理歸納如下，并附驗(yàn)案一則，以饗同道。

1 本虛標(biāo)實(shí)立論

賓彬教授認(rèn)為少弱精子癥多由生精障礙及精室受阻所致，結(jié)合患者生活習(xí)慣及嶺南濕熱氣候等特點(diǎn)，病因上多從本虛標(biāo)實(shí)立論，認(rèn)為“脾腎兩虛兼濕熱瘀毒蟲”是少弱精子癥最常見的病機(jī)[3]。

1.1? 脾腎兩虛為本

脾腎兩臟與生育力密切相關(guān)，脾腎兩虛是少、弱精子癥發(fā)生的根本。《素問·上古天真論》闡述了男子腎精盛衰與生殖能力存在密切關(guān)系，結(jié)合“脾腎相資”“精血互化”“血盛精長，氣聚精盛”的觀點(diǎn)，賓彬教授認(rèn)為脾虛化源衰少則五臟精少，腎失所藏，生殖之精亦化生無源;腎虛陽氣衰弱，則脾失溫煦，水谷難運(yùn)，血虛精少且生殖乏力，因此，生殖之精與脾腎緊密關(guān)聯(lián)，脾腎互資相促，共同維持精子數(shù)量、濃度、活力的正常，保證了男性生殖能力[4]。但現(xiàn)今男性不良的生活方式尤易導(dǎo)致“脾腎兩虛”出現(xiàn)，例如飲食上三餐匆忙，食飲無常，甚則不往朝饔，饕餮饗宴，此脾胃之傷也;起居上臥起失度，遙夜未瞑，通宵達(dá)旦，勞倦日久，此脾腎之傷也;情志上碌于生計(jì)，勞神費(fèi)心，殫精竭慮，思慮尤重，此心脾之傷也;性事上自恃年少，縱霍青春，恣情縱欲，房事不節(jié)，此腎精大傷也。因此，不良生活方式導(dǎo)致內(nèi)傷脾腎兩虛，是少弱精子癥發(fā)生的根本。

1.2? 濕熱瘀阻為標(biāo)

內(nèi)傷、外感均可導(dǎo)致濕熱的產(chǎn)生，濕熱內(nèi)生多與內(nèi)傷脾胃、不良習(xí)慣相關(guān)，而外感濕熱多受地域、氣候影響，并且濕熱纏綿可瘀阻精室。李東垣“脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下”以及“腎間受脾胃下流之濕氣……致陰火沖”的觀點(diǎn)從脾胃虛損論述內(nèi)生濕熱，此外“飲食、勞倦、損傷脾胃，乘天暑而病作也”的論述還將內(nèi)傷、外感濕熱相聯(lián)系起來。朱丹溪發(fā)展了濕熱的病因?qū)W說，認(rèn)為“東南地土卑弱，濕熱相火為病最多”“六氣之中，濕熱為病十居八九”，該觀點(diǎn)將濕熱產(chǎn)生與地域、氣候聯(lián)系起來，此外朱丹溪“血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道”的觀點(diǎn)還認(rèn)為濕熱之邪阻滯氣血運(yùn)行，容易繼發(fā)瘀阻的形成。賓彬教授還認(rèn)為內(nèi)傷濕熱多因當(dāng)代男子以妄為常，起臥失度;殫精竭慮，恣情縱欲，脾腎被傷，津失輸布;水濕停聚，蘊(yùn)久化熱，出現(xiàn)濕熱停聚，加之飲食上，在炎夏常啖寒涼之物或貪飲生冷漿酌，寒濕損傷脾胃;在隆冬欲嗜肥甘厚味或過食辛辣炙煿，助生濕熱之邪。外感濕熱則因嶺南氣候潮濕且炎熱，人體久居當(dāng)?shù)?，同氣相殘，?nèi)犯機(jī)體，結(jié)合《素問·太陰陽明論》“傷于濕者，下先受之”的觀點(diǎn)，由于腎子、精室位低且與腎相絡(luò)，因此，更易被濕邪困擾，濕邪性質(zhì)纏綿，久病入絡(luò)，凝血成瘀，常繼發(fā)“瘀阻”，男子精室屬奇恒之腑，“以通為用”，濕久化熱，濕熱瘀阻精道、精室，以致精室功能失調(diào)致病[5]。

