張全縣，呂永望，鄧紅洲

(福建省廈門市同安中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門 361100)

無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施，最大限度減輕了手術(shù)相關(guān)的疼痛和恐懼，但是發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)的風(fēng)險(xiǎn)加大[1]。妊娠女性除了存在女性、非吸煙、暈動(dòng)癥等PONV主要危險(xiǎn)因素之外，孕早期惡心嘔吐的妊娠反應(yīng)、無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前的緊張焦慮情緒和人工流產(chǎn)術(shù)宮內(nèi)操作刺激迷走神經(jīng)等也在很大程度上與PONV的發(fā)生密切相關(guān)[2]。前期研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)女性PONV的發(fā)生率可高達(dá)30 %～50 %，PONV不但加重心理負(fù)擔(dān)和術(shù)后不適，而且可能引起反流誤吸并發(fā)癥[3]。穴位刺激已被發(fā)現(xiàn)具有預(yù)防PONV的效果，但是對(duì)于不同刺激方法如針刺、穴位注射等的預(yù)防效果是否存在差別尚缺乏認(rèn)識(shí)。本研究對(duì)比了單純針刺與針刺聯(lián)合穴位注射在預(yù)防無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后PONV中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年12月期間廈門同安中醫(yī)醫(yī)院收治的90例無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組和穴位注射組，各45例。針刺組中，年齡18歲～41歲，平均(25.4±5.7)歲；已婚20例，未婚25例；孕次1次～3次，平均(1.3±0.3)次；產(chǎn)次0次～2次，平均(0.7±0.2)次；妊娠時(shí)間5周～12周，平均(8.5±2.2)周；ASAⅠ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)5例；均存在妊娠期惡心嘔吐史，具有PONV高危因素(女性、非吸煙、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有PONV史或暈動(dòng)病史)2種情況者10例，3種或以上者35例。穴位注射組中，年齡19歲～38歲，平均(26.1±5.2)歲；已婚23例，未婚22例；孕次1次～3次，平均(1.4±0.4)次；產(chǎn)次0次～2次，平均(0.8±0.2)次；妊娠時(shí)間6周～12周，平均(8.7±2.3)周；ASAⅠ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)8例；均存在妊娠期惡心嘔吐史，具有PONV高危因素(女性、非吸煙、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有PONV史或暈動(dòng)病史)2種情況者7例，3種或以上者38例。兩組患者一般資料(性別、年齡、婚姻狀況、孕產(chǎn)次、妊娠時(shí)間、ASA分級(jí)、妊娠反應(yīng)史、PONV高危因素情況)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①宮內(nèi)妊娠5周～12周，經(jīng)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)及超聲檢查證實(shí)；②接受無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)；③存在明顯的妊娠反應(yīng)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上；②無(wú)痛人工流產(chǎn)禁忌證；③嚴(yán)重精神或心理疾病患者；④無(wú)法完成隨訪；⑤內(nèi)關(guān)穴位周圍皮膚破損或病變；⑥研究藥物過(guò)敏史；⑦糖尿??；⑧拒絕參加本研究者。

2 治療方法

2.1 PONV預(yù)防方法

兩組均選擇手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴位刺激來(lái)預(yù)防PONV，但所采用的刺激方法不同。針刺組采用單純針刺，患者意識(shí)消失后，選擇右側(cè)內(nèi)關(guān)穴[前臂掌側(cè)面，腕橫紋上方2寸(三橫指)，于掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間凹陷處取穴]，常規(guī)消毒后快速將毫針針尖垂直刺入皮膚，捻轉(zhuǎn)針柄將針刺入深處0.5寸～1寸，得氣后上下提插和左右捻轉(zhuǎn)行針。穴位注射組采用針刺聯(lián)合穴位注射地塞米松，針刺方法同上，針刺結(jié)束后再使用一次性注射器于內(nèi)關(guān)穴位注射地塞米松5 mg。

2.2 麻醉和手術(shù)方式

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食6 h，禁飲2 h，入室后取膀胱截石位，兩組患者均采用靜脈下全麻，面罩給氧，Philip監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、呼吸和指梢血氧飽和度。麻醉藥物和給藥方法：地佐辛5 mg～10 mg靜脈注射，3 min～5 min后再使用丙泊酚1.5 mg～2 mg/kg靜脈注射?；颊咭庾R(shí)消失，麻醉起效后，先行PONV預(yù)防干預(yù)，再行人工流產(chǎn)術(shù)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

