翦慧穎 曾普華 黃惠勇 郜文輝 賀佐梅 李克雄

〔摘要〕 新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）歸屬于中醫(yī)學“疫病”范疇。曾普華教授認為重型新冠肺炎的主要病機為疫毒閉肺、濕困中焦、痰濕內(nèi)蘊，肺脾同病，宜從肺脾論治，治以宣肺、祛濕、排毒、健脾、益氣。臨床治療期予麻杏苡甘湯、射干麻黃湯、達原飲合四君子湯加減，以宣肺排毒、健脾祛濕、瀉肺平喘、止咳化痰、開達膜原;恢復(fù)期予六君子湯合沙參麥冬湯加減，以補肺健脾、益氣養(yǎng)陰。提高了重型新冠肺炎患者救治成功率。

〔關(guān)鍵詞〕 重型;新型冠狀病毒肺炎;炎癥風暴;肺纖維化;宣肺排毒;健脾祛濕;瀉肺平喘;益氣養(yǎng)陰;曾普華

〔中圖分類號〕R254.3? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.001

〔Abstract〕 The Corona Virus Disease 2019 （COVID-19） belongs to the category of "pestilence" of Chinese medicine. Professor ZENG Puhua believes that the main pathogenesis of severe COVID-2019 is epidemic pathogenic factor hindering the lung， dampness retaining in the middle jiao， phlegm-dampness accumulating in interior. Due to lung an spleen comorbidity， it is appropriate to treat by ventilating lung， dispelling dampness， eliminating toxin， and benefiting Qi. During clinical treatment period， Maxing Yigan Decoction， Shegan Mahuang Decoction， Dayuan Decoction and Sijunzi Decoction to ventilate lung and eliminate toxin， invigorate spleen and dispel dampness， purge the lung and calm pant， stop cough and resolve phlegm， open pleuro-diaphragmatic interspace; During recovery period， Liujunzi Decoction and modified Shashen Maidong Decoction were given to tonify the lung and fortify the spleen， replenish Qi and nourish Yin. The treatment improves the successful rate of treating severe COVID-19 patients.

〔Keywords〕 COVID-19; severe type; inflammatory storms; pulmonary fibrosis; ventilate lung and eliminate toxin; invigorate spleen and dispel dampness; purge the lung and calm pant; replenish Qi and nourish Yin; ZENG Puhua

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）為一種以肺臟損傷為主的全身多器官損傷疾病，重型患者疾病發(fā)展過程中的炎癥風暴及免疫應(yīng)答失調(diào)使肺泡腔內(nèi)滲出富含蛋白質(zhì)的黏液，導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成[1]，同時炎癥物質(zhì)堆積，肺組織持續(xù)損傷，最終發(fā)展為肺纖維化。中醫(yī)學將新冠肺炎歸屬于“寒濕疫”范疇。

曾普華教授，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后，從事中西醫(yī)臨床工作20余年。作為湖南省援鄂醫(yī)療隊中醫(yī)專家，深入開展了中西醫(yī)結(jié)合救治新冠肺炎工作。其認為重型患者肺脾同病，主要病機為疫毒閉肺、濕困中焦、痰濕內(nèi)蘊，“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”，宜從肺脾論治，治以宣肺、祛濕、排毒，兼以扶助脾胃運化功能。筆者基于中醫(yī)學理論，從中西醫(yī)結(jié)合視角，分析曾普華教授從“肺脾同病”救治重型新冠肺炎經(jīng)驗，報道如下。

1 新冠肺炎病理機制分析

新冠肺炎為一種呼吸道傳染性疾病。經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸為主要傳播途徑，新冠肺炎感染者為主要傳染源，人群普遍易感。臨床癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)患者有腹瀉等癥狀。實驗室檢查外周血白細胞數(shù)正?；驕p少，C反應(yīng)蛋白及血沉升高，病毒核酸檢測陽性，肺部影像學表現(xiàn)為斑片影、磨玻璃影及浸潤影均可作為確診指標[2]。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》分型標準，滿足以下任何一條即可診斷為重型（成年人）：氣促，呼吸≥30次/min;靜息狀態(tài)下指脈氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓≤300 mmHg;肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%[2]。

