鄭 蓉，楊 蕾，劉 豐，陳憶晴，何彥璐，徐亞琴，解雅春，張 敏，童梅玲，池 霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)兒童保健科(中國南京 210004)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是一組以社會(huì)性溝通與社會(huì)性互動(dòng)障礙，以及重復(fù)行為與興趣為核心特征的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]。共同注意是社會(huì)溝通和社會(huì)交往中的重要組成部分，是ASD兒童的核心缺陷之一[2]。多項(xiàng)研究[3-4]指出，ASD兒童的共同注意力的缺陷是引起ASD兒童社會(huì)交往障礙、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為等問題的潛在環(huán)節(jié)，對(duì)兒童的發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。在ASD兒童訓(xùn)練中，家長(zhǎng)扮演有效訓(xùn)練孩子社會(huì)性能力的重要角色，支持家長(zhǎng)成為孩子最重要的引導(dǎo)者，讓家長(zhǎng)能夠習(xí)得在家中治療的技巧變得非常必要[5]。本研究擬通過治療師支持下的父母介入早期干預(yù)(therapist-supported parents involved early intervention, TPEI)模式對(duì)ASD兒童家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，使家長(zhǎng)掌握與ASD兒童互動(dòng)的有效策略，并運(yùn)用到與ASD兒童互動(dòng)的游戲及日常生活環(huán)節(jié)中，從而提升ASD兒童的共同注意能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年10月—2018年10月，在南京市婦幼保健院兒童保健科診斷的并持續(xù)參與干預(yù)6個(gè)月且資料完整的ASD兒童，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fifth Edition)，DSM-5]，障礙程度Ⅲ級(jí)(需要極大支持)，排除腦癱和聽力障礙兒童。兒童年齡為24～48個(gè)月(中位年齡為31.6個(gè)月)。總計(jì)27名，其中男童19名，女童8名。

1.2 TPEI模式具體流程和方法

1.2.1 家長(zhǎng)培訓(xùn) 使家長(zhǎng)了解兒童社交溝通發(fā)展(包括共同注意)的重要性及正常的發(fā)育歷程，意識(shí)到家庭介入的重要性，同時(shí)了解訓(xùn)練目的、模式、注意事項(xiàng)。

1.2.2 個(gè)別評(píng)估ASD兒童及家長(zhǎng) 了解ASD兒童共同注意、社交溝通等方面的水平，ASD兒童的感知覺偏好，以及家長(zhǎng)與ASD兒童互動(dòng)的技巧。

1.2.3 教學(xué)觀摩階段 向家長(zhǎng)介紹和演示社交互動(dòng)的有效策略[6]，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)家長(zhǎng)與孩子社交互動(dòng)的演練。連續(xù)5 d，每天1.5 h。社交互動(dòng)的有效策略如下：① 以觀察、傾聽的方式跟隨孩子；② 以解說、模仿、介入?yún)⑴cASD兒童的活動(dòng)；③ 在日常例行性活動(dòng)中通過等待、有趣障礙物等方法提供大量互動(dòng)的機(jī)會(huì)；④ 調(diào)整體位、充滿活力地與孩子互動(dòng)；⑤ 大量示范并及時(shí)回應(yīng)兒童非口語的溝通方式。

1.2.4 教學(xué)演練階段 重點(diǎn)為治療師針對(duì)目標(biāo)行為對(duì)兒童進(jìn)行介入和示范；在家長(zhǎng)介入演練時(shí)，治療師視情況介入或給予回饋。每周1次，每次1 h。步驟如下：① 治療師介入進(jìn)行教學(xué)示范(30 min)；② 由家長(zhǎng)進(jìn)行教學(xué)演練(20 min)，治療師針對(duì)孩子當(dāng)下的表現(xiàn)及家長(zhǎng)介入情形及技巧做立即的討論或說明；③ 觀看和分析家中介入的視頻(10 min)。

1.3 評(píng)估方式

本研究參考“社會(huì)交往、情緒調(diào)節(jié)與相互支持”(social communication, emotional regulation, transactional support，SCERTS)模式[7]和丹佛早期干預(yù)模式[8]中共同注意的相關(guān)內(nèi)容，自編ASD兒童共同注意評(píng)估表。該評(píng)估表分為7個(gè)維度(共16個(gè)條目)：眼神注視、眼神交替、跟隨近距指示(回應(yīng)性指示)、跟隨遠(yuǎn)距指示(回應(yīng)性指示)、展示、指示及跟隨視覺提示。分別反映主動(dòng)性共同注意(initiating joint attention, IJA)和回應(yīng)性共同注意(responding joint attention, RIA)。具體詳見表1。評(píng)估分為5個(gè)等級(jí)，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：1分，表示從來沒表現(xiàn)該項(xiàng)能力(0%時(shí)間)；2分，表示很少時(shí)間能表現(xiàn)該項(xiàng)能力，似乎剛剛出現(xiàn)(少于10%時(shí)間)；3分，表示能間或表現(xiàn)該項(xiàng)能力，尚在發(fā)展中(大約或少于50%時(shí)間)；4分，表示大部分時(shí)間能表現(xiàn)該項(xiàng)能力，略欠穩(wěn)定(超過50%時(shí)間)；5分，表示經(jīng)常表現(xiàn)該項(xiàng)能力(超過90%時(shí)間)，已穩(wěn)定掌握。

