符 鋒，湯鋒武，孫圣凱，李偉鑫，陳孝儲(chǔ)，孫洪濤

建設(shè)一支強(qiáng)大的海警部隊(duì)是維護(hù)我國海洋藍(lán)色國土主權(quán)、實(shí)現(xiàn)建設(shè)海洋強(qiáng)國戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵，而提高海警戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平是保障部隊(duì)官兵作戰(zhàn)能力和提升士氣的關(guān)鍵。2018年7月，新調(diào)整組建的武警海警總隊(duì)職責(zé)包括打擊海上違法犯罪活動(dòng)、維護(hù)海上治安和安全保衛(wèi)、海上緝私等任務(wù)。海上執(zhí)法過程中存在致傷突發(fā)性和難以預(yù)測性、致傷對象呈群體性和致傷因素多樣化等特點(diǎn)，短時(shí)間產(chǎn)生大批傷員，醫(yī)療需求將陡然增加或異常復(fù)雜[1]。營救不及時(shí)將使很多傷員錯(cuò)過最佳時(shí)間窗。另外，救援力量若缺乏分級救治和損傷控制理念，在衛(wèi)生條件簡陋和醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的情況下，仍盲目開展確定性治療，有可能給傷員殘存的生理潛能造成“雪上加霜”[2]。因此，筆者通過分析總結(jié)國內(nèi)外海軍相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合海警執(zhí)法實(shí)際，以問題為導(dǎo)向，就海警執(zhí)勤衛(wèi)勤保障模式、外科支援力量配屬及運(yùn)用、海戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)科研工作和衛(wèi)生人才培養(yǎng)等方面進(jìn)行了一些思考分析,為建立科學(xué)、合理、高效的海警戰(zhàn)創(chuàng)傷分級救治與醫(yī)療后送體系研究提供建議。

1 國外海上衛(wèi)勤力量建設(shè)簡介

1.1 救治體系 各國多采用分級救治策略。以美國為例，美海軍主要通過預(yù)制的前瞻性衛(wèi)勤保障方案和5級醫(yī)療體系，確保傷病員在受傷時(shí)得到及時(shí)救治、逐級轉(zhuǎn)送和后方全面治療[3]。(1)一級(急救)救治是在傷病員所屬單位開展，一般為自救或同伴互救模式。美國海軍于1996年首次提出 “戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)”的概念[4]，要求在戰(zhàn)場急救與緊急救治階段進(jìn)行以下救治內(nèi)容：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，挽救生命、預(yù)防致命并發(fā)癥等。最新版TCCC指南也于2018年8月更新[5]。在無軍醫(yī)的小型艦船上出現(xiàn)傷員，作戰(zhàn)人員承擔(dān)的自救互救內(nèi)容包括：止血帶、止血敷料等包扎控制出血，安全體位保持氣道通暢。經(jīng)過培訓(xùn)的衛(wèi)生員則需進(jìn)一步處理張力性氣胸和開放性氣胸，防治休克、感染等病理改變，這需要依托攜帶的救治藥械；在配有軍醫(yī)的艦艇上，可根據(jù)船上醫(yī)療裝備條件和自身能力開展高級別救治，主要內(nèi)容包括：通氣(外科方式打開重病員氣道)、建立靜脈通道、使用抗生素、固定(應(yīng)用夾板和繃帶固定)、搬運(yùn)等。(2)二級(初級復(fù)蘇治療)救治任務(wù)是基本復(fù)蘇治療、穩(wěn)定病情、保留肢體，為后送至三級救治階梯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。主要內(nèi)容包括：必要的外科手術(shù)、基本化驗(yàn)、X線檢查及藥物治療[6]。此階段在美海軍外科連或病員收治船上開展，由跟隊(duì)軍醫(yī)主導(dǎo)，醫(yī)技人員和衛(wèi)生員輔助實(shí)施。(3)三級(復(fù)蘇治療)救治是使傷病員接近恢復(fù)人體正常生理功能的第一步。主要內(nèi)容包括：復(fù)蘇、創(chuàng)傷救治一期手術(shù)和術(shù)后治療。此階段在敵方威脅較弱的區(qū)域展開，由普外科、骨科及其他?？漆t(yī)師組成[7]。(4)四級(確定性治療)救治階梯是在三級救治外科手術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對傷病員進(jìn)行身體生理恢復(fù)階段的確定性治療，目標(biāo)是使傷病員重獲戰(zhàn)斗力。此階段由艦隊(duì)醫(yī)院、總醫(yī)院或本土醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。(5)五級(康復(fù)治療)救治屬于功能康復(fù)階段，在軍方、退伍老兵事務(wù)管理局或地方醫(yī)院開展[8]。