新冠肺炎為一種以肺臟損傷為主的全身多器官損傷疾病，根據(jù)穿刺組織及有限尸檢結(jié)果所示，新冠肺炎患者肺部均存在一定程度實變，肺泡腔內(nèi)可見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成，支氣管腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成;痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致呼吸衰竭是本病致死的主要原因[3]。在疾病發(fā)展過程中，新冠肺炎患者極易發(fā)生炎癥風暴，是疾病進展至重型、危重型的重要原因。炎癥風暴又稱為細胞因子瀑布級聯(lián)反應(yīng)，是機體在外界刺激（細菌、病毒）下產(chǎn)生的過度免疫。病毒進入人體后，誘導(dǎo)釋放單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）等細胞因子，與巨噬細胞表面的相應(yīng)受體結(jié)合使之活化?；罨木奘杉毎麊犹禺愋悦庖叻磻?yīng)，同時產(chǎn)生并釋放大量白介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）等炎癥因子[4]，炎性物質(zhì)大量滲出、聚集，血液中中性粒細胞計數(shù)異常，淋巴細胞計數(shù)降低，免疫應(yīng)答失調(diào)，觸動免疫系統(tǒng)對組織器官進行攻擊破壞，引發(fā)急性呼吸窘迫及多器官衰竭，可能是導(dǎo)致重型、危重型患者死亡的重要原因[5-6]。新冠病毒所引起的特異性、非特異性反應(yīng)，導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生纖維化病變，最終導(dǎo)致肺纖維化[7-8]。

另外，在臨床診治新冠肺炎患者的過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者存在白蛋白水平降低的情況，重型患者甚則出現(xiàn)低蛋白血癥，其發(fā)生機制可能為機體在病毒感染后應(yīng)激所致代謝方式迅速發(fā)生變化，出現(xiàn)以高代謝為特征的代謝紊亂，肝臟合成白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等受到抑制，蛋白分解大于蛋白合成，加上肺泡內(nèi)蛋白黏液滲出導(dǎo)致的異常丟失，使得低蛋白血癥發(fā)生[9]。

2 新冠肺炎中醫(yī)病因病機分析

新冠肺炎隸屬于中醫(yī)學“疫病”之范疇。正所謂“凡疫癘之發(fā)，須有天時之異情，氣候之乖常，方域之異稟[10]?！?019年12月正值年末歲初之際，而疫區(qū)氣候溫暖異常，“冬應(yīng)寒而反大溫”，此為非時之氣;疫區(qū)水域遼闊，易受濕氣困擾，加之1月期間陰雨連綿，雨水頗多，“冬令當下雪卻反下雨”[11]，屬“寒濕疫”[12]。

《吳醫(yī)匯講·瘟疫贅言》：“由口鼻吸受，肺為出入之門戶，無有不先犯肺者。”[13]此次新冠肺炎臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、咳喘、肌肉痛、乏力為主，重型患者合并有呼吸窘迫的癥狀，部分患者則伴有腹瀉、嘔惡等癥狀，故曾普華教授認為本病病位主要在肺，常犯脾胃，重者肺脾同病，波及五臟六腑。肺與脾在體液代謝方面關(guān)系密切。《證治匯補·痰證》：“脾肺二家，往往病則俱病者，因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，臟氣恒相通也。”[14]肺主通調(diào)水道，肺氣宣發(fā)肅降，使津液正常輸布與排泄;脾氣升清，主運化水飲，將水谷精微上輸于心肺頭面，或脾氣散精，使津液正常生成與輸布。正常情況下，肺與脾兩臟協(xié)調(diào)配合，相互為用，則津液得以正常輸布與排泄。若肺失宣降，水道不暢，則生水濕困脾;若脾失健運，津液停聚，亦可引起肺氣宣降失職。肺脾失調(diào)，相互影響，外有寒濕疫毒侵襲，肺脾運化失調(diào)，內(nèi)有痰濕內(nèi)生，痰、濕膠結(jié)，則生“痰濕之毒”，甚則痰瘀毒結(jié)，如尸檢肺部解剖所見，新冠肺炎患者肺組織大量滲出、黏液、肺水腫，并發(fā)血栓。痰濕之毒貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，從寒濕襲肺，痰濕郁肺，發(fā)展到疫毒閉肺，氣機閉塞，甚則內(nèi)閉外脫，陰陽離決。寒濕疫戾之邪外侵人體，客于上焦則肺氣壅遏，皮毛閉塞，郁久化熱，則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促;邪伏膜原，于半表半里之間，陽氣被遏，營衛(wèi)不和，故發(fā)熱有時，日晡益甚，頭疼身痛;客于中焦則濕熱困脾，脾失健運，出現(xiàn)食欲不振、腹脹、腹痛;脾氣不升，不能濡養(yǎng)四肢，故體虛乏力，咳喘無力;濕困脾土，則大便溏泄，舌淡胖，苔薄膩，脈濡;若濕熱蘊蒸，耗氣傷陰，可見乏力、口干、盜汗、腹痛、大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。重型新冠肺炎患者肺脾同病，動輒氣促或呼吸困難，喉中痰鳴，痰阻喘憋，高熱，甚則出現(xiàn)手足厥逆，氣機難以外達，發(fā)為喘脫，病情危險，死亡率高，預(yù)后極差。疾病后期，疫毒雖去，但燥濕之后易耗傷氣陰，肺氣受損，則氣不攝津，致津液虧虛，呈現(xiàn)肺脾兩虛或氣陰兩虛之證候，證見干咳，咳聲低，無痰或痰難咯出，咽干，口渴欲飲，或有低熱、自汗、易饑、乏力。