賓彬教授認(rèn)為在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上常繼發(fā)濕熱標(biāo)象，并可進(jìn)一步導(dǎo)致瘀阻的產(chǎn)生，后期兩者多糾纏互結(jié)，可表現(xiàn)為濕熱瘀阻精室，進(jìn)一步加重少弱精子癥的病情。

1.3? 外傷毒蟲為害

毒指異常外環(huán)境、煙酒、高溫、藥物等毒害因素，蟲指支原體等泌尿系微生物感染因素，毒、蟲皆可危害男性生育能力，導(dǎo)致少弱精子癥的產(chǎn)生。濫用化學(xué)藥物污染環(huán)境后，可損害男性生殖系統(tǒng)[6];吸煙與過量攝入酒精對(duì)精液指標(biāo)有不利影響;高溫環(huán)境的職業(yè)人員精子數(shù)量、代謝的損害程度與其暴露的時(shí)間可能存在關(guān)聯(lián);更有少弱精子癥患者治療中求治心切，不辨體質(zhì)而濫服辛燥溫陽之品，以致藥毒戕伐腎陰傷及陰精，加重精子損傷程度，甚至部分患者誤服有生殖毒性的藥物，導(dǎo)致重度少弱精子癥或是無精子癥的產(chǎn)生。此外，微生物可影響精液質(zhì)量，研究表明解脲支原體等生殖道病原微生物感染可降低精子濃度、活力，治療少弱精子癥時(shí)應(yīng)清除相關(guān)感染因素[7-8]。

賓彬教授認(rèn)為不可忽視毒害精子的外在因素，在治療少弱精子癥患者時(shí)應(yīng)囑咐患者規(guī)避不良環(huán)境、控?zé)熛蘧?、遠(yuǎn)離高溫、合理用藥，必要時(shí)配合抗生素抗感染治療。

2 用藥思路

賓彬教授基于“脾腎兩虛兼濕熱瘀毒蟲”本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病應(yīng)宗以“脾腎并補(bǔ)、清熱利濕”為治療大法，用自擬方強(qiáng)精煎（黨參、菟絲子、枸杞子、黃芪、續(xù)斷、當(dāng)歸、五味子、六神曲、生牡蠣、益母草等）為少弱精子癥的專病主方，隨癥可配合“化瘀通精，解毒殺蟲”之法，用藥上“清、補(bǔ)、通、利”相結(jié)合。

強(qiáng)精煎體現(xiàn)“脾腎并補(bǔ)、清熱利濕”的治療大法，方中黨參健脾益氣，菟絲子歸脾腎經(jīng)，能補(bǔ)腎固脾，配合枸杞子補(bǔ)益肝腎之陰，三藥脾腎并補(bǔ)共為君藥。黃芪、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，使生精有源，配合續(xù)斷壯腰益腎，鼓舞腎氣，助腎生精，共為臣藥。益母草清熱利濕散瘀，且其味苦泄引藥下行精室，配合五味子益腎澀精，生牡蠣潛陽固精，同為佐藥。六神曲健脾和胃，預(yù)防滋膩礙胃，為使藥。諸藥成方，脾腎并補(bǔ)、氣血同調(diào)、清熱利濕，有生精、強(qiáng)精、提高精子濃度、活力之效。研究表明強(qiáng)精煎可促進(jìn)精原細(xì)胞的分化，增加了精子生成，又可調(diào)節(jié)精子獲能，提高受精能力，具有提高男性生育能力的作用，可用于治療少弱精子癥[9]?！把a(bǔ)”法上賓教授提出“精少重子”的觀點(diǎn)，即從“子”字地支之?dāng)?shù)及種子藏匿之象出發(fā)，認(rèn)為治療少精子癥應(yīng)重用子類藥物（枸杞子、菟絲子、五味子等），因其品性平和，無明顯陰陽偏性，以子補(bǔ)腎填精同時(shí)又能使腎中精氣循行有常，藏泄有度[10]。當(dāng)存在嚴(yán)重生精障礙時(shí)，可少佐紫河車、鹿角膠等血肉有情之品，大補(bǔ)精血，改善人體虛勞狀態(tài)，增強(qiáng)生精功能。結(jié)合“從陽化氣”的理論，提出“精弱重氣”的觀點(diǎn)，即治療弱精子癥常加淫羊藿、鹿角霜等溫腎助陽之品，溫陽化氣促進(jìn)強(qiáng)精。“清”法除熱，加用敗醬草、蒲公英清熱解毒，夏枯草清熱散結(jié)，“利”法祛濕，加用茯苓健脾利水，通草清熱利尿，由于濕熱互結(jié)，兩者膠著黏膩單法難除，因此“清、利”二法常相兼同用，濕熱同治。

