袁運(yùn)生 吳京蘭 莊瑞強(qiáng) 蔡杰 黎銳發(fā)

[摘要] 目的 探討糖尿病合并真菌感染時(shí)常用炎癥指標(biāo)的變化情況。方法 2013年6月—2019年7月選擇入住ICU糖尿病合并感染的膿毒癥患者102例，根據(jù)感染病源，分為真菌感染組、細(xì)菌感染組、合并細(xì)菌真菌感染組，所有患者均于入院后采用常規(guī)檢查與治療，統(tǒng)計(jì)納入時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)常規(guī)炎癥指標(biāo)，如降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）等各項(xiàng)指標(biāo)，比較組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果 細(xì)菌感染組、合并細(xì)菌真菌感染組PCT明顯高于真菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;細(xì)菌感染組、合并細(xì)菌真菌感染組PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組間WBC、CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 糖尿病患者感染時(shí)炎癥指標(biāo)的波動(dòng)變化，特別是WBC、CRP升高，而PCT變化不明顯時(shí)，提示患者可能存在真菌感染，這對(duì)糖尿病真菌感染的診斷有著重要的臨床警示意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;真菌感染;炎癥指標(biāo);PCT

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）06（b）-0034-03

[Abstract] Objective To investigate the changes of commonly used inflammation indicators in diabetes complicated with fungal infection. Methods From June 2013 to July 2019， 102 patients with sepsis who were admitted to ICU diabetes combined with infection were divided into fungal infection group， bacterial infection group， and bacterial fungal infection group according to the source of infection. All patients were admitted to the hospital after routine inspection and treatment， the routine inflammatory indicators at the time of inclusion， such as： procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP） white blood cells （WBC） and other indicators， were compared. difference. Results The PCT in the bacterial infection group and the bacterial fungal infection group was significantly higher than that in the fungal infection group （P<0.05）; the PCT difference between the bacterial infection group and the bacterial fungal infection group was not statistically significant（P>0.05）; There was no statistically significant difference in WBC and CRP between groups （P>0.05）. Conclusion The fluctuation of inflammation indicators during diabetes infection， especially the increase of WBC and CRP， and the insignificant change of PCT， suggesting that patients may have fungal infection， which has important clinical warning significance for the diagnosis of diabetic fungal infection.

[Key words] Diabetes;Fungal infection; Inflammation indicators; PCT

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起[1]。長(zhǎng)期的高血糖致使機(jī)體機(jī)體的免疫細(xì)胞功能受損，同時(shí)激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血液促凝因子[2-3]，因此，糖尿病患者極易感染致膿毒癥，占所有膿毒癥患者高達(dá)20.1%～22.7%[4]。為了更好地控制住疾病的發(fā)展，在臨床治療中，需要及時(shí)明確患者的感染源，并制定針對(duì)性的治療方案，減少患者的病死。

而PCT是來(lái)自于甲狀腺C細(xì)胞的一種降鈣素前體肽激素，它包含116個(gè)氨基酸，分子質(zhì)量為13 kPa，正常機(jī)體分泌量極少[5-6];但是，在感染的患者，特別是細(xì)菌感染患者，細(xì)菌內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生，可高達(dá)100 ng/mL，因此指標(biāo)的含量水平與細(xì)菌感染程度有著密切的聯(lián)系，并作為膿毒癥感染重要的標(biāo)記炎癥指標(biāo)[7]。該文選取2013年6月—2019年7月的102例患者展開(kāi)研究，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取糖尿病膿毒癥患者102例，其中男性64例、女性38例;年齡24～75歲，平均年齡（46.72±4.46）歲。根據(jù)感染病源不同，分為真菌感染組（32例）、細(xì)菌感染組（39例）、合并細(xì)菌真菌感染組（31例）（注：細(xì)菌感染控制后，繼發(fā)真菌感染歸于真菌感染組）。其中原發(fā)感染部位為：泌尿系感染31例;肺部感染29例;胃腸道感染 11例;生殖系感染 7例;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 6例;導(dǎo)管感染（中心靜脈置管、PICC管）7例;糖尿病足感染6例;糖尿病皮膚破口感染3例，手術(shù)部位感染2例。見(jiàn)表1。

1.2? 方法

根據(jù)病案記錄，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、原發(fā)感染部位等基本信息，查詢(xún)患者既往病史，搜索患者感染時(shí)點(diǎn)的血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)參數(shù)，將各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