1.2 人員組成 小型化、快速部署和可獨(dú)立開展手術(shù)的前沿手術(shù)隊(duì)(forward surgical team, FST)是現(xiàn)代外科支援保障的新模式，作為二級救治階梯中的補(bǔ)充，可大幅提升一線救治大批量傷員的手術(shù)能力[9]。FST概念最早由英軍于二戰(zhàn)時(shí)期為傘兵提供救護(hù)而提出，美軍FST于20世紀(jì)90年代成立后被成功用于實(shí)戰(zhàn)，有效降低了傷死率[10]。海軍版FST由不同專業(yè)醫(yī)療骨干組成，主要包括：急診科醫(yī)師/護(hù)士、麻醉師/護(hù)士、外科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)科護(hù)士、手術(shù)護(hù)士或助理、影像學(xué)技師、實(shí)驗(yàn)室技師、醫(yī)助等。根據(jù)職責(zé)任務(wù)劃分為指揮組、高級創(chuàng)傷生命支持組、手術(shù)組、術(shù)后監(jiān)護(hù)組[1]。FST人員來源主要有以下兩種途徑：一是抽組模式。日、澳、新、挪等大部分國家根據(jù)任務(wù)需求，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)抽組醫(yī)務(wù)人員組成外科手術(shù)隊(duì)。醫(yī)務(wù)人員編制和工作關(guān)系屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以日常臨床工作為主，只在任務(wù)下達(dá)時(shí)駐艦加強(qiáng)外科手術(shù)力量。二是常駐模式。美國和英國主要采用此模式，他們將外科手術(shù)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員編制納入艦艇，確保成員能與其所在編隊(duì)深度磨合，更好發(fā)揮其衛(wèi)勤保障增援作用[11]。FST攜行裝備需小型化、模塊化、輕便化，故美英海軍基于實(shí)戰(zhàn)、演習(xí)和計(jì)算機(jī)模擬測算，詳細(xì)制定了FST額定醫(yī)療物資標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)設(shè)備、麻醉設(shè)備、急救包和血液制品等幾部分[10]。

1.3 硬件設(shè)施 像美國這樣的海軍大國可配備種類齊全的艦艇，但對于新造艦艇能力有限的國家多采用“一艦多能”的方法滿足外科救援力量部署需求。日本海上自衛(wèi)隊(duì)采用的是準(zhǔn)醫(yī)院船制度，通過在大型水面艦艇上設(shè)置包括病房、手術(shù)室、診療室、X光室等在內(nèi)的醫(yī)療設(shè)施來解決衛(wèi)勤需求，目前擁有4000噸級訓(xùn)練艦到2.6萬噸級直升機(jī)母艦在內(nèi)的多艘準(zhǔn)醫(yī)院船。執(zhí)行任務(wù)時(shí)，采用抽組模式從自衛(wèi)隊(duì)醫(yī)院臨時(shí)抽掉外科手術(shù)隊(duì)員增援艦隊(duì)醫(yī)務(wù)人員，使其達(dá)到海上二級救治階梯能力。新加坡海軍通過2名經(jīng)訓(xùn)練的船員10 min內(nèi)將護(hù)衛(wèi)艦餐廳改裝成重癥監(jiān)護(hù)室，加上醫(yī)療艙，可開展1臺(tái)損傷控制性手術(shù)。英國海軍在護(hù)衛(wèi)艦上配備370型醫(yī)療模塊，可使二級救治能力小組在海上部署時(shí)一次性展開1張手術(shù)臺(tái)、復(fù)蘇床和2張重癥監(jiān)護(hù)床，留治傷員48 h。法國海軍在部分船上配備了醫(yī)療中心，以模塊化方式嵌入超聲、監(jiān)測設(shè)備、緊急和復(fù)蘇藥物、呼吸機(jī)、X光等基本設(shè)備，通常足以在安全條件下保障外科治療，同時(shí)確保海軍任務(wù)不受影響，另一些裝備則放入背囊或標(biāo)準(zhǔn)化拖盤運(yùn)輸箱中攜行，使得機(jī)動(dòng)小組執(zhí)行任務(wù)時(shí)更加靈活、機(jī)動(dòng)[12]。

