吳春風(fēng) 黃維勤 應(yīng)建新

[摘要]保留自主呼吸靜脈麻醉因其微創(chuàng)及在快速康復(fù)（ERAS）中的優(yōu)勢(shì)，在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，絕大多數(shù)需要?dú)夤懿骞苋榈氖中g(shù)得以在保留自主呼吸靜脈麻醉下完成。但既往文獻(xiàn)在保留自主呼吸靜脈麻醉的病理生理、氣道管理等方面罕見(jiàn)有系統(tǒng)報(bào)道。本文通過(guò)與傳統(tǒng)氣管插管全麻比較，從病理生理、具體麻醉管理、適宜及排除人群、學(xué)習(xí)曲線、ERAS方面較為詳細(xì)地闡述了保留自主呼吸靜脈麻醉的可行性與安全性及在ERAS方面的優(yōu)勢(shì)，從而論證了在積極準(zhǔn)備條件下，保留自主呼吸靜脈麻醉可以在臨床廣泛開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞]保留自主呼吸;靜脈麻醉;外科手術(shù);快速康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（c）-0037-04

[Abstract] Intravenous anesthesia with spontaneous breath is widely used in the surgical field due to its minimally invasive nature and advantages in enhanced recovery after surgery （ERAS）. Most operations that require general anesthesia with endotracheal intubation can be performed under this anesthesia. However， previous literature is rarely reported on the pathophysiology and airway management of intravenous anesthesia with spontaneous breath. This paper compares intravenous anesthesia with spontaneous with traditional endotracheal intubation anesthesia from the aspects of pathophysiology， specific anesthesia management， exclusion or suition population， learning curve and ERAS to illustrate its feasibility， safety and advantages in ERAS， and thus demonstrates that it can be widely used in clinic under the condition of active preparation.

[Key words] Spontaneous breath; Intravenous anesthesia; Surgery; Enhanced recovery after surgery

保留自主呼吸靜脈麻醉，由于術(shù)中不使用肌松劑、氣管插管及機(jī)械通氣，也不阻斷患者自主呼吸，保證了神經(jīng)、肌肉和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來(lái)的損傷?；颊咝g(shù)后蘇醒較快，肺部并發(fā)癥明顯減少，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的。自從2004年P(guān)ompeo等[1]首次報(bào)道非氣管插管靜脈麻醉用于肺外周結(jié)節(jié)的楔形切除，保留自主呼吸靜脈麻醉在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其適用于術(shù)前肺功能較差、估計(jì)術(shù)后脫機(jī)困難的患者。本文就保留自主呼吸靜脈麻醉在外科手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。

1傳統(tǒng)氣管插管機(jī)械通氣并發(fā)癥

傳統(tǒng)雙腔氣管插管有利于肺泡通氣，可防止異物進(jìn)入呼吸道，利于及時(shí)清除氣管和支氣管內(nèi)的分泌物。但氣管插管時(shí)暴力操作或用力不當(dāng)，可致牙齒脫落，或損傷口、鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血。導(dǎo)管過(guò)粗、過(guò)硬，容易引起喉頭水腫，長(zhǎng)時(shí)間留置甚至出現(xiàn)喉頭肉芽腫。在麻醉和手術(shù)過(guò)程中，氣管插管是最強(qiáng)的刺激，淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈嗆咳、憋氣甚至支氣管痙攣，嚴(yán)重情況下自主神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心室顫動(dòng)。在1974年，Webb等[2]首先發(fā)表了關(guān)于機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷的報(bào)告，指出實(shí)驗(yàn)大鼠在氣道壓45 cmH2O、呼氣末正壓（PEEP）為0、機(jī)械通氣1 h，所有大鼠均死于爆發(fā)性的肺損傷?，F(xiàn)有很多動(dòng)物和臨床試驗(yàn)證實(shí)，大容量、超過(guò)3 h機(jī)械通氣是肺損傷的主要決定因素[3]。

2保留自主呼吸靜脈麻醉氣道管理

2.1術(shù)前

患者應(yīng)戒煙2周以上，做吹氣球運(yùn)動(dòng)，改善胸廓的活動(dòng)度，形成有效的呼吸模式，改善呼吸功能，建立“控制呼吸”信心。肺部感染患者可以適當(dāng)使用抗菌藥物，或者糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑霧化吸入治療，使術(shù)前痰液達(dá)到白色、量少，疑難手術(shù)術(shù)前行胸部CT檢查、氣道三維重建。

