郝 娟 ，洪金鵬 ，陳嘉嶼 △

(1.甘肅中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，甘肅 蘭州730000;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州730050）

藥物性肝損傷 （drug-induced liver injury，DILI)是影響患者、衛(wèi)生保健提供者、藥物開發(fā)人員和藥物監(jiān)管人員的主要公共衛(wèi)生問題，由于缺乏客觀的診斷試驗、特異的組織病理學特征及臨床表現(xiàn)，使得DILI的診斷對臨床醫(yī)師而言仍然是一個重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)結(jié)合學院收治的1例藥物性肝損傷伴一過性肝靜脈狹窄報告如下，并進行文獻復習，以期提高臨床認識。

1 病例介紹

患者，女，35歲，因“皮膚鞏膜黃染1月”入院。4月前因雙側(cè)乳腺增生服用中藥（具體不詳）“消腫散結(jié)”治療3月，1月前又因“感冒”服用“三九感冒靈”，次日發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃、逐漸呈醬油色，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，大便呈陶土色，外院肝功提示：TBIL 186.8umol/L、DBIL 165.6umol/L、ALB 31.6g/L、ALT 1300.5U/L、AST 955.2U/L、ALP 198U/L、r-GT 161.8U/L，PTA 47.4%，腹部CT提示門靜脈壓力增高，MRCP提示肝實質(zhì)致密、脈管結(jié)構(gòu)增厚毛糙、輕度脾大，診斷為藥物性肝損傷，給予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、強的松片（40mg 1/d×6d，30mg 1/d×2d）、補充白蛋白及血漿等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，以“黃疸待查”收住本院。

入院時患者一般情況尚可，小便量可、色黃，大便呈陶土色、成形、每日1次，近期體重無明顯增減。查體：T 36.4℃、P 16次/min、R 74次/分、BP 116/72mmHg。神志清晰，精神欠佳，問答切題。皮膚鞏膜重度黃染，面色晦暗。未見瘀斑及蜘蛛痣。雙側(cè)乳腺可觸及散在大小不等結(jié)節(jié)、右側(cè)明顯，右側(cè)乳腺外上象限可觸及3cm×3cm包塊，質(zhì)硬、活動度好，輕觸痛，右側(cè)腋下淋巴結(jié)可觸及，質(zhì)軟，活動好。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：WBC 11.84×109/L、NEU%78.1%、TBIL 410.10umol/L、DBIL 291.00umol/L、AST 387IU/L、ALT 432IU/L、ALP 113IU/L、γ -GT 115IU/L、α1-MG 4.00mg/L、PTA 66.7%、APTT 38.4sec、AFP 78.45ug/L、CEA 6.77ug/L、IL-6 20.9pg/mL、PCT 0.345ng/mL、內(nèi)毒素 (G-脂多糖)54.05pg/mL、C3 57.3mg/dL、CRP 0.899mg/dL、TG 2.98mmol/L、apolA1/apolB 0.15，降鈣素原、銅藍蛋白及自身抗體未見異常。入院腹部CT（圖1）提示：肝臟及脾臟增大，肝實質(zhì)密度不均勻減低，門靜脈高壓；肝右靜脈中度狹窄（管徑約為0.4cm），肝左靜脈及肝中靜脈重度狹窄（管徑均為0.2cm），以上考慮布加綜合征 （Budd-Chiari syndrome，BCS）。腹部 CT 檢查提示 BCS，亦不排除有肝小靜脈閉塞癥 （hepatic veno-occlusive disease,HVOD）可能，為明確診斷行肝穿刺活檢，病理（圖3、圖4）提示肝細胞點灶狀壞死，散在淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤，肝細胞內(nèi)外膽汁淤積，而肝竇、門靜脈小分支、中央靜脈未見明顯狹窄，可排除HVOD。雖然病理改變提示為肝細胞受損，而BCS主要為較大的肝靜脈受累，這與腹部CT顯示一致，故仍不能排除BCS可能。肝靜脈狹窄多考慮與肝損傷導致血液灌注不足有關。目前診斷：DILI合并 BCS，混合型，急性，RUCAM 9 分（極可能），嚴重程度4級。經(jīng)予頭孢曲松鈉抗感染、異甘草酸鎂抗炎保肝、還原型谷胱甘肽解毒保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽退黃等對癥處理，監(jiān)測血常規(guī)、肝功提示血象、肝酶及膽紅素進行性下降，1月后復查TBIL 59.30umol/L、DBIL 54.10umol/L、AST 43IU/L、ALT 49IU/L、AFP 10.09ug/L，血象、感染指標、凝血功能已恢復正常。復查腹部CT（圖2）提示：肝右靜脈中度狹窄（管徑約為0.6cm），肝左靜脈及肝中靜脈中度狹窄（管徑均為0.4cm）。可見肝靜脈狹窄較前明顯減輕，患者好轉(zhuǎn)出院。患者出院4月后再次復查腹部CT提示：肝靜脈狹窄已完全好轉(zhuǎn)，之前狹窄現(xiàn)考慮靜脈充盈不良所致?，F(xiàn)回顧之前的診斷，患者多考慮為混合型DILI而并未合并BCS。

