張 嫣 王一倩 盧 晨 丁 皓 于曉峰

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)是一種膽囊壁內炎性瘤樣病變。中國臨床醫(yī)師對XGC的認知并不一致。多數(shù)消化內科醫(yī)師對XGC的認知仍較局限。為此,本研究分析其臨床特點，以期引起重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2013年1月-2018年10月在復旦大學附屬華東醫(yī)院行膽囊切除術，且病理診斷為XGC的患者36例。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、超聲檢查、CT檢查、MRI檢查和膽囊切除的手術記錄。所有手術切除標本均經(jīng)4%甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋、切片，經(jīng)H-E染色后于光學顯微鏡下觀察，確診為XGC。

2 結 果

2.1 一般情況 XGC患者36例,其中男24例、女12例。年齡范圍26～86歲,年齡為(62.73±11.85)歲，病程1個月～27年。同期復旦大學附屬華東醫(yī)院病理科共收集膽囊切除標本4 294例，XGC占同期行膽囊切除患者術的0.84%(36/4 294)。

2.2 臨床表現(xiàn) 所有患者中，右上腹發(fā)作性疼痛 34例, 其中15例疼痛向肩部放射，9例向腰背部放射；疼痛發(fā)作與進油膩食物有關16例。發(fā)熱 29例，惡心23例，嘔吐19例，腹瀉 3 例。體格檢查：皮膚、鞏膜黃染7例；右上腹壓痛 26例,其中，伴反跳痛和肌緊張13例, 墨菲征陽性11例，肝區(qū)叩擊痛6例；可觸及包塊5例。23例為慢性起病，13例為急性發(fā)作。

2.3 超聲檢查 36例XGC患者均行超聲檢查，34例被診斷為膽囊炎，2例為膽囊占位病變；5例合并膽囊積液、1例膽囊萎縮、1例膽囊腺肌癥、1例疑似膽囊癌。超聲聲像圖可見：膽囊壁彌漫或局灶性增厚，厚度為4～35 mm，其中30例膽囊壁明顯增厚。超聲提示，疑似膽囊癌者的腫塊位于膽囊底部，與周邊組織境界不清,以中等或稍低回聲為主。

2.4 CT檢查 21例患者行CT檢查, 主要CT表現(xiàn)為膽囊增大, 囊壁呈均勻彌漫性增厚或團塊樣增厚,膽囊腔明顯變窄,但不閉塞。膽囊壁厚度范圍3～34 mm,膽囊壁厚度為(22.1±5.3) mm。增厚的膽囊壁內見單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形低密度結節(jié)10例 ，結節(jié)直徑4～21 mm,CT值13～37 HU,增強后無明顯強化。肝-膽界面較清楚20例，侵犯肝臟1例。CT掃描和增強掃描示肝膽間無間隙,受累肝組織輕度強化。膽囊結石21例，結石數(shù)量1枚至數(shù)枚不等,膽總管結石7例,其中2例伴有突向膽囊的贅生物。

2.5 MRI檢查 9例患者MRI檢查顯示膽囊壁增厚，厚度為10～38 mm，其中4例為彌漫性增厚,5例為局灶性增厚, 均合并膽囊結石。增強掃描見膽囊壁的黏膜層、漿膜層明顯增強，中間肌層增強相對較弱，表現(xiàn)為典型的“夾心餅干征”。膽囊壁內結節(jié)8例，直徑為5～23 mm，表現(xiàn)為較長T1、長T2信號，增強掃描未見明顯強化。9例患者均表現(xiàn)為黏膜線顯著強化，其中黏膜線完整7例，中斷2例。9例患者均見肝實質動脈期一過性強化,表現(xiàn)為在增強掃描動脈期，膽囊床周圍肝實質呈斑片狀或大片狀強化，門脈期或平衡期強化逐漸與其他正常肝實質接近。本組患者均未發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后淋巴結增大。