2.2術(shù)中

保留自主呼吸靜脈麻醉目前術(shù)中通氣方式有三種：?jiǎn)渭兠嬲謾C(jī)械通氣、喉罩機(jī)械通氣、鼻咽氣道機(jī)械通氣，三種方式中喉罩氣道較易管理，臨床應(yīng)用最廣泛。若使用喉罩機(jī)械通氣需連續(xù)監(jiān)測(cè)以下呼吸力學(xué)參數(shù)：吸氣峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplateau）、肺順應(yīng)性、分鐘通氣量（minute ventilation，MV）、潮氣量、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）機(jī)械通氣具體參數(shù)設(shè)置為：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，保持氣道峰壓15 cmH2O，PETCO2<40 mmHg。喉罩固定后，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)聽(tīng)診患者頸部，并注意觀察呼吸回路，盡可能早地發(fā)現(xiàn)喉罩漏氣現(xiàn)象。更有喉罩小潮氣量、高頻通氣報(bào)道[4]：潮氣量3～5 ml/kg，呼吸頻率25～40次/min，吸入氧濃度50%。相關(guān)報(bào)道也指出小潮氣量通氣能減少急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的死亡率[5-6]。術(shù)中氣道管理要達(dá)到足夠認(rèn)識(shí)，應(yīng)觀察患者生命體征、動(dòng)脈血?dú)庾兓?，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止氣道扭曲。常規(guī)準(zhǔn)備可視喉鏡、纖維支氣管鏡、雙腔或單腔氣管導(dǎo)管、支氣管堵塞器。喉罩保留自主呼吸靜脈麻醉術(shù)中吸入純氧，氧流量3～5 L/min，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral-index，BIS）40～60，形成鎮(zhèn)靜遺忘[7-8]。

2.3手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道管理（喉罩作為氣道管理工具）

手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，觀察無(wú)明顯漏氣、胸腔積液及活動(dòng)性出血時(shí)，可以帶喉罩?jǐn)D壓呼吸囊彭肺。喉罩拔除后患者進(jìn)入復(fù)蘇室，繼續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、生命體征。喉罩的安全使用時(shí)間為2～10 h[9]，Costa E Silva等[10]曾報(bào)道一例患者由于使用喉罩長(zhǎng)達(dá)8 d，而僅出現(xiàn)咽后壁潰瘍。喉罩拔除時(shí)，一般不需要吸痰，也不會(huì)有氣管導(dǎo)管拔除時(shí)的各種不良反射。保留自主呼吸靜脈麻醉術(shù)后往往需要較強(qiáng)鎮(zhèn)痛，以便維持呼吸、血壓、心率穩(wěn)定，抑制不良反射，使體動(dòng)、嗆咳達(dá)到最小化，提供良好氧供，降低氧債，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[11]。保留自主呼吸靜脈麻醉所選用的麻醉藥物應(yīng)盡可能是快速、短效、對(duì)呼吸抑制小、可拮抗的藥物，以便術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)可以使用拮抗劑迅速逆轉(zhuǎn)。

3保留自主呼吸靜脈麻醉術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題病理生理學(xué)機(jī)制及處理方法

3.1低氧血癥

保留自主呼吸由于縱膈移位和擺動(dòng)作用，導(dǎo)致肺泡通氣與血流比值（V/Q）失調(diào);過(guò)多的阿片類藥物使用導(dǎo)致潮氣量、呼吸頻率降低，可引起低氧血癥。保留自主呼吸靜脈麻醉可通過(guò)麻醉機(jī)呼吸囊手控輔助通氣，也可以容量控制機(jī)械通氣，血氧飽和度、呼氣末二氧化碳波形很快恢復(fù)正常，術(shù)畢用吸引器吸盡呼吸道分泌物，麻醉醫(yī)師通過(guò)面罩加壓給氧，促使萎陷的肺組織盡快完全復(fù)張。若動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）持續(xù)低于60 mmHg，中轉(zhuǎn)氣管插管麻醉是唯一的辦法。

3.2允許性高碳酸血癥

正常動(dòng)脈血?dú)夥治龆趸挤謮海≒aCO2）為35～45 mmHg，保留自主呼吸靜脈麻醉術(shù)中由于患者呼吸減慢，瑞芬太尼持續(xù)輸注，患者會(huì)出現(xiàn)高碳酸血癥，PaCO2為60 mmHg左右的高碳酸血癥在可接受范圍之內(nèi)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較輕。當(dāng)PaCO2持續(xù)增高時(shí)，在最初的數(shù)小時(shí)內(nèi)，二氧化碳通過(guò)刺激中樞化學(xué)感受器再興奮呼吸中樞，反射性地使呼吸加深、加快，肺通氣量增加。PaCO2升高7 mmHg就可以實(shí)現(xiàn)上述代償過(guò)程。若患者無(wú)顱內(nèi)病變或心功能障礙時(shí)，在沒(méi)有顯著肺動(dòng)脈高壓的情況下，二氧化碳適度升高，通常有很好的耐受性。根據(jù)多中心臨床經(jīng)驗(yàn)，自主呼吸靜脈麻醉手術(shù)中若PaCO2≥100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、pH<7.2[12]，必須暫停手術(shù)予以面罩輔助通氣，甚至機(jī)械通氣，來(lái)改善肺的氣體交換及通氣功能。以上措施仍無(wú)效，必須中轉(zhuǎn)麻醉方式，快速側(cè)臥位氣管插管。