通過(guò)門診觀察和電話隨訪(術(shù)前詳細(xì)指導(dǎo)患者自我評(píng)估方法)收集以下各項(xiàng)指標(biāo)：①兩組術(shù)后24 h內(nèi)不同時(shí)段PONV發(fā)生率及程度評(píng)分：PONV診斷和程度評(píng)分參照2014版中國(guó)麻醉學(xué)指南和專家共識(shí)中《術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)(2014)》[4]。記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況，并分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后0 h～2 h、2 h～24 h時(shí)間段PONV發(fā)生率。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，以10 cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐。評(píng)分范圍0分～10分，分值越高表示惡心嘔吐程度越嚴(yán)重。其中1分～4分為輕度，5分～6分為中度，7分～10分為重度[4]。②術(shù)后補(bǔ)救性抗嘔吐藥使用率，術(shù)后患者出現(xiàn)中度或以上惡心嘔吐時(shí)給予抗嘔吐藥，計(jì)算術(shù)后補(bǔ)救性抗嘔吐藥使用率。③焦慮程度：術(shù)前、術(shù)后24 h采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者焦慮水平，該量表共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分范圍0～80分，分值越高表示焦慮程度越嚴(yán)重[5]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)前、術(shù)后焦慮水平比較

術(shù)前，兩組患者焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h穴位注射組患者焦慮評(píng)分顯著低于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后焦慮SAS評(píng)分比較分)

3.3.2 兩組PONV發(fā)生率比較

穴位注射組術(shù)后24 h內(nèi)PONV總體發(fā)生率顯著低于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后0 h～2 h PONV發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但穴位注射組2 h～24 h PONV發(fā)生率顯著低于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PONV發(fā)生率比較 例(%)

3.3.3 兩組PONV程度評(píng)分和補(bǔ)救性抗嘔吐藥使用率比較

穴位注射組PONV程度評(píng)分顯著低于針刺組，補(bǔ)救性抗嘔吐藥使用率顯著低于針刺組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PONV程度評(píng)分和術(shù)后補(bǔ)救性止吐藥使用率比較

4 討 論

無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后PONV的發(fā)生一方面與患者因素有關(guān)，即患者自身特點(diǎn)：女性、非吸煙、暈動(dòng)癥、術(shù)前焦慮和早孕反應(yīng)；另一方面也與麻醉因素相關(guān)，尤其是與術(shù)中阿片類藥物的使用有關(guān)。眾所周知，嘔吐中樞包含神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶，阿片類藥物既可作用于惡心嘔吐的中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶的阿片受體，也可興奮前庭神經(jīng)、咽喉、胃腸道進(jìn)而作用于神經(jīng)反射中樞[6]。

穴位刺激包括針刺、穴位注射、電針、穴位按壓和經(jīng)皮電刺激等各種刺激方法，不但可以用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，而且能夠預(yù)防PONV。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，易于暴露，取穴方便，對(duì)其穴位刺激可起到理氣降逆的功效，是臨床上常用于惡心嘔吐的防治的重要腧穴之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，內(nèi)關(guān)穴位刺激可通過(guò)調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮預(yù)防惡心嘔吐的作用[7～8]。內(nèi)關(guān)穴位刺激中以針刺、穴位注射、電針、電刺激和穴位按壓等刺激方法最為常用，但是電針和電刺激通常需要專用設(shè)備，并不適用于部分基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用；穴位按壓等刺激方法具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但是其刺激強(qiáng)度有限、預(yù)防效果可能相對(duì)不足。因此，針刺和穴位注射是目前相對(duì)常用的兩種穴位刺激方法。但是，穴位刺激對(duì)不同麻醉和手術(shù)類型中的預(yù)防效果可能并不一致，有必要進(jìn)一步探討內(nèi)關(guān)穴位不同刺激方法對(duì)各種類型手術(shù)術(shù)后PONV的預(yù)防效果。在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后PONV的預(yù)防研究中，僅見穴位注射、中藥貼穴的少量報(bào)道[9～10]。可見，目前穴位刺激在預(yù)防無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后PONV中的研究報(bào)道相對(duì)較少，且未見不同刺激方法之間的效果對(duì)比研究。本研究通過(guò)對(duì)比單純針刺和針刺聯(lián)合穴位注射用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后PONV的預(yù)防效果，觀察了術(shù)后不同時(shí)段PONV發(fā)生率及程度評(píng)分、術(shù)后補(bǔ)救性抗嘔吐藥使用率、術(shù)后焦慮自評(píng)量表(SAS)焦慮評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位注射組術(shù)后2 h～24 h PONV發(fā)生率、術(shù)后PONV程度評(píng)分、術(shù)后補(bǔ)救性抗嘔吐藥使用率、術(shù)后SAS焦慮評(píng)分顯著低于針刺組。這就提示穴位注射地塞米松可能有助于延長(zhǎng)有效預(yù)防的作用時(shí)間，較單純針刺內(nèi)關(guān)穴進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)防PONV的效果，改善術(shù)后焦慮情緒。地塞米松注射后需要一定的起效時(shí)間，配合針刺可能有助于延長(zhǎng)有效作用時(shí)間。另外，值得注意的是，地塞米松穴位注射應(yīng)于手術(shù)開始前給藥干預(yù)，且應(yīng)注意患者血糖監(jiān)測(cè)，以防血糖升高風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明、內(nèi)關(guān)穴位針刺聯(lián)合穴位注射地塞米松增強(qiáng)無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)患者PONV的預(yù)防效果，延長(zhǎng)有效作用時(shí)間，并能改善患者術(shù)后焦慮情緒。