劉斌 胡學(xué)斌 陶紅波

[摘要]目的 評價應(yīng)用Thompson法及抽出鋼絲法重建伸肌腱止點治療陳舊性錘狀指的臨床效果。方法 收集2012年6月～2016年6月武漢市武東醫(yī)院外科收治的40例陳舊性錘狀指患者作為研究對象，按照不同治療方法將其分為兩組，應(yīng)用Thompson法治療錘狀指20例（為A組），應(yīng)用抽出鋼絲法重建伸肌腱止點治療20例（B組），比較兩種手術(shù)方法的治療效果。結(jié)果 A組16例患者得到術(shù)后6個月的隨訪，按TAM系統(tǒng)評定方法，優(yōu)8例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。B組18例患者得到術(shù)后6個月的隨訪，按TAM系統(tǒng)評定方法，優(yōu)4例，良5例，可4例，差5例，優(yōu)良率為50.0%。A組術(shù)后有2例患者皮下有異物形成，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%;B組術(shù)后有4例患者切口或指腹部皮膚壞死，4例患者皮下有異物形成，并發(fā)癥總發(fā)生率為44.4%。A組錘狀指復(fù)發(fā)患者0例，復(fù)發(fā)率為0.0%;B組錘狀指復(fù)發(fā)患者4例，復(fù)發(fā)率為22.2%。A組的功能優(yōu)良率高于B組，并發(fā)癥總發(fā)生率、錘狀指復(fù)發(fā)率均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用Thompson法治療錘狀指，患者復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，且能糾正鵝頸畸形，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]伸肌腱;陳舊性錘狀指;Thompson法;抽出鋼絲法;療效比較

[中圖分類號] R658.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0088-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of Thompson method and wire-pulling out method for reconstruction of the terminal of extensor tendon in treating old wallet finger. Methods A total of 40 patients with old mallet finger admitted into the Department of Surgery of the Wuhan Wudong Hospital from June 2012 to June 2016 were collected as research objects， and they were divided into two groups according to different treatment methods. Thompson method was used to treat 20 cases of mallet finger （group A）， other 20 cases （group B） were treated with wire-pulling out method to reconstruct the terminal of extensor tendon， and the therapeutic effect of the two surgical methods were compared. Results In group A， 16 cases were followed up for 6 months after surgery， according to the TAM functional assessment system， 8 cases were excellent， 6 good， 2 fair， and 0 poor， the excellent and good rate was 87.5%. In group B， 18 cases were followed up for 6 months after surgery， according to the TAM functional assessment system， 4 cases were excellent， 5 good， 4 fair， 5 poor， the excellent and good rate was 50.0%. In group A， 2 patients had foreign body formation under the skin after surgery， and the total incidence of complications was 12.5%. In group B， 4 patients had skin necrosis of incision or finger pulp after surgery， 4 patients had foreign body formation under the skin， and the total incidence of complications was 44.4%. No one had a relapse of mallet finger in group A， and the recurrence rate was 0.0%; 4 patients had a relapse of mallet finger in group B， and the recurrence rate was 22.2%. The excellent and good function rate in group A was higher than that in group B， and the total incidence of complications and recurrence of mallet finger were lower than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Adopting Thompson method to treat mallet finger has a low recurrence rate and fewer complications， and can correct swan-neck deformity with satisfactory effect.

[Key words] Extensor tendon; Mallet finger; Thompson method; Wire-pulling out method; Effect comparison