“化瘀通精”之法體現(xiàn)在用藥的“通”上，“通”法常用于因精室瘀阻而致的少精子癥，常用配合水蛭破血逐瘀，王不留行走竄通經(jīng)，皂角刺、路路通散瘀活絡(luò)，用活血化瘀之品疏通精室。當(dāng)有毒、蟲為害時(shí)，應(yīng)結(jié)合“解毒殺蟲”之法，配合車前子、燈心草、土茯苓等清熱解毒通淋的藥物，必要時(shí)加用敏感抗生素予殺蟲治療。

3 驗(yàn)案舉例

黃某某，男，34歲，初診：2016年11月5日。主訴：婚后同居未避孕3年余未育?；颊咴V平素偶感疲倦乏力，余無明顯不適，從事煤氣搬運(yùn)外送工作，嗜好吸煙多年。外院曾查精液常規(guī)提示“少精子癥”，其妻子因診療“不孕癥”于2016年7月行宮腹腔鏡手術(shù)，女方自述經(jīng)婦科排查后未見明顯婦科異常?？淘\：舌淡，苔黃稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲明顯，脈沉。?？企w格檢查：雙側(cè)睪丸體積約15 mL，附睪、精索靜脈未觸及明顯異常。查精液提示：精液量3.6 mL，精子濃度3.0×106/mL，精子總數(shù)10.8×106，PR 0%，精子總活力（PR+NP）4%。尿常規(guī)、性激素、陰囊彩超均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：少弱精子癥;中醫(yī)診斷：不育癥（脾腎兩虛兼濕熱瘀阻）。治以脾腎并補(bǔ)，清熱利濕，化瘀通精。予強(qiáng)精煎加減30劑（枸杞子、續(xù)斷、黨參、當(dāng)歸各10 g，黃芪20 g，六神曲、夏枯草各10 g，敗醬草30 g，益母草、生牡蠣各30 g先煎，水蛭3 g，皂角刺6 g，炒王不留行10 g，大血藤15 g），水煎煮，分兩次溫服。

二診：2016年12月10日。患者述服藥期間未見異常，平時(shí)同房后有乏力感，服上方后癥狀稍改善。刻診：舌淡，苔白稍膩，脈沉。查肝腎功能無異常，復(fù)查精液常規(guī)：精液量7.0 mL，精子濃度52.7×106/mL，精子總數(shù)368.9×106，PR 8.7%，PR+NP 22.5%。原方加用紫河車3 g，30劑，煎服法同前。

三診：2017年2月3日。服藥后疲倦較前改善，上方30劑服畢，當(dāng)?shù)刭徺I二診藥物續(xù)服1月?？淘\：舌淡，苔白略膩，脈沉遲。復(fù)查精液常規(guī)：精液量6.2 mL，精子濃度24.9×106/mL，精子總數(shù)115.0×106，PR 29.0%，PR+NP 50.7%。予強(qiáng)精煎原方加減10劑（菟絲子、枸杞子、黨參各20 g，續(xù)斷、巴戟天、鹿角霜各10 g，白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓各10 g，酒萸肉6 g，川芎6 g，六神曲10 g），煎服法同前。2017年6月電話回訪，患者述三診后帶藥回原籍地，藥畢守方，當(dāng)?shù)厝∷幚m(xù)服至4月，后因其妻懷孕，自行停藥。