3 辨證論治

3.1? 臨床治療期治以宣肺祛濕排毒為主

曾普華教授認為，重型新冠肺炎患者疫毒閉肺、邪伏膜原、濕困中焦、痰濕內(nèi)蘊，故出現(xiàn)咳嗽痰多、喉間痰鳴，乏力，日晡發(fā)熱，伴全身肌肉酸痛、腹瀉等癥狀，臨床治療期應(yīng)以宣肺排毒、健脾祛濕、瀉肺平喘、止咳化痰、開達膜原為法，祛除外來之寒濕疫毒，同時亦需顧護中焦脾胃之氣，使得痰濕無以內(nèi)生，并調(diào)節(jié)細胞免疫功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)，祛除炎癥風暴的病理產(chǎn)物，促進炎癥的消散和吸收，避免痰栓形成，阻塞氣道。方藥以麻杏苡甘湯、射干麻黃湯、達原飲合四君子湯進行化裁：炙麻黃、苦杏仁、薏苡仁、甘草、射干、炙款冬花、炙紫苑、法半夏、草果、厚樸、黃芩、知母、黨參、白術(shù)、茯苓、敗醬草、虎杖、藿香、蒼術(shù)。

若高熱、咽痛、口干欲飲，加石膏、淡竹葉、金銀花、連翹等;若咳嗽氣促，加葶藶子、桑白皮、蘇子、大棗等;若食納欠佳，加神曲、雞內(nèi)金、麥芽;若心煩難眠，加制遠志、夜交藤、合歡皮、酸棗仁等。

方中炙麻黃散寒，杏仁利氣，一宣一降，助肺氣宣通，驅(qū)邪外出;薏苡仁性微寒，健脾淡濕，配麻黃、杏仁以辛苦甘淡、發(fā)散滲濕同施;射干瀉肺降逆、祛痰化飲;炙紫菀、炙款冬花等化痰止咳，亦有調(diào)暢氣機之功;法半夏化痰;厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤錯;藿香燥濕解表，三味協(xié)力，直達“巢穴”，使邪氣潰敗，速離膜原;黃芩善清上焦肺熱;知母養(yǎng)陰潤燥，防草果攻伐太過，燥烈傷陰;黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾益氣、扶正固本;蒼術(shù)燥濕健脾，祛除體內(nèi)濕邪，促進肺泡內(nèi)滲出物吸收;敗醬草、虎杖等清肺祛瘀排毒，亦可保肝護肝;甘草補中，調(diào)和諸藥。