2.6 膽囊切除手術 4例XGC患者行開放性膽囊切除術,32例行腹腔鏡下膽囊切除術(LC),其中，中轉開腹手術2例。術中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連，膽囊三角解剖較困難，膽囊張力高，膽囊壁厚。36例患者均伴膽囊結石,其中11例合并膽總管結石,同時行膽總管切開取石術。其中1例因膽囊病灶與右肝動脈粘連緊密,無法分離而行肝楔形切除。術中行快速冰凍切片病理學檢查9例，術后病理學檢查36例，均診斷為XGC(圖1)。術后患者恢復良好，無相關并發(fā)癥發(fā)生，住院時間(3.7±1.1) d。

A ×100 B ×400圖1 黃色肉芽腫性膽囊炎 (H-E染色)

3 討 論

XGC是一種以膽囊慢性炎性反應為基礎，伴有黃色肉芽腫形成，以重度增生性纖維化和泡沫狀細胞形成為特征的病變。通常認為這主要是由于膽囊感染合并結石嵌頓，造成膽汁淤滯，膽囊內壓增高，膽囊內壁潰瘍壞死，羅-阿氏竇破裂，膽汁反復侵入囊壁，其降解產(chǎn)生的膽固醇和磷脂誘發(fā)細胞增生，引起以巨噬細胞浸潤為主的炎性反應。XGC的病理學表現(xiàn)具有特征性，為囊壁間局限性或彌漫性黃綠色結節(jié)。隨著病程進展，結節(jié)不斷擴大，肉芽腫延伸并穿透器官，形成膽囊內瘺、膽囊壞疽或穿孔，具有破壞性。

XGC的臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎、膽石癥和膽囊癌(GBC)等疾病相似，缺乏特異性，不能為臨床診斷提供明確依據(jù)。XGC的本質為膽囊慢性炎性反應，其發(fā)病多與結石有關，可表現(xiàn)為膽囊或膽管結石的癥狀和體征。本組36例XGC患者均合并膽囊結石,11例合并膽總管結石?；颊呒韧嘤屑薄⒙阅懩已撞∈?，可出現(xiàn)反復發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、黃疸，病史較長、病情反復，腹痛發(fā)作較劇烈。若為急性發(fā)作，右上腹可有明顯的壓痛、叩痛，或墨菲征陽性。XGC的臨床表現(xiàn)主要包括右上腹痛 (97%)、梗阻性黃疸(23%)、發(fā)熱(23%)、Charcot三聯(lián)征(發(fā)熱、腹痛、黃疸)(2%)、膽囊炎急性發(fā)作(17%)、右上腹包塊(4%)[1]。

XGC術前診斷一直是臨床難點，本組無術前診斷病例。超聲對于合并有膽囊壁明顯增厚或肝臟浸潤的XGC診斷準確率不高。CT征象可對XGC的診斷提供幫助：①增厚的膽囊壁出現(xiàn)低密度結節(jié)或低密度帶(三明治征)，增強掃描無強化；②膽囊內壁光整, 增強掃描顯示完整黏膜面；③絕大多數(shù)病例伴膽囊結石或膽總管結石；④肝內無轉移灶, 肝門、腹腔和腹膜后無腫大淋巴結[2]。由于10% XGC可發(fā)展為膽囊癌, 膽囊癌也有10%合并XGC，兩者在CT影像上有許多重疊征象。MRI較CT在發(fā)現(xiàn)膽囊結石，顯示囊壁內病變結節(jié)、囊壁的3層結構，特別在顯示黏膜線的完整性方面具有優(yōu)勢。XGC診斷的重要MRI征象[2]：①T2W1表現(xiàn)為膽囊黏膜層、漿膜層呈相對低信號，膽囊壁內黃色肉芽腫結節(jié)呈相對高信號；②增強掃描膽囊壁內T2W1高信號結節(jié)始終無強化；③增強掃描顯示膽囊黏膜線完整。若具備條件,患者術前應盡可能行MRI檢查。盡管MRI空間分辨率低，總體診斷效果不如CT，但其檢查結果可與CT互為補充。