圖1 腹部CT冠狀位重建（肝靜脈中重度狹窄）

圖2 腹部CT冠狀位重建（肝靜脈狹窄好轉(zhuǎn)）

圖3 肝臟活檢組織病理

圖4 肝臟活檢組織病理

2 討論

DILI的發(fā)生發(fā)展依賴于肝臟特殊的解剖位置和生理生化功能，是一種潛在的危及生命的藥物不良反應，也是急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）最常見的原因。BCS較罕見但死亡率高，可導致潛在的ALF和門脈高壓相關并發(fā)癥，若不治療一年存活率為30%，三年存活率僅為10%[1-2]，所以盡早診斷及治療尤為重要。BCS的定義為從肝小靜脈到下腔靜脈與右心房交界處的肝靜脈流出梗阻，但應排除由HVOD引起的肝靜脈流出阻塞，這是因為靜脈閉塞性疾病是由于內(nèi)皮細胞損傷使肝細胞萎縮、彌漫性肝纖維化而導致竇狀或肝中央靜脈阻塞，是肝循環(huán)的非血栓性梗阻。HVOD的病理改變通常為肝竇、肝小靜脈內(nèi)皮細胞損傷，中央靜脈閉塞甚至消失導致血栓形成，而本例肝臟病理組織改變以肝細胞壞死、肝實質(zhì)炎癥為主，故可排除HVOD可能。歐洲肝臟研究學會2016年發(fā)布的肝臟血管疾病臨床實踐指南中推薦（A1級）：任何肝病患者無論有無癥狀均應考慮BCS可能[3]。本例患者有黃疸、肝脾大及門脈高壓等表現(xiàn)，加之影像學檢查提示肝靜脈中至重度狹窄，起初考慮BCS，肝靜脈阻塞型。而肝靜脈阻塞型BCS病情兇險，應首選介入治療，對于ALF患者及危急重癥患者應行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和肝移植。反觀本例患者，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等，明確有致急性肝損傷的藥物服用史，且經(jīng)保肝降酶常規(guī)治療患者病情明顯好轉(zhuǎn)，腹部CT提示肝靜脈狹窄短期內(nèi)明顯減輕，可提示BCS診斷不成立的可能性更大，而肝靜脈狹窄多考慮急性肝損傷致肝靜脈充盈不良所致，臨床需謹慎鑒別以免誤診。

DILI的確切發(fā)病率因目前缺乏大規(guī)模的流行病學數(shù)據(jù)尚不能統(tǒng)計，發(fā)達國家的DILI發(fā)病率估計介于 1/10 萬～20/10 萬[1，2]，而 DILI在我國住院人口中的構(gòu)成比約為1.69‰，普通人群DILI發(fā)生率不低于24.20/10萬[3]，僅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病，因其主要來自回顧性大樣本抽樣調(diào)查，真實發(fā)生率可能要遠高于目前估計數(shù)值。急性肝損傷住院患者中有20%為急性DILI，10%～50%的ALT升高是由藥物引起的。國內(nèi)報道的引起肝損傷的藥物主要有傳統(tǒng)中藥（TCM）、抗感染藥、抗腫瘤藥、激素類藥、心血管藥物、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、免疫抑制劑、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神藥物[4]，而TCM引起的肝損傷所占比例目前已上升至第一位。本例患者就有明確的TCM及NSAIDs服用史，但由于患者本人不清楚服用何種中藥，還未能判斷DILI具體由何種藥物引起。

