黎文明 黎佩君 張敏 馮穎瑜 張偉明 毛漢 林健才

[摘要] 目的 探討NRS2002應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的效果及價(jià)值。方法 2018年6月—2019年8月選取糖尿病足潰瘍患者180例，采用NRS2002量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并收集患者相關(guān)臨床資料及生化指標(biāo)。比較NRS2002<3及NRS2002≥3兩組間各指標(biāo)差異，logistic回歸分析篩選出NRS2002評(píng)分的相關(guān)影響因素。結(jié)果 180例患者中NRS2002≥3分的有49例（27.2%），NRS2002<3的有131例（72.8%）。兩組間的BMI、Wagner分級(jí)、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示BMI、Wagner分級(jí)及血清白蛋白是影響NRS2002評(píng)分的重要因素。結(jié)論 NRS2002能較好反映糖尿病足潰瘍患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，臨床中根據(jù)篩查結(jié)果及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)促進(jìn)傷口愈合，改善患者預(yù)后具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查;營(yíng)養(yǎng)不良;Wagner分級(jí)

[中圖分類號(hào)] R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）06（b）-0186-03

[Abstract] Objective To explore the effect and value of NRS2002 in nutritional assessment of patients with diabetic foot ulcers. Methods 180 patients from June 2018 to August 2019 with diabetic foot ulcers were selected， and the patients were screened for nutritional risk using the NRS 2002 scale， and related clinical data and biochemical indicators were collected. Comparing NRS2002 <3 and NRS2002≥3， the differences between the two groups were analyzed. Logistic regression analysis screened out the related influencing factors of NRS2002 score. Results Among 180 patients， 49 patients （27.2%） had NRS2002 ≥ 3 points， and 131 patients （72.8%） had NRS2002 <3. The BMI， Wagner classification， fasting blood glucose， albumin， prealbumin， and C-reactive protein between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that BMI， Wagner classification and serum albumin were important factors affecting NRS2002 score. Conclusion NRS2002 can better reflect whether there is a risk of malnutrition in patients with diabetic foot ulcers. In the clinic， timely nutrition intervention based on the screening results is of great significance to promote wound healing and improve patient prognosis.

[Key words] Diabetic foot; Nutritional risk screening; Malnutrition; Wagner classification

糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，每年發(fā)生率為2%～3%，其中約25%進(jìn)一步發(fā)展為足部潰瘍[1]。糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致糖尿病足患者機(jī)體免疫功能下降、感染增加、創(chuàng)面愈合延遲等，增加住院天數(shù)、費(fèi)用、截肢率及病死率[2]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)營(yíng)養(yǎng)與糖尿病足之間的研究主要為宏量元素或微量元素的這類基礎(chǔ)研究，而對(duì)于初期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的研究甚少。該研究納入2018年6月—2019年8月收治該院的糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）患者180例，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening，NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，聯(lián)合相關(guān)臨床資料及生化指標(biāo)，旨為臨床制定針對(duì)性干預(yù)措施，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病預(yù)后提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取該院DFU患者180例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)傷口進(jìn)行Wagner分級(jí)。排除認(rèn)知障礙、下肢外傷或截肢、惡性腫瘤終末期、COPD等嚴(yán)重慢性消耗性疾病患者，該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2? 研究方法

1.2.1? 一般資料? 收集患者性別、年齡、BMI、病程、Wagner分級(jí)及糖化血紅蛋白、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白作為相關(guān)臨床及生化指標(biāo)。

1.2.2? NRS2002? 該方法從疾病、營(yíng)養(yǎng)、年齡3方面進(jìn)行評(píng)分，篩查患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)總分≥3分的患者，認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合臨床給與針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，若總分<3分，則每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示。正態(tài)分布兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? NRS2002評(píng)分基本情況

180例DFU患者中NRS2002≥3分的有49例（27.2%），NRS2002<3的有131例（72.8%）。

2.2? 兩組間臨床及生化指標(biāo)的比較

兩組間的BMI、Wagner分級(jí)、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? NRS2002評(píng)分與各指標(biāo)關(guān)系的多因素分析

3個(gè)自變量（BMI、Wagner分級(jí)、白蛋白）進(jìn)入回歸模型，其回歸方程為logit（P）=8.507-0.104×BMI-0.244×白蛋白+1.987×Wagner分級(jí)，見表2。