XGC和膽囊癌的臨床表現(xiàn)相互重疊，幾乎沒有一種特征性征象是XGC所獨有，故術前XGC與膽囊癌難以鑒別[3]。XGC膽囊壁不均勻的局灶性增厚易被誤認為是膽囊癌的原發(fā)病灶。XGC造成膽囊與周圍組織緊密粘連，這種特性也與膽囊癌類似，尤其是當肝臟膽囊床面受累時，易被誤診為膽囊癌浸潤肝臟。XGC與膽囊癌的超聲、CT和MRI表現(xiàn)有許多相似之處[4]，如膽囊壁增厚，膽囊壁內占位，膽囊與肝床面和周圍組織分界不清，有時還伴有肝內膽管擴張。若患者同時伴有CA19-9水平升高，則更容易被誤診為膽囊癌。目前，組織病理學檢查仍是診斷XGC的金標準,術中多處、多點取材，包括病灶周圍粘連組織的冰凍快速切片病理學檢查對排除膽囊癌十分重要。

XGB的臨床診治方法尚存爭議，超聲引導下細針穿刺 (EUS-FNA)有助于明確XGC診斷、選擇治療方式、排除膽囊癌。Krishnani等[5]認為，EUS-FNA對診斷膽囊癌的靈敏度為90.3%、特異度為94.74%，當膽囊癌合并XGC時，診斷膽囊惡性病變的靈敏度為80%。然而，Casas等[6]學者卻認為，若是膽囊癌，EUS-FNA針道有可能造成腫瘤細胞醫(yī)源性種植轉移；且穿刺部位可能不準確，未采集到病變部位樣本，導致EUS-FNA的陽性率大為降低。因此，遵從腫瘤外科的整體切除(en-bloc resection)原則，術前對XGC進行鑒別診斷時，不宜采用EUS-FNA。大多數(shù)學者認為，XGC不直接導致膽囊癌的發(fā)生。因肉芽腫內的細胞無異型性或核分裂，故不能認為XGC是一種癌前病變，盡管兩者的病因相似。但也有病理學檢查發(fā)現(xiàn)，XGC合并膽囊癌時，囊壁組織中可見大量泡沫樣細胞，也可見多量腺癌細胞或鱗狀細胞浸潤。WHO已將XGC歸為人類腫瘤性疾病。因此，有學者認為XGC是膽囊癌的癌前病變，這增加了臨床醫(yī)師對兩者鑒別診斷和選擇治療決策的難度。

XGC的外科治療究竟是選擇腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹手術仍存爭議[7]。因XGC常伴膽囊三角解剖不清，與周圍器官粘連嚴重，或合并內瘺等情況，LC中轉開腹率為64%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率達20%～30%，故一般認為，應慎重選擇LC，若囊壁組織嚴重纖維化則更不宜選擇LC。Kwon等[8]認為，XGC患者行LC具有較高的中轉開腹率。但隨著技術的不斷成熟，術者對膽囊及其周圍組織的解剖定位準確，冰凍快速切片病理學檢查結果可靠，LC或將成為治療XGC的首選方法[9]。本研究中30例(30/36，83.33%)XGC患者通過LC完整切除膽囊。對于病變浸潤肝臟和膽囊周圍其他組織者，是否需聯(lián)合切除受浸潤的臟器，目前尚存爭論。有些學者主張術中徹底切除病灶、浸潤到肝臟的膽囊床，以及被浸潤的肝組織。但大多數(shù)學者認為除非病情需要，否則不宜盲目擴大手術范圍，對于膽囊向肝臟浸潤或與周圍臟器粘連緊密，無法分離時可行膽囊部分切除。忽視局部解剖實際而片面追求標準膽囊切除容易損傷膽總管和肝動脈，導致嚴重的術后并發(fā)癥發(fā)生。

總之,慢性膽囊炎是臨床的常見病、多發(fā)病, XGC作為慢性膽囊炎的一種特殊類型并不罕見。消化內科應重視XGC的診斷,正確識別和處理XGC,疑診該病時應將患者轉至外科進一步確診后行手術治療，以免延誤治療，造成肝外膽管和鄰近臟器受累。