錘狀指是指由于末節(jié)指骨基底背側(cè)至中央腱束止點間伸肌腱斷裂或撕脫部分指骨所致，損傷部位為伸肌腱Ⅰ區(qū)，陳舊性錘狀指常并發(fā)近指間關(guān)節(jié)過伸畸形，也稱為鵝頸畸形，要想達到很好的治療效果大多患者需要進行手術(shù)治療[1-2]。以往多數(shù)醫(yī)院采用傳統(tǒng)術(shù)式，即抽出鋼絲法重建肌腱止點的術(shù)式治療錘狀指，重建后的肌腱止點不牢靠，失敗率比較高，療效差，國內(nèi)外文獻報道其治療成功率大概為30%[3-4]。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用Thompson法治療錘狀指患者20例，與同時間段內(nèi)采用傳統(tǒng)術(shù)式的抽出鋼絲法重建伸肌腱止點治療的病例進行對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年6月～2016年6月武漢市武東醫(yī)院外科收治的40例陳舊性錘狀指患者的臨床資料，按照不同治療方法將其分為兩組。Thompson法治療的A組患者共20例，男14例，女6例;年齡17～54歲，平均（33.2±7.03）歲;左手8例，右手12例;其中食指6例，環(huán)指4例，小指2例，中指8例;6例患者經(jīng)8周保守治療（即伸直位鋁板外固定）后失敗，14例受傷后未接受正規(guī)治療;受傷至手術(shù)時間為1～3個月。抽出鋼絲法重建伸肌腱止點治療的B組患者共20例，男12例，女8例;年齡18～63歲，平均（37.6±9.58）歲;左手14例，右手6例;其中食指10例，中指4例，環(huán)指4例，小指2例;12例患者經(jīng)8周保守治療（即伸直位鋁板外固定）后失敗，8例受傷后未接受正規(guī)治療;受傷距就診時間23 d～3個半月。兩組患者均為腱性錘狀指，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論并審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性錘狀指患者;②經(jīng)8周保守治療失敗或未經(jīng)正規(guī)治療的患者;③正常行為能力者，即完全民事行為能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的錘狀指患者;②拒絕或者不能配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)治療的患者;③掌長肌腱缺如的患者;④傷指本來就存在畸形的患者。

1.2方法

1.2.1 Thompson法? A組患者采用臂叢麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進行。取患指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做S形切口，切開皮膚及皮下組織，術(shù)中探查見患指伸肌腱由末節(jié)指骨止點處斷裂并回縮，取同側(cè)腕部正中短橫切口2處，長約1 cm，分別位于腕橫紋以近0.5 cm水平及腕橫紋以近約12.5 cm水平，切開皮膚及皮下組織，暴露掌長肌腱，腱器取掌長肌長約12 cm，浸入生理鹽水中備用。于患指末節(jié)指骨基底部由背側(cè)向掌側(cè)鉆1骨孔，將切取的掌長肌腱一端編織細鋼絲后帶入骨孔穿入指腹處，用紐扣固定，將克氏針軸向固定遠指間關(guān)節(jié)于伸直位。取患指近節(jié)尺橈側(cè)縱行切口約1 cm，在末節(jié)指骨背側(cè)經(jīng)皮下隧道，呈螺旋狀在血管神經(jīng)束和屈肌腱鞘之間延伸到近節(jié)橈側(cè)切口處，將掌長肌腱另一端螺旋狀經(jīng)隧道通過，于近節(jié)指骨近端橫向鉆一骨孔，將肌腱從骨孔內(nèi)穿過至尺側(cè)，將肌腱末端縱向劈開穿過骨孔后打結(jié)，固定于皮外，并斜行打入克氏針將近指間關(guān)節(jié)固定于屈曲10°～15°，縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎，鋁板外固定。

1.2.2抽出鋼絲法重建伸肌腱止點? B組患者采用臂叢麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進行。取患指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做S形切口，切開皮膚及皮下組織，探查見患指伸肌腱于近止點處斷裂，修整肌腱斷緣，充分游離肌腱近處斷端，用0.88 mm克氏針將遠端指間關(guān)節(jié)固定背伸位10°～15°，取2枚10 ml注射器針頭于遠節(jié)指骨基底部斜向掌側(cè)斜行鉆2骨隧道孔，取合適的細鋼絲將近端伸肌腱斷端作“U”字縫合后，鋼絲兩端再從骨隧道中穿出，再穿入消毒好的紐扣，收緊鋼絲，固定在指腹處，縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎，鋁板外固定。