3.3縱膈、膈肌擺動(dòng)

保留自主呼吸時(shí)，由于未使用肌松藥，膈肌沒(méi)有被阻滯，呼吸運(yùn)動(dòng)尚存，會(huì)出現(xiàn)左右側(cè)胸腔因?yàn)閴毫Φ牟煌霈F(xiàn)縱膈移動(dòng)，影響術(shù)者操作，嚴(yán)重者引起循環(huán)功能障礙。短時(shí)間內(nèi)縱膈擺動(dòng)的發(fā)生率不高。術(shù)中處理方式包括通暢氣道、加深麻醉。如果經(jīng)過(guò)上述處理，縱膈擺動(dòng)幅度仍過(guò)大，影響手術(shù)進(jìn)行并且導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)側(cè)臥位氣管插管。

3.4呼吸抑制、自主呼吸消失

在保留自主呼吸靜脈麻醉手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)完成、喉罩留置后，部分患者自主呼吸無(wú)法立刻恢復(fù)，二氧化碳波形消失，此時(shí)需靠人工呼吸囊輔助呼吸約1 min，自主呼吸往往恢復(fù)。但仍有部分患者需用呼吸機(jī)容量或IPPV，這個(gè)過(guò)程大約需要10 min，之后自主呼吸多能恢復(fù)，這期間呼氣末二氧化碳波形會(huì)由窄尖變得寬平，潮氣量恢復(fù)正常。

3.5內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)改變

傳統(tǒng)的氣管插管麻醉，由于機(jī)械通氣不斷重復(fù)拉伸肺組織，循環(huán)開(kāi)閉肺泡，以及應(yīng)激、機(jī)械應(yīng)力的增加，都可能直接激活肺細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，激發(fā)肺內(nèi)前列腺素、細(xì)胞因子、細(xì)菌內(nèi)毒素和細(xì)菌，導(dǎo)致肺組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[13]。而腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）都是急性肺損傷的生物性標(biāo)志物[14]。Liu等[15]及其團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)大樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)保留自主呼吸靜脈麻醉患者術(shù)后支氣管肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-8水平與氣管插管組比較有明顯的下降（P<0.05），這也就解釋了保留自主呼吸患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間要明顯短于傳統(tǒng)氣管插管患者。且有研究證實(shí)[16]，保留自主呼吸靜脈全麻較傳統(tǒng)氣管插管全麻能夠提高自身免疫水平，降低對(duì)術(shù)后淋巴細(xì)胞反應(yīng)的影響，從而抵抗腫瘤擴(kuò)散和提高生存率[17]。研究數(shù)據(jù)還顯示，與機(jī)械通氣全身麻醉的等效方案相比，保留自主呼吸靜脈麻醉的應(yīng)激反應(yīng)減弱，對(duì)內(nèi)分泌激素影響較小[18-19]。

3.6反流與誤吸

使用喉罩時(shí)較易出現(xiàn)反流，這可能與應(yīng)用喉罩時(shí)食管下段括約肌（LOS）張力降低有關(guān)[20]。喉罩對(duì)口咽部的持續(xù)壓迫作用與食物團(tuán)塊對(duì)咽部的作用相似，均可導(dǎo)致LOS反射性松弛。Rosenblatt等[21]統(tǒng)計(jì)使用喉罩時(shí)肺誤吸的發(fā)生率為2/10 000，與使用面罩和氣管插管的發(fā)生率無(wú)顯著差異。但在實(shí)際操作過(guò)程中，經(jīng)喉罩清除氣道分泌物較經(jīng)氣管導(dǎo)管清除困難。除非有反流物沿著喉罩周圍流出，否則不應(yīng)拔除喉罩，因?yàn)榇藭r(shí)拔除喉罩只會(huì)失去對(duì)呼吸道的控制，并且在拔除喉罩的過(guò)程中，患者可能咬住喉罩從而造成呼吸道梗阻。如果出現(xiàn)反流，當(dāng)立即將患者處于仰臥位，頭端放低約30°，將呼吸通路斷開(kāi)4～5 s以便反流物流出，重新連接呼吸回路、純氧通氣，亦可靜脈注射異丙酚加深麻醉以預(yù)防喉痙攣。