表1 ASD兒童共同注意評(píng)估表的內(nèi)容

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各介入時(shí)期共同注意總分比較

隨著介入時(shí)間不斷延長(zhǎng)，ASD兒童共同注意總分得到顯著提升(P<0.001)。介入前及介入1、3和6個(gè)月的總分分別為18.67±2.24、26.26±2.70、49.56±4.26和67.89±3.82，F(xiàn)值為1 208.76(圖1)。

圖1 各介入時(shí)期共同注意總分

2.2 各介入時(shí)期共同注意7個(gè)維度得分比較

隨著介入時(shí)間的延長(zhǎng)，共同注意7個(gè)維度(眼神注視、眼神交替、跟隨近距指示、跟隨遠(yuǎn)距指示、展示、指示及跟隨視覺提示)得分均有顯著提高(P<0.001)。其中，眼神注視得分在介入1個(gè)月后即有顯著提高(P<0.001)，介入3、6個(gè)月同樣效果顯著(P<0.001)；其他6個(gè)維度得分都在介入3個(gè)月后有顯著提高(P<0.001)。詳見表2。

表2 各介入時(shí)期共同注意7個(gè)維度得分比較

3 討論

TPEI模式是指在父母在治療師的支持下，對(duì)ASD兒童進(jìn)行介入的一種干預(yù)模式。有研究結(jié)果[9]表明，父母已成為教導(dǎo)ASD兒童最有效整合式介入的方案的要素之一，被視為治療ASD兒童最重要的角色，專業(yè)人員的共同注意干預(yù)技巧、社會(huì)性互動(dòng)干預(yù)技巧必須有系統(tǒng)地轉(zhuǎn)移到家長(zhǎng)。ASD兒童干預(yù)強(qiáng)調(diào)父母在干預(yù)中的參與，專業(yè)人員需要通過培訓(xùn)家長(zhǎng)促進(jìn)其干預(yù)技能的提高[10]。本研究主要通過TPEI模式，具體采用家長(zhǎng)工作坊、小組活動(dòng)和個(gè)別指導(dǎo)形式相結(jié)合的形式；治療師介紹和演示社交互動(dòng)有效策略，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地指導(dǎo)家長(zhǎng)與孩子社交互動(dòng)的演練，以及居家視頻指導(dǎo)反饋的方式讓家長(zhǎng)習(xí)得并熟練運(yùn)用社交互動(dòng)策略，并指導(dǎo)家長(zhǎng)把已習(xí)得策略運(yùn)用到與孩子的游戲及生活的各個(gè)照顧環(huán)節(jié)。因此，TPEI模式符合國內(nèi)外ASD兒童早期干預(yù)的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，TPEI模式能使ASD兒童眼神注視、眼神交替、跟隨指示(近距離和遠(yuǎn)距離)、展示、主動(dòng)指示和眼神跟隨等共同注意能力顯著提升，這與已有的研究結(jié)果一致[11]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，效果越顯著。因此ASD兒童的早期干預(yù)是一長(zhǎng)期的過程，需要家長(zhǎng)在專業(yè)人員科學(xué)干預(yù)方法指導(dǎo)下持之以恒地練習(xí)，進(jìn)而隨時(shí)隨地地運(yùn)用到親子互動(dòng)中，從而提升ASD兒童共同注意能力。

共同注意是指2個(gè)人共同對(duì)某一事物加以關(guān)注，同時(shí)能夠理解他人與自己正在分享相同焦點(diǎn)的能力，是兒童社會(huì)認(rèn)知發(fā)展的奠基性能力[12]。共同注意能力的發(fā)展，不僅需要孩子意識(shí)到自己和他人同時(shí)注意相同的事物或事件，而且自己可以調(diào)控注意力去影響自己和他人[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療師的支持下，家長(zhǎng)介入1個(gè)月后，ASD兒童的眼神注視就得到顯著提升。而眼神交替、跟隨指示(近距離和遠(yuǎn)距離)、展示、主動(dòng)指示和眼神跟隨能力在家長(zhǎng)介入3個(gè)月后得以顯著提升。這說明眼神注視能力是ASD兒童最早獲得或是相對(duì)容易獲得的自發(fā)性共同注意行為[14]。其他共同注意力的先備能力，也是模仿、非語言及語言等社會(huì)性互動(dòng)能力的基礎(chǔ)[15]。只有具備了眼神注視能力，其他社會(huì)互動(dòng)能力才能相應(yīng)隨之出現(xiàn)。因此，在ASD兒童早期干預(yù)中優(yōu)先注重眼神注視能力的誘導(dǎo)。本研究也發(fā)現(xiàn)，ASD兒童以請(qǐng)求為溝通目的(低層次)的主動(dòng)指示確實(shí)比分享為溝通目的(高層次)的主動(dòng)指示、展示的行為更為容易。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[16]，故對(duì)ASD兒童進(jìn)行自發(fā)性共同注意力訓(xùn)練時(shí)，可以考慮先進(jìn)行以請(qǐng)求為溝通目的的共同注意訓(xùn)練，然后進(jìn)行以分享為溝通目的的共同注意行為訓(xùn)練。