術(shù)后兩組均在4周拆除鋁板，5周拔除克氏針，8周去除鋼絲和紐扣，開始進行各指間關(guān)節(jié)被動活動鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評定采用美國手外科學(xué)會（ASSH）TAM分級系統(tǒng)[5]，即總主動活動度測定法[6]。（遠指間關(guān)節(jié)主動屈曲度+近指間關(guān)節(jié)主動屈曲度+掌指關(guān)節(jié)主動屈曲度）-（遠指間關(guān)節(jié)主動伸直受限度+近指間關(guān)節(jié)主動伸直受限度+掌指關(guān)節(jié)主動伸直受限度）=手指總的主動活動度（TAM）。優(yōu)：活動范圍正常;良：健側(cè)的75%≤TAM<健側(cè)的100%;可：健側(cè)的50%≤TAM <健側(cè)的75%;差：TAM<健側(cè)的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。以TMA分級系統(tǒng)評價的兩組患者的優(yōu)良率，同時對兩種方法的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況進行綜合分析，進而評價兩種方法的治療效果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后隨訪情況

A組術(shù)后4例因患者原因未完成隨訪，術(shù)后6個月隨訪數(shù)據(jù)完整的患者共16例;B組術(shù)后2例因患者原因未完成隨訪，術(shù)后6個月隨訪數(shù)據(jù)完整的患者共18例。

2.2兩組術(shù)后6個月治療效果的比較

兩組患者均采用TAM分級系統(tǒng)評定手術(shù)治療效果，A組患者術(shù)后6個月的優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%，B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為44.4%。A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

A組術(shù)后4例因患者原因未完成隨訪，16例患者得到術(shù)后6個月的隨訪，均未出現(xiàn)錘狀指復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)率為0.0%。B組術(shù)后2例因患者原因未完成隨訪，18例患者得到術(shù)后6個月的隨訪，4例患者錘狀指復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.2%。A組錘狀指的復(fù)發(fā)率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.0300，P=0.0447）。

3討論

手指的伸肌腱止點位于末節(jié)指骨背側(cè)基底部，由兩側(cè)的腱束匯聚而成，在接近止點處有一段肌腱比較薄弱，與遠指間關(guān)節(jié)囊融合在一起。由于切割傷或手指戳傷，容易造成此段肌腱斷裂，形成遠指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，即錘狀指畸形[7]。對于新鮮的切割傷可行一期縫合，而對于閉合傷可用鋁板或石膏將患指近指間關(guān)節(jié)固定于屈曲、遠指間關(guān)節(jié)過伸位6周，一般都可得到較好的治療效果。在治療過程中，患者不能堅持或者固定不穩(wěn)定，中途停止治療，或因為基層醫(yī)院醫(yī)生查體不仔細，漏診或誤診耽誤了治療，時間過長就會出現(xiàn)陳舊性錘狀指畸形。正常情況下由于末節(jié)指屈肌肌力比末節(jié)指伸肌肌力大，指間關(guān)節(jié)囊背側(cè)比較薄弱而掌側(cè)有掌板結(jié)構(gòu)，均能抗拒末節(jié)指間關(guān)節(jié)的過伸力，指伸力稍微下降就出現(xiàn)錘狀指畸形，無論保守治療還是手術(shù)治療錘狀指均應(yīng)以恢復(fù)損傷肌腱的連續(xù)性，使末節(jié)指間關(guān)節(jié)指伸、屈肌肌力達到平衡為目的[8]。

陳舊性錘狀指或保守治療失敗的患者，由于中央束在近指間關(guān)節(jié)處代償過度，致近端指間關(guān)節(jié)過伸形成鵝頸畸形。1978年，Thompson等采用掌長肌腱移植構(gòu)建斜行支持帶（圖1），移植肌腱穿入遠節(jié)指骨的預(yù)鑿骨孔內(nèi)，然后于血管神經(jīng)束深方、屈肌腱鞘淺層螺旋纏繞于中節(jié)指骨，橫行穿過近節(jié)指骨基底。1984年改良后近、遠指間關(guān)節(jié)均采用克氏針固定。此法可同步矯正遠指間關(guān)節(jié)的伸展缺失和近指間關(guān)節(jié)的過伸，即治療陳舊性錘狀指的同時糾正鵝頸畸形。