1.4 衛(wèi)勤力量儲(chǔ)備 各海軍強(qiáng)國始終強(qiáng)調(diào)通過理論創(chuàng)新和關(guān)鍵技術(shù)裝備突破完善外科救援保障體系，嚴(yán)格訓(xùn)練提高快速反應(yīng)能力。美、英海軍軍醫(yī)平時(shí)承擔(dān)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、培訓(xùn)相關(guān)人員的職責(zé)，將衛(wèi)勤保障科目納入部隊(duì)整個(gè)演練過程，使其成為平時(shí)訓(xùn)練的必備部分。通過不同情況下大批傷員救治演練，訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員分類救治的基本技能，使其個(gè)人業(yè)務(wù)水平發(fā)揮到極致。此外，隊(duì)員還需掌握基本的航海和海上生存技能，目的是先使其平時(shí)作為艇員承擔(dān)艦艇工作，戰(zhàn)時(shí)作為救護(hù)員完成衛(wèi)勤保障任務(wù)[13]。美、英、澳等專門建立模擬仿真訓(xùn)練場景和研制手術(shù)模擬設(shè)備，為海上外科手術(shù)隊(duì)提供“身臨其境”的實(shí)操訓(xùn)練。美、日、英、法等國注重應(yīng)用高新技術(shù)為醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)病患網(wǎng)絡(luò)化管理，逐漸完備的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)使傷病員與后方醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“零”距離接觸，增強(qiáng)一線部隊(duì)醫(yī)療支援能力。

2 我國海警衛(wèi)勤保障建設(shè)思考

我國海上艦隊(duì)救治保障力量建設(shè)起步相對較晚，在歷次重大任務(wù)中，主要是根據(jù)指令由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽組相關(guān)人員，組成相對獨(dú)立的醫(yī)療隊(duì)實(shí)施醫(yī)學(xué)支援。曾河等[14]總結(jié)多批次亞丁灣護(hù)航的衛(wèi)勤保障工作后指出，衛(wèi)勤配置應(yīng)該有層次；綜合補(bǔ)給船應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)，配備專業(yè)化隊(duì)伍；編隊(duì)衛(wèi)勤資源共享。目前，海警艦艇編隊(duì)衛(wèi)勤保障尚屬起步階段。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)海警執(zhí)勤任務(wù)中缺乏后送機(jī)制、衛(wèi)勤人員尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，進(jìn)而無法滿足日益復(fù)雜的海上維權(quán)衛(wèi)勤任務(wù)需求。因此，結(jié)合國內(nèi)外海上救治經(jīng)驗(yàn)，針對海上維權(quán)執(zhí)法活動(dòng)靠近近海海域的特點(diǎn)，研究一套完善的海警編隊(duì)執(zhí)勤情況下衛(wèi)勤保障體系是亟待完成的課題。