3? 討論

DFU患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、感染等因素導(dǎo)致傷口遷延不愈，易發(fā)展為慢性傷口，有報(bào)道逾50%DFU超過6個(gè)月未能愈合[3]，早期充足的營(yíng)養(yǎng)供給被認(rèn)為是促進(jìn)潰瘍面愈合常規(guī)手段之一。該研究中，接近1/3 DFU患者NRS2002≥3分，即存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。臨床中營(yíng)養(yǎng)支持首先需對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，確定合適的干預(yù)時(shí)機(jī)。現(xiàn)今對(duì)DFU患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估工具多采用MNA、SGA[4]，也有研究采用NRI[5]。但NMA、SGA復(fù)雜，臨床中可操作性較差，而NRI體重易受水腫、腹腔積液等影響，對(duì)實(shí)測(cè)結(jié)果干擾大。NRS2002操作簡(jiǎn)單、易行，在臨床中廣泛應(yīng)用于篩查一般住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其信度和效度已得到驗(yàn)證。

蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良是宏量營(yíng)養(yǎng)素長(zhǎng)期缺乏導(dǎo)致，最直接表現(xiàn)為BMI下降。該研究中NRS2002≥3分患者BMI平均值低于NRS2002<3分患者（P<0.05）。有報(bào)道顯示DFU患者BMI隨Wagner分級(jí)升高而降低[6]。該研究logistics回歸分析表明BMI及Wagner分級(jí)是NRS2002評(píng)分的兩個(gè)危險(xiǎn)因素，側(cè)面佐證了NRS2002在宏觀方面能較好反映DFU患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

血清白蛋白、前白蛋白是衡量人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，目前關(guān)于DFU的研究中更多關(guān)注于血白蛋白，低于30 g/L視為低蛋白血癥。該研究Logistics回歸分析顯示了白蛋白是NRS2002評(píng)分的危險(xiǎn)因素，提示NRS2002評(píng)分與白蛋白存在一定相關(guān)性;同時(shí)NRS2002≥3組患者血清白蛋白、前白蛋白水平均低于正常值，提示NRS2002≥3組患者可能存在蛋白攝入不足或消耗過大等營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。龔雪梅等研究表明Wagner1～2級(jí)組的白蛋白水平高于3～5級(jí)組，表明DFU患者隨Wagner級(jí)別的升高，營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重[7]。此外，伴隨白蛋白的降低，人體免疫力出現(xiàn)不同程度的下降，加大了感染風(fēng)險(xiǎn)，C反應(yīng)蛋白等炎性介質(zhì)增加。C反應(yīng)蛋白能誘導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重胰島素抵抗，同時(shí)能改變細(xì)胞膜上的正常脂蛋白成分，使蛋白質(zhì)分解增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[8]。該研究?jī)山M患者C反應(yīng)蛋白水平均高于正常值，且NRS2002≥3組顯著高于NRS2002<3組，表明前者處于更嚴(yán)重的應(yīng)激或感染狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高。

血糖的管理是DFU患者需面臨的重要考驗(yàn)，血糖控制不良可嚴(yán)重影響傷口愈合進(jìn)程。有研究納入876名住院患者，發(fā)現(xiàn)NRS2002評(píng)分越高，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[9]。該研究中NRS2002≥3組患者血糖較NRS2002<3組更低，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的DFU患者更有可能出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

從上述分析可知，白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白、血糖與患者營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。一般Wagner等級(jí)越高，傷口潰瘍程度越深，創(chuàng)面修復(fù)消耗體內(nèi)蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也越多，且DFU患者常合并感染及血糖控制不良，導(dǎo)致繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。NRS2002能較好反映DFU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且具備靈活簡(jiǎn)單易操作，臨床應(yīng)用更易推廣的優(yōu)點(diǎn)。因此，DFU患者可應(yīng)用NRS2002量表篩查是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并給予針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)促進(jìn)傷口愈合，改善患者預(yù)后具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Adiewere P，Gillis RB，Imran J， et al. A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers （DFU） [J]. Heliyon，2018，4（5）：e00614.

[2]? Feldkamp J，Jungheim K，Schott M，et al. Severe Vitamin D3 Deficiency in the Majority of Patients with Diabetic Foot Ulcers[J].Horm Metab Res，2018， 50（8）：615-619.