3.2? 恢復(fù)期治以補肺健脾為主

經(jīng)歷臨床治療期清熱化痰、燥濕解毒的攻伐之后，重型新冠肺炎患者易耗氣傷陰，傷肺傷脾，出現(xiàn)肺脾氣虛、氣陰兩虛的證候，表現(xiàn)為干咳少痰，痰難咯出，口干咽燥，欲飲，神疲，氣短，納差，自汗，或有低熱，舌紅，苔薄白或少津，脈細?；謴?fù)期為肺內(nèi)炎性物質(zhì)的吸收消散期，肺功能受損，各器官功能有待恢復(fù)，部分患者炎癥反應(yīng)后出現(xiàn)肺纖維化表現(xiàn)[15]。曾普華教授認為，重型新冠肺炎患者恢復(fù)期的治療同樣以肺脾為主，應(yīng)補肺健脾、益氣養(yǎng)陰，兼以清熱、化痰、逐余毒，促進肺部炎癥的吸收，減少肺纖維化。方藥以沙參麥冬湯合六君子湯加減：南沙參、麥冬、黨參、白術(shù)、法半夏、陳皮、茯苓、連翹、瓜蔞皮、炙枇杷葉、甘草、雞內(nèi)金、神曲。

4 典型案例

患者喻某某，男，45歲。發(fā)病前有新冠肺炎疑似患者接觸史，2020年2月3日行咽拭子2019新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性。因“發(fā)熱、咳嗽6 d”于2020年2月7日以“新型冠狀病毒肺炎”收住入院。入院癥見：咳嗽、無明顯咳痰，伴乏力，飲食睡眠尚可，二便正常。舌淡紅，苔薄膩，脈濡。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型），中醫(yī)診斷：寒濕疫。西醫(yī)予以阿比多爾、重組人干擾素、利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉控制肺部感染等對癥支持治療;中醫(yī)予以連花清瘟顆粒清熱解毒、宣肺止咳。

2020年2月16日一診，刻診見：氣促，咳嗽，咯吐較多量白稀痰，喉中痰鳴，間斷發(fā)熱，以午后及夜間為主，乏力，食納一般，夜寐尚安。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄膩，脈濡滑。血氧飽和度<93%，復(fù)查肺部CT提示雙肺內(nèi)可見多發(fā)斑片狀高密度影（圖1）。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型），中醫(yī)診斷：寒濕疫，疫毒閉肺證。西醫(yī)于原有抗病毒治療基礎(chǔ)上，另予甲潑尼龍抗炎平喘，以及吸氧、免疫調(diào)節(jié)、靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療;中醫(yī)治以宣肺排毒、健脾祛濕、清肺化痰、開達膜原，方用麻杏苡甘湯、射干麻黃湯、達原飲合四君子湯加減，處方：炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，甘草5 g，射干10 g，炙紫菀15 g，炙款冬花15 g，法半夏6 g，草果10 g，厚樸10 g，黃芩15 g，知母10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，南沙參15 g，木香10 g，雞內(nèi)金15 g，神曲10 g。9劑，每日一劑，水煎服，一日兩次。

2020年2月25日二診：患者痰量較前減少，無喉中痰鳴，口苦、口干，間斷發(fā)熱，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。復(fù)查血常規(guī)提示輕度貧血，白蛋白水平偏低。在原方基礎(chǔ)上加敗醬草30 g，虎杖15 g以清肺排毒;葶藶子10 g，桑白皮10 g以瀉肺止咳;大棗10 g補血養(yǎng)血，調(diào)和諸藥。再予4劑，每日一劑，水煎服，一日兩次。

2020年3月1日三診，患者熱退，呼吸平緩，偶有咳嗽咯痰，乏力較前明顯改善，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細。復(fù)查血常規(guī)、肝功能大致正常，復(fù)查肺部CT提示肺部感染性病灶較前明顯吸收（圖2）。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測呈陰性，已符合國家《新冠肺炎診療方案（試行第五版）》中的確診病例出院標準，準予出院。出院帶藥予沙參麥冬湯合六君子湯加減：南沙參15 g，麥冬15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，法半夏6 g，陳皮15 g，茯苓30 g，薏苡仁20 g，藿香10 g，敗醬草30 g，黃芩10 g，虎杖15 g，丹參15 g，炙枇杷葉15 g，炙紫菀15 g，炙款冬花15 g，雞內(nèi)金15 g，神曲10 g。5劑，每日一劑，水煎服，一日兩次。出院隔離期間注意休息。