2.1 海警處置突發(fā)事件時(shí)醫(yī)療后送救治階梯設(shè)置 海警執(zhí)勤單位分布廣，按執(zhí)勤任務(wù)分為屬地海警支隊(duì)和機(jī)動(dòng)海警支隊(duì)。屬地海警支隊(duì)可參考現(xiàn)行武警醫(yī)療保障體系執(zhí)行。胡建等[15]對武警部隊(duì)2016年前處置的70次群體性突發(fā)事件的醫(yī)療后送救治階梯設(shè)置調(diào)研發(fā)現(xiàn)，50.0%可歸納為“兩區(qū)三級”，也可根據(jù)處置事件規(guī)模、基層衛(wèi)勤保障水平等實(shí)際情況靈活調(diào)整為二級(39.5%)和四級(10.5%)。其中，“兩區(qū)”為執(zhí)行任務(wù)區(qū)和后方區(qū)，“三級”指現(xiàn)場急救、緊急救治和?？浦委?。就海警機(jī)動(dòng)支隊(duì)而言，由于其任務(wù)區(qū)遠(yuǎn)離岸基、后方支援困難，需借鑒國內(nèi)外海軍及海岸警衛(wèi)隊(duì)等衛(wèi)勤保障模式[16]，按照傷員病情狀態(tài)變化和救治工作的客觀規(guī)律，海警機(jī)動(dòng)支隊(duì)編隊(duì)衛(wèi)勤保障可采用“三區(qū)四級”的醫(yī)療后送階梯(圖1)。其中，“三區(qū)”是指任務(wù)區(qū)、海區(qū)和我岸區(qū)。“四級”包括緊急救治、早期治療或部分?？浦委?、?？浦委熀涂祻?fù)治療。緊急救治，由連、營兩級在艦艇救護(hù)所或島礁救護(hù)所完成，擔(dān)負(fù)傷員急救和護(hù)送途中的補(bǔ)充急救；早期治療或部分專科治療，由衛(wèi)勤應(yīng)急分隊(duì)和外科支援力量在醫(yī)院船或編隊(duì)(艦群)救護(hù)所上完成，擔(dān)負(fù)傷員分類，早期治療或部分?？浦委?；?？浦委熢诖a頭救護(hù)所或岸基野戰(zhàn)醫(yī)院完成，進(jìn)一步對傷病員進(jìn)行身體生理恢復(fù)階段的確定性治療。后方軍地醫(yī)院負(fù)責(zé)康復(fù)治療，主要完成少數(shù)治愈難度較大，技術(shù)要求較高傷員的治療。構(gòu)建快速反應(yīng)、立體后送的救治體系可最大程度挽救生命、減少傷殘[17]。緊急情況下，憑借救護(hù)直升機(jī)運(yùn)輸速度快、海浪條件限制少等優(yōu)勢，醫(yī)療隊(duì)可將重傷病員在“黃金時(shí)間”救治時(shí)間內(nèi)后送到我岸。靳雷等[18]報(bào)道了西沙醫(yī)療隊(duì)在飛行團(tuán)協(xié)助下，成功實(shí)施了直升機(jī)夜航醫(yī)療后送西沙地區(qū)重癥患者一名。但海警立體醫(yī)療后送仍面臨資源不足、協(xié)調(diào)困難等問題，亟需加快構(gòu)建海警軍民融合式海上立體救治與后送體系,以有效應(yīng)對近海各類事件衛(wèi)勤保障要求。

圖1 海警艦艇編隊(duì) “三區(qū)四級”救治階梯設(shè)置

2.2 明確勤務(wù)定位，合理人員編配 戰(zhàn)傷的戰(zhàn)術(shù)階段救治是影響救治成功率、甚至影響戰(zhàn)損減員率的關(guān)鍵。90%的戰(zhàn)傷死亡發(fā)生在三級救治階梯之前的“戰(zhàn)術(shù)環(huán)境”中[19]，故筆者認(rèn)為提升一、二級救治階梯醫(yī)療水平是整個(gè)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治鏈高效運(yùn)行的關(guān)鍵點(diǎn)。

一級救治的重點(diǎn)是擴(kuò)大TCCC概念和技術(shù)的受眾面。實(shí)戰(zhàn)中80%的初始救治源于自救或互救，故美英軍等認(rèn)為，自救互救技術(shù)與使用武器等戰(zhàn)斗技能同等重要[5]。海警艦艇編隊(duì)人員必須統(tǒng)一思想、細(xì)化職責(zé)，方能使戰(zhàn)時(shí)救治有效銜接。非醫(yī)療人員需掌握致命性大出血控制、張力性氣胸處置、低體溫癥預(yù)防措施等關(guān)鍵技術(shù)；戰(zhàn)斗衛(wèi)生員還需掌握氣道管理技術(shù)、損傷控制復(fù)蘇、感染的預(yù)防和控制等重點(diǎn)技術(shù)；艦隊(duì)衛(wèi)生所進(jìn)一步提升骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)、戰(zhàn)場疼痛管理新方法、急救醫(yī)學(xué)監(jiān)測等最新技術(shù)。