A為錘狀指畸形合并鵝頸畸形示意圖;B和C為Thompson法示意圖，移植肌腱穿入遠節(jié)指骨的預(yù)鑿骨孔內(nèi)，然后于血管神經(jīng)束深方、屈肌腱鞘淺層螺旋纏繞于中節(jié)指骨，橫行穿過近節(jié)指骨基底

治療陳舊性錘狀指的手術(shù)方式很多，如肌腱瘢痕折疊縫合術(shù)、鋼絲抽出法止點重建術(shù)、伸肌腱側(cè)腱束移植術(shù)、掌長肌腱片移植術(shù)、中央腱束切斷術(shù)、帶線錨釘止點重建術(shù)等[9-12]。其中，大多數(shù)都是通過修復(fù)斷裂伸的伸肌腱來矯正錘狀指畸形，每種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點[13-14]。

抽出鋼絲法重建伸肌腱止點的優(yōu)缺點如下。優(yōu)點：為伸指肌腱止點重建的經(jīng)典術(shù)式，基層醫(yī)院也可以開展[15-16]。缺點：①細鋼絲與近端伸肌腱做“U”字縫合時易使肌腱撕脫，收緊鋼絲時肌腱也容易滑脫、撕裂。②紐扣長期壓迫指腹皮膚，導(dǎo)致受壓皮膚發(fā)生壓瘡、壞死等;壓迫血管，造成縫合處血供不足，切口感染、不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，本研究B組術(shù)后出現(xiàn)4例患者指腹皮膚受壓，經(jīng)積極換藥2～3周后愈合。③易因末節(jié)伸肌腱松弛或早期過度活動使指伸肌腱再次斷裂而致錘狀指復(fù)發(fā)，B組術(shù)后4例復(fù)發(fā)錘狀指。④肌腱瘢痕愈合引起出現(xiàn)皮下異物包塊，B組術(shù)后出現(xiàn)4例。

Thompson法的優(yōu)缺點如下。優(yōu)點：①移植自體掌長肌腱重建的指伸肌腱止點從形態(tài)和功能上恢復(fù)其生理結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定可靠。②可同步矯正近指間關(guān)節(jié)的過伸和遠指間關(guān)節(jié)伸展功能的缺失，同時伸肌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)也不用改變或使伸肌系統(tǒng)形成新的瘢痕，對遠指間關(guān)節(jié)和近指間關(guān)節(jié)的屈曲活動造成限制[17]。③固定時用肌腱打結(jié)，肌腱沒有鋼絲的剛性強度大，不易造成皮膚組織的壓迫缺血壞死和切割。缺點：①術(shù)后會在前臂遺留瘢痕（取掌長肌腱）影響美觀，一些患者同時也擔(dān)心會影響前臂的功能而拒絕這種術(shù)式，選擇抽出鋼絲法重建伸肌腱止點，此種情況在20例病例中的女性患者較為多見。②由于是肌腱打結(jié)，所以術(shù)后易形成異物囊腫，突出皮下，給患者造成不適感，但均不影響功能，A組術(shù)后出現(xiàn)2例。

綜上所述，從術(shù)后患指功能的優(yōu)良率、并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)來看，應(yīng)用Thompson法較抽出鋼絲法治療陳舊性錘狀指有明顯優(yōu)勢，并且還能糾正鵝頸畸形。本研究也有一些不足之處，樣本容量太小，損傷情況的多樣化，存在統(tǒng)計數(shù)據(jù)的組內(nèi)和組間可比性和準(zhǔn)確性降低，手術(shù)主刀醫(yī)生的手術(shù)能力也存在差異性。因此Thompson法在臨床上是否能得到推廣應(yīng)用，其實用性也有待進一步的積累和觀察。

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（收稿日期：2020-02-24）