按語：患者年四八，筋骨當(dāng)隆盛之年，然重勞力為業(yè)，平素耗氣為甚，勞倦內(nèi)傷，則脾腎相對(duì)不足，故偶見疲倦乏力，舌淡脈沉;脾腎兩虛，水行不暢，結(jié)合嶺南氣候，兼有煙草嗜好，火熱互蘊(yùn)，濕熱內(nèi)生，則見苔黃稍膩;濕熱實(shí)邪瘀阻為甚，脈絡(luò)不暢發(fā)于上則可見舌下絡(luò)脈迂曲，阻于下則精道不暢、精室不通，故見精清量少。因此，患者脾腎兩虛為本，兼有濕熱瘀阻，治法以健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、化瘀通絡(luò)為基礎(chǔ)。初診患者瘀象明顯，考慮精室瘀阻以致排精不暢，重用“通”法，予祛除“痰、濕、瘀”等標(biāo)實(shí)之邪，配合“化瘀通精”促進(jìn)精子排出，方選強(qiáng)精煎配合化瘀散結(jié)之法，用藥配合大血藤補(bǔ)血活血，敗醬草清熱解毒，水蛭、皂角刺、王不留行化瘀通精，夏枯草化痰散結(jié)。二診精液體積及精子濃度均明顯提升，精子活力較前改善，治療有效，結(jié)合行房后勞倦加重，上方加用紫河車3 g補(bǔ)氣養(yǎng)血益精，改善疲倦。三診精液量、精子濃度、精子總活力維持正常水平，宜著重提高精子正常形態(tài)并維持精子活力，治法以“精弱重氣”為指導(dǎo)，選取強(qiáng)精煎原方并增強(qiáng)溫補(bǔ)陽氣之力，予加巴戟天、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽，酒萸肉肝腎同補(bǔ)，白術(shù)健脾益氣。

本案治療少、弱精子癥中脾腎并補(bǔ)、促進(jìn)生精貫穿整個(gè)治療過程，選藥上遵循“用藥中正，以和為貴” 的原則，優(yōu)先選用子類及草本藥材，以平補(bǔ)為主，需大補(bǔ)精血時(shí)少佐血肉之品，且不同階段通精、活精各有側(cè)重，清補(bǔ)通利相結(jié)合共同改善患者精液質(zhì)量，提高患者生殖能力。

4 結(jié)語

古代醫(yī)家認(rèn)為男性不育癥的病機(jī)是以虛證為主，定位在腎，多應(yīng)用補(bǔ)腎益精藥物為主[11]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純補(bǔ)腎法療效不盡如人意。此外，有部分不育癥患者無其他不適，僅表現(xiàn)為精液指標(biāo)異常，憑借舌脈象難以進(jìn)行中醫(yī)辨證，因此，需要對(duì)男性不育癥的中醫(yī)論治理論進(jìn)行再思考。少弱精子癥是男性不育癥的常見原因，提高精子濃度和活力是提高男性生育力的關(guān)鍵。賓彬教授認(rèn)為少弱精子癥“本虛標(biāo)實(shí)”，病機(jī)上以“脾腎兩虛為本，濕熱瘀毒蟲為標(biāo)”，治療上提出“精少重子”及“精弱重氣”的觀點(diǎn)，以“脾腎并補(bǔ)，清熱利濕”為大法，隨癥配合“化瘀通精，解毒殺蟲”之法，以“強(qiáng)精煎”為專病主方，根據(jù)疾病不同階段“清、補(bǔ)、通、利”之法各有偏重，用藥上靈活化裁增損藥物，可明顯增加精子數(shù)量、改善精子活力，提高男性生育力，臨床療效顯著，值得進(jìn)一步深入研究及推廣應(yīng)用。

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（本文編輯? 賀慧娥）