二級救治的關(guān)鍵是快速部署具備獨(dú)立手術(shù)能力的前方手術(shù)隊(duì)(FST)。英國海軍遠(yuǎn)征馬島作戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)證明，盡量縮短從負(fù)傷到初救的時(shí)間，將外科救護(hù)力量前伸，早期清創(chuàng)、延期縫合等戰(zhàn)傷處理原則非常實(shí)用。我國應(yīng)該圍繞海警艦艇編隊(duì)多樣化任務(wù)需求，考慮現(xiàn)有海上平臺(tái)本身所具備的醫(yī)療能力，組建能為傷員提供緊急的高級生命支持和損傷控制性手術(shù)的FST。明確手術(shù)隊(duì)任務(wù)要求、傷員收治范圍和收容能力。海警編隊(duì)根據(jù)所轄艦艇實(shí)力及任務(wù)編設(shè)FST，人員采取抽組模式入隊(duì)。核心成員的組成要保證組別完整，包括高級創(chuàng)傷生命支持組、手術(shù)組、術(shù)后監(jiān)護(hù)組、后送組。抽組模式下，醫(yī)務(wù)人員編制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很難頻繁離開崗位參加訓(xùn)練，臨時(shí)抽組又很難短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)艦上作業(yè)以致戰(zhàn)備水平降低。因此，我們需要在FST管理方面不斷探索，例如，抽組人員固定訓(xùn)練時(shí)間、考核機(jī)制、福利待遇等均需明確規(guī)定。

2.3 構(gòu)建培訓(xùn)平臺(tái)，重視科研攻關(guān) 衛(wèi)生人才培養(yǎng)和海戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)科研工作是我海警衛(wèi)勤力量持續(xù)發(fā)展的保障。人員培訓(xùn)方面。要做到戰(zhàn)場上互救，就必須在訓(xùn)練場上互學(xué)：醫(yī)務(wù)人員需掌握基本航海和海上生存技能，而非醫(yī)務(wù)戰(zhàn)斗人員需熟悉戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治技術(shù)。構(gòu)建海警衛(wèi)勤訓(xùn)練平臺(tái)，統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一教程、統(tǒng)一評估，制定常態(tài)化、制度化的長效海警衛(wèi)勤人才培養(yǎng)機(jī)制。建設(shè)艦艇救護(hù)模擬訓(xùn)練中心，定期為FST開展實(shí)戰(zhàn)化課程，并在仿真戰(zhàn)場環(huán)境下鍛煉急救技術(shù)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識。設(shè)備改建方面。研討現(xiàn)有海警艦艇醫(yī)療區(qū)改建方案，手術(shù)室內(nèi)各種器材設(shè)備應(yīng)固定安放，設(shè)計(jì)醫(yī)療人員固定裝備以防船體搖晃影響手術(shù)(圖2)?；谟?xùn)練和計(jì)算機(jī)推演，額定人員和攜行裝備以使FST成為小型化、機(jī)動(dòng)化的綜合性機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤單元。重要技術(shù)攻關(guān)方面。研究新型血液制品和代用品、減少失血和復(fù)蘇技術(shù)、便攜式海戰(zhàn)傷處理器械和技術(shù)、智能醫(yī)學(xué)與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)等相關(guān)課題研究。

圖2 基于現(xiàn)有海警艦艇設(shè)置艦艇救護(hù)所

2.4 深化軍民融合，建立高效衛(wèi)勤動(dòng)員體系 完整的醫(yī)療后送體制包括戰(zhàn)術(shù)后方、戰(zhàn)役后方、戰(zhàn)略后方和地方醫(yī)療衛(wèi)生部門四部分。因此，動(dòng)員利用地方衛(wèi)生資源在海警衛(wèi)勤保障中必不可少。當(dāng)前應(yīng)解決的問題：一是國家要盡快完善《戰(zhàn)時(shí)動(dòng)員法》，此次抗擊2019新型冠狀病毒肺炎疫情，多地施行戰(zhàn)時(shí)機(jī)制就是軍民融合提升衛(wèi)勤保障的實(shí)踐，相信抗疫之后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)定能推動(dòng)戰(zhàn)時(shí)機(jī)制下衛(wèi)勤保障政策制度的完善、進(jìn)一步明細(xì)動(dòng)員法規(guī)；二是做好海警機(jī)動(dòng)支隊(duì)駐地周邊軍地衛(wèi)生力量的摸底、調(diào)查，掌握其數(shù)量、質(zhì)量和分布情況，并基于此擬制地方衛(wèi)生力量動(dòng)員方案、衛(wèi)勤預(yù)備役干部儲(chǔ)備和擴(kuò)編方案等。三是加強(qiáng)動(dòng)員演練，提高軍地衛(wèi)勤力量、衛(wèi)勤力量與任務(wù)部隊(duì)之間戰(zhàn)時(shí)條件下的整體性、協(xié)調(diào)性。