2020年3月6日電話回訪，患者未訴特殊不適，無明顯咳嗽、咯痰，精神體力狀態(tài)良好，飲食睡眠可，二便調(diào)。囑其繼續(xù)服原方5劑鞏固療效。

按：患者以咳嗽、乏力、發(fā)熱為主癥，結(jié)合舌脈，屬中醫(yī)學寒濕疫范疇，西醫(yī)診斷根據(jù)國家頒布的新冠肺炎診療方案分型為新冠肺炎普通型?；颊唛L居疫區(qū)，寒濕疫戾之邪侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，則生咳嗽;邪伏膜原，陽氣被遏，營衛(wèi)不和，故肌肉酸痛無力。治療上，西醫(yī)予以抗病毒、抗感染及對癥治療，中醫(yī)予以連花清瘟顆?？诜郧鍩峤舛?、宣肺止咳。住院治療9 d后，患者出現(xiàn)咳嗽痰多、喉中痰鳴、氣促、間斷發(fā)熱，血氧飽和度低于93%，由普通型進展為重型，考慮單純抗病毒及中成藥治療效果不顯，故加用中藥湯劑治療。一診之時，曾普華教授根據(jù)患者舌脈癥，辨為寒濕疫，證為疫毒閉肺、濕困中焦、痰濕內(nèi)蘊，因患者寒濕疫毒侵襲、肺脾不調(diào)、痰濕內(nèi)滲，故而病情進展。治療上應(yīng)治以宣肺排毒、健脾祛濕、瀉肺平喘、止咳化痰、開達膜原，肺脾同治，驅(qū)逐外邪的同時，扶脾固本，調(diào)節(jié)免疫平衡，抗炎癥風暴。方藥用麻杏苡甘湯、射干麻黃湯、達原飲合四君子湯加減，方中炙麻黃宣肺，薏苡仁除濕，杏仁利氣，甘草補中，射干瀉肺降逆、祛痰化飲，炙款冬花宣肺止咳，炙紫菀瀉肺止咳，亦有調(diào)暢氣機之功，厚樸破氣散結(jié)，草果燥濕溫中，共奏開達膜原之效;黨參、白術(shù)健脾益氣，南沙參、知母滋陰潤燥，防草果攻伐太過;法半夏燥濕化痰;雞內(nèi)金、神曲健脾和胃。上方服用9劑，配合西醫(yī)對癥治療，患者痰量較前明顯減少，呼吸癥狀改善。二診之時，寒濕疫毒郁久化熱，濕熱蘊蒸，故有口苦之證候，于是在原方宣肺排毒的基礎(chǔ)上，加敗醬草、虎杖等清肺排毒，葶藶子、桑白皮等瀉肺止咳，促進炎癥物質(zhì)消散。住院治療期間內(nèi)患者堅持服用中藥湯劑，三診之時，患者熱退，咳嗽、乏力癥狀已明顯緩解，僅有少量白痰，肺部炎癥明顯吸收。恢復(fù)期以炙枇杷葉、炙紫菀、炙款冬花清余痰，藿香清余邪，敗醬草、虎杖等清肺排毒，丹參化瘀，南沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，六君子湯健脾益氣，諸藥合用，驅(qū)逐余毒，促進肺部炎癥吸收，減少肺纖維化，促進肺功能康復(fù)。電話回訪時患者基本康復(fù)，無肺部后遺癥表現(xiàn)。

5 結(jié)語

曾普華教授基于對新冠肺炎患者的救治及臨床觀察，歸納重型新冠肺炎的主要病機為疫毒閉肺、濕阻中焦、痰濕內(nèi)蘊，痰濕之毒為關(guān)鍵病理因素，肺脾同病，當從肺脾論治，以宣肺排毒、健脾祛濕、瀉肺平喘、止咳化痰、開達膜原為常用治法，排毒的同時兼以扶正，病證結(jié)合，分型分期施治，隨癥加減，中醫(yī)藥早期介入、全程參與，有效改善癥狀，平衡患者內(nèi)環(huán)境、抗炎癥風暴，促進肺部炎癥吸收、減少肺纖維化，有效截斷病勢，改善癥狀[16]，從而提高重型患者救治成功率，降低病死率。因此，新冠肺炎從肺脾同治的經(jīng)驗，值得進一步臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯? 李路丹）