細(xì)菌感染組、合并細(xì)菌真菌感染組PCT明顯高于真菌感染組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;細(xì)菌感染組、合并細(xì)菌真菌感染組PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組間WBC、CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

糖尿病屬于代謝紊亂型疾病中的一種病癥類(lèi)型，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)，致使機(jī)體免疫功能下降。就目前來(lái)看，多數(shù)患者在出現(xiàn)合并感染癥狀時(shí)，往往病情均較為嚴(yán)重，臨床治療難度較大[8]。為此，在臨床治療中，需要對(duì)糖尿病合并感染的臨床癥狀以及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)患者的感染程度進(jìn)行評(píng)估，具有針對(duì)性制定相應(yīng)的臨床治療方案，確保其具有較強(qiáng)的可行性?xún)r(jià)值，幫助患者盡早控制住疾病的發(fā)展[9]。

病原菌培養(yǎng)作為感染或可疑感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需時(shí)長(zhǎng)，常需48～72 h才可能有培養(yǎng)結(jié)果;同時(shí)也存在假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果[10]。有研究表明[11]，在糖尿病細(xì)菌感染的患者，大約30%的患者培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌（77.7%）與肺炎克雷白菌（22.3%）;一項(xiàng)對(duì)照雙盲試驗(yàn)顯示，近20年G-桿菌在糖尿病感染中占主導(dǎo)地位，而G+球菌感染往往導(dǎo)致膿毒癥。研究表明[10]，PCT升高的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率為30%。而在臨床中，糖尿病真菌感染極其常見(jiàn)。局部感染多見(jiàn)于會(huì)陰部、指甲等部位，機(jī)體深部真菌感染雖不常見(jiàn)，但診斷或治療延誤，易導(dǎo)致膿毒癥。同時(shí)糖尿病膿毒癥患者感染真菌時(shí)，病原的培養(yǎng)往往出現(xiàn)假陰性，臨床多依賴(lài)于G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，甚至基因二代測(cè)序等手段來(lái)明確診斷。在ICU病房，臨床不恰當(dāng)?shù)闹委煟ㄈ邕^(guò)度使用抗生素、激素的使用等）往往引起混合感染或二重感染，導(dǎo)致膿毒癥、膿毒癥休克也極為常見(jiàn)。

糖尿病的病理生理特征可表現(xiàn)為慢性低度炎癥，據(jù)體外研究發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞可分泌出PCT，主要由吞噬細(xì)胞刺激所致。此外，在人體肥胖的情況下，體內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)量也會(huì)增加，并且在脂肪組織中存在，同樣也會(huì)分泌出一定的PCT物質(zhì)。由此可見(jiàn)，糖尿病會(huì)對(duì)人體PCT的含量水平造成影響。

該臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者真菌感染時(shí)，常見(jiàn)炎癥指標(biāo)WBC、CRP及PCT并非同步升高;特別是糖尿病膿毒癥患者二次感染時(shí)，這種趨勢(shì)更為明顯;表現(xiàn)為WBC、CRP升高，而PCT不同步升高甚至正常。Falc?o Goncalves P等[12]研究表明，細(xì)菌、真菌感染時(shí)PCT升高，而病毒感染時(shí)不高，但其項(xiàng)研究并無(wú)分層，與臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病真菌感染PCT并無(wú)大幅度升高相悖。該研究推測(cè)臨床出現(xiàn)此現(xiàn)象可能的原因考慮與患者的脂肪異常代謝或機(jī)體的神經(jīng)細(xì)胞功能受抑制有關(guān)。該研究的結(jié)果提示，當(dāng)患者的炎癥指標(biāo)出現(xiàn)此類(lèi)變化，可能存在真菌感染，這對(duì)糖尿病真菌感染的診斷有著重要的臨床警示意義。

綜上所述，糖尿病患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，感染的病原診斷耗時(shí)長(zhǎng)，特別是真菌感染更易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，極容易造成抗真菌治療的延誤。通過(guò)回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病真菌感染時(shí)，PCT與WBC、CRP并非同步變化，可早期發(fā)現(xiàn)患者真菌感染，對(duì)患者的病原源診斷有著重要的警示意義。但該研究為單中心回顧性研究，還需多中心研究及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)。

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（收稿日期：2020-03-20）