4保留自主呼吸靜脈麻醉的納入及排除人群

盡管保留自主呼吸靜脈麻醉是安全可行的，但其氣道的評(píng)估需要麻醉醫(yī)生術(shù)前通過(guò)病史、胸部CT或氣管重建仔細(xì)評(píng)估，術(shù)中氣道維持還需要隨時(shí)查看通氣裝置是否有異位，呼氣末二氧化碳波形是否存在，故術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩選。無(wú)全身麻醉禁忌證，心肺功能良好，氣道分泌物少等情況下均可以實(shí)施。但隨著手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生專業(yè)技術(shù)的提高，微創(chuàng)理念的提升，絕大多數(shù)需要全麻的外科手術(shù)都可在保留自主呼吸麻醉下完成。保留自主呼吸麻醉手術(shù)尤其適用于下列人群：①重癥肌無(wú)力行胸腺切除術(shù)患者[22];②重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）行肺減容術(shù);③肌松藥過(guò)敏者;④妊娠婦女需全麻手術(shù)者[23];⑤氣管腫瘤切除、隆突重建術(shù);⑥接受多次胸部手術(shù)患者、殘肺功能不足于行傳統(tǒng)氣管插管單肺通氣者;⑦播音員、歌手等特殊職業(yè)人群對(duì)咽喉保護(hù)要求較高者。當(dāng)然，保留自主呼吸靜脈麻醉也有非適宜人群，下列人群不適宜：①體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2的肥胖患者;②美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)以上;③Mallampati氣道分級(jí)≥3級(jí);④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙;⑤胃腸道疾病存在高反流風(fēng)險(xiǎn)，胃腸功能紊亂;⑥嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、支管管哮喘;⑦精神系統(tǒng)疾病且不能合作患者;⑧有睡眠呼吸暫停病史。

5保留自主呼吸靜脈麻醉手術(shù)學(xué)習(xí)曲線

保留自主呼吸靜脈麻醉覆蓋了外科絕大多數(shù)手術(shù)[24]，要開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，可從簡(jiǎn)單手術(shù)開(kāi)始。保留自主呼吸靜脈麻醉手術(shù)亦對(duì)手術(shù)護(hù)理人員提出要求，其中包括對(duì)潛在危機(jī)管理、緊急情況處理方面的培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)護(hù)士至少3名，發(fā)生緊急情況時(shí)，1名護(hù)士與外科醫(yī)生配合，另1名護(hù)士與麻醉師配合。但保留自主呼吸靜脈麻醉手術(shù)是麻醉和外科發(fā)展的一種趨勢(shì)，如果遵循一定的學(xué)習(xí)曲線，也是安全可行的[25]。

6保留自主呼吸靜脈麻醉在ERAS方面的優(yōu)勢(shì)

ERAS核心理念是減少創(chuàng)傷與應(yīng)激。傳統(tǒng)氣管插管全麻術(shù)后患者不適主訴排在前三位的是：疼痛、咳嗽、呼吸困難。保留自主呼吸麻醉由于不采用肌松藥物，有效減少全麻藥物應(yīng)用，降低氣管插管、機(jī)械通氣給患者肺功能造成的不利影響，還可以減少患者術(shù)后惡心、嘔吐、便秘、尿潴留的發(fā)生，對(duì)護(hù)理的需求減少?；颊哌M(jìn)食時(shí)間早，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加，有利于傷口的愈合;下床時(shí)間提前，減少下肢靜脈栓塞。炎癥、應(yīng)激反應(yīng)降低，縮短術(shù)后抗菌藥物使用，住院時(shí)間縮短。間質(zhì)性肺炎、氣胸患者還可以改善肺功能[26]。采取多學(xué)科綜合治療（model development tools，MDT）模式，臨床外科、麻醉科、疼痛科等多個(gè)科室共同參與患者ERAS，也促進(jìn)了各個(gè)學(xué)科的發(fā)展。

綜上所述，保留自主呼吸靜脈麻醉手術(shù)是一項(xiàng)安全有效的麻醉、手術(shù)方式，較傳統(tǒng)氣管插管全麻手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，跨過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線后是安全可行的。但保留自主呼吸靜脈麻醉的管理比全身麻醉管理困難，仍有約5%轉(zhuǎn)換率[27-28]。由于米勒麻醉學(xué)、現(xiàn)代麻醉學(xué)等專業(yè)麻醉學(xué)指南中并未保留自主呼吸靜脈麻醉相關(guān)推薦，喉罩保留自主呼吸和傳統(tǒng)氣管插管死亡率之間的差異不太清楚[29]，國(guó)際、國(guó)內(nèi)開(kāi)展此類手術(shù)的中心較少，循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)還有待完善。但隨著手術(shù)、麻醉醫(yī)生微創(chuàng)理念的增加，患者獲益增多，相信保留自主呼吸靜脈麻醉方式會(huì)被越來(lái)越多醫(yī)療單位采用。

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（收稿日期：2020-03-12）