按照國際醫(yī)學組織理事會制訂的DILI臨床分型標準[5]，單純按R值劃分本例DILI為肝細胞損傷型，但結(jié)合肝臟生化和病理組織學特點，該患者實際上應考慮為混合型DILI。眾所周知，脂溶性藥物在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)再通過膽汁或尿液排出體外這一過程會產(chǎn)生有毒性的代謝物，從而引起一系列免疫反應。DILI組織病理學改變不具特異性，常以肝細胞變性壞死、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤作為特征性病理診斷標準。Wang等[6]對2003-2014年中日友好醫(yī)院590例無其他并發(fā)肝病的DILI患者進行病理分級，基于肝細胞、膽管上皮細胞、肝血管及肝竇內(nèi)皮細胞四種肝臟靶細胞提出了新的DILI病理分型：肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型及肝血管損傷型。其中，肝血管損傷型較罕見，輕者可有肝竇內(nèi)皮損傷或局部竇樣擴張并成形紫癜，重者可致肝內(nèi)靜脈內(nèi)皮損傷，致肝靜脈狹窄甚至血栓形成，最終導致HVOD或BCS的發(fā)生。本例確有藥物性肝細胞損傷，肝血管損傷機制雖尚不清楚，但不排除肝內(nèi)靜脈內(nèi)皮損傷導致肝血管灌注不足而引發(fā)肝靜脈狹窄。

DILI的發(fā)病機制十分復雜，Russmann等[7]已經(jīng)提出了一個三步模型:（1）藥物或其活性代謝物直接引起細胞應激；（2）免疫反應被觸發(fā)；（3）細胞凋亡或壞死。傳統(tǒng)觀點認為，DILI的發(fā)病機制可分為藥物直接損傷和特異質(zhì)肝毒性。藥物直接損傷發(fā)生在單次、高劑量或藥物累積劑量之后，又稱為固有型DILI。這一機制是現(xiàn)成的、可重復的，是由藥物的毒性代謝物引起的。相反，特異質(zhì)肝毒性是通過酶與藥物代謝物的反應 (代謝特異，即所謂的非過敏反應)或?qū)λ幬锏拇x過敏(免疫特異，即所謂的過敏反應)而發(fā)生的[8,9]。這一機制與給藥途徑、劑量或用藥時間沒有明顯的關系，與宿主受體的遺傳變異、免疫應答和代謝途徑有關，在一般人群中的發(fā)生率較低[10]。在少數(shù)具有特定II類人類白細胞抗原(HLA)等位基因的個體中，藥物及其反應代謝物可通過抗原遞呈細胞 (APCs)刺激免疫系統(tǒng)激活和增殖T細胞，導致肝細胞死亡。目前有五種基本理論來解釋特殊藥物反應，包括藥物代謝、半抗原假說、炎癥模型、危險假說和藥物相互作用[9]。最近,一些研究報道了其他機制在DILI中也發(fā)揮著重要作用。如線粒體功能障礙被認為是DILI發(fā)展的中心階段[11]，藥物應激使參與脂肪酸代謝、氧化磷酸化、三羧酸循環(huán)等代謝過程的線粒體破壞，以致機體的固有循環(huán)過程被破壞。線粒體中產(chǎn)生的大量活性氧觸發(fā)線粒體膜通透性轉(zhuǎn)變和膜電位的破壞，啟動肝毒性通路，是導致肝臟損傷的關鍵步驟[12]。細胞應激和線粒體損傷可導致調(diào)節(jié)細胞死亡和存活的各種信號轉(zhuǎn)導通路的激活。c-Jun激酶(JNK)信號通路是一種重要的細胞應激成分，持續(xù)激活可導致細胞死亡。目前已知JNK從細胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到氧化還原修飾的線粒體，誘導線粒體通透性轉(zhuǎn)變并隨后釋放凋亡因子[12]。盡管JNK作用重大，但其活化和程序性壞死的程度仍有待確定。細胞色素P450(CYP450)是位于肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的約30種酶的一個家族，CYP450中的某些多態(tài)性與肝毒性有關，CYP3A4和CYP2D6在藥物的氧化代謝中起著最為顯著的作用[13]，可產(chǎn)生活性毒性代謝物導致肝損傷。膽鹽輸出泵 （the bile salt export pump，BSEP）是一種選擇性膽鹽轉(zhuǎn)運體，雖不直接參與藥物轉(zhuǎn)運，但特異性藥物可以抑制BSEP活性。據(jù)推測，由藥物介導的BSEP抑制而使肝細胞暴露于有毒膽鹽中，從而增加了DILI的風險[13]。另有研究顯示[14]，機體在發(fā)生炎癥時對藥物的敏感性會增加，藥物本身或其產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物能夠直接啟動肝細胞凋亡甚至加快凋亡速度。目前對DILI發(fā)病機制的研究在代謝組學、轉(zhuǎn)錄組學和蛋白質(zhì)組學等領域也逐步展開，但仍有待進一步評估。

目前對肝損傷的診斷臨床主要依靠ALT、AST、ALP、TBIL等指標，但這些指標往往缺乏特異性和靈敏性而使診斷變得困難，隨著對肝損傷機制及分子生物學地深入研究，許多新的生物標志物不斷被發(fā)現(xiàn)和報道，為DILI的診斷提供更廣的思路。miR-122是一種在肝臟中高度表達的miRNA，它可能比幾種傳統(tǒng)的肝酶對肝臟更具特異性。Starckx[15]等在大鼠急毒試驗中發(fā)現(xiàn)了miR-122明顯升高，并與傳統(tǒng)生物標志物的升高和組織病理學肝損傷的評價一致。Lee等[16]對32名健康受試者進行阿莫西林-克拉維酸給藥監(jiān)測，也發(fā)現(xiàn)miR-122濃度與ALT水平升高高度相關，且變化較ALT水平出現(xiàn)更早也更劇烈，這表明miR-122對肝臟損傷更敏感，顯示了其作為DILI早期標志物的潛力。脂肪酸結(jié)合蛋白1（fatty acid-binding protein 1，F(xiàn)ABP1) 是參與脂肪酸攝取、轉(zhuǎn)運和代謝的細胞內(nèi)脂結(jié)合蛋白，當肝細胞受損時被釋放入血。Mikus等[17]通過應用抗體磁珠序列的方法對DILI患者血清蛋白進行分析，發(fā)現(xiàn)FABP1水平在DILI組顯著升高，在組織分布與動力學方面，比ALT具有更突出的特性。由于其在心肌及骨骼肌中不表達，故可作為DILI的特異性指標。已有研究表明，鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶(OCT)是一種主要在肝臟中表達的線粒體蛋白，與ALT一樣是由人類受損的肝細胞釋放出來的。Furihata等[18]通過七種潛在的肝毒性藥物，闡明OCT在體外從大鼠原代肝細胞中的釋放過程，發(fā)現(xiàn)所有被試藥物均能觀察到受損肝細胞的OCT釋放，其釋放動力學既大于ALT又有著ALT不具有的隨被測藥物的不同而不同的優(yōu)勢，這將有助于更好地了解臨床和藥物開發(fā)環(huán)境中的毒性類型。整合素（Integrin）家族成員是一種細胞表面結(jié)合蛋白，參與介導粘附和行使信號傳遞等多種細胞生物學過程。Dragoi等[19]通過雙氯芬酸鈉誘導DILI使用蛋白組學分析MH細胞確定特異性生物標志物，發(fā)現(xiàn)整合素β3（ITGβ3）在MH細胞中特異性上調(diào)且在受損肝細胞中聚集，并通過流式細胞術分析和肝活檢組織染色為ITGβ3作為DILI早期生物標志物提供了證據(jù)。同時ITGβ3可以像肝酶一樣易被評估，也能夠識別肝損傷的原因，還可以用于預后評估。雖然這些新的生物標志物的特異性和敏感性以及如何在體外液體檢測中保持穩(wěn)定、可靠、易于檢測尚需充分驗證，不過組學時代的到來已經(jīng)給DILI的早期診斷帶來了科學突破的希望和期待。