陸莉金 李建芳

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科，南寧市 530022，電子郵箱：qq_99863@163.com)

氣管插管建立人工氣道后，上呼吸道失去對(duì)吸入氣體的過濾和生理溫化濕化功能[1]，氣道濕化主要依靠呼吸機(jī)濕化設(shè)備來完成。普通呼吸機(jī)濕化系統(tǒng)輸送的無菌氣體經(jīng)管路、加熱器濕化罐加熱，后經(jīng)呼吸機(jī)回路、積水瓶、呼吸回路、延長(zhǎng)導(dǎo)管最后到達(dá)氣道內(nèi)，整個(gè)路程較長(zhǎng)(約2 m)。在呼吸機(jī)運(yùn)行過程中，向濕化罐內(nèi)添加新濕化液時(shí)，濕化液需要一定時(shí)間才完成加熱，這個(gè)過程使已加溫的濕化液受環(huán)境溫差的影響產(chǎn)生冷凝水，而整個(gè)管路較長(zhǎng)，濕化液很難達(dá)到理想的溫度[2]。我們自行設(shè)計(jì)新型氣道濕化裝置為實(shí)施機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣道濕化，其可早期、有效、持續(xù)、安全地為氣道內(nèi)輸送溫度適宜的濕化液量，從而改善氣道內(nèi)痰液黏稠度，利于痰液吸出，該操作簡(jiǎn)單、方便、安全，無冷凝水生成，且費(fèi)用低廉，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2020年3月于我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院并實(shí)施氣管插管行機(jī)械通氣的50例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：插管后首次吸痰評(píng)估痰液黏稠度為Ⅱ～Ⅲ度的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲患者，氣管切開機(jī)械通氣患者，外院帶入氣管插管患者，插管后第1次吸痰痰液黏稠評(píng)估為Ⅰ度的患者。按入院日期單雙號(hào)將患者分為研究組和常規(guī)組，每組25例。其中，研究組男性18例，女性 7例，年齡25～89(72.40±13.19)歲；原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病7例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例；插管后首次吸痰評(píng)估痰液為Ⅱ～Ⅲ度。常規(guī)組男性18例，女性7例，年齡23～91(72.12±15.26)歲，原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病11例，心血管系統(tǒng)疾病8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例；插管后首次吸痰評(píng)估痰液為Ⅱ～Ⅲ度。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性 。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料：微量注射泵1臺(tái)、一次性50 mL注射器1個(gè)、一次性使用延長(zhǎng)管1條、健琪一次性吸痰管28 cm 1根(剪掉接頭部分)、預(yù)熱滅菌注射用水50 mL(33～37℃)、18 cm恒溫輸液加溫器1個(gè)(有溫度顯示，自動(dòng)限溫)、3M膠布3條。

1.2.2 制作方法：將微量注射泵接通電源，檢查性能完好；將恒溫輸液加熱器接通電源預(yù)熱，溫度設(shè)置為33℃；滅菌注射用水預(yù)熱，保持水溫為33℃～37℃；用50 mL注射器抽吸滅菌注射用水依次連接輸液器→吸痰管→排氣后安裝在注射泵上，將輸液管前段部分嵌于恒溫器卡槽內(nèi)，膠布固定在呼吸回路延長(zhǎng)管與“Y”型管之間；用75%酒精從里向外消毒呼吸機(jī)回路延長(zhǎng)管上方吸痰小孔處2次，待干，打開吸痰小孔，將有刻度的吸痰管插入，深度為6 cm，用膠布交叉固定；啟動(dòng)注射泵，調(diào)節(jié)濕化液走速，首次30 mL/h；觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)及溫濕度裝置連接情況。如圖1所示。

圖1 新型氣道濕化裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.3 氣道濕化方法：兩組患者均經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，采用 PB760呼吸機(jī)，通氣模式為同步間歇指令容量控制模式；患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣道濕化液均為滅菌注射用水。研究組采用新型氣道濕化裝置濕化氣道濕化液；常規(guī)組采用呼吸機(jī)濕化罐加溫濕化氣道濕化液。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 帶管時(shí)間、急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間：記錄兩組患者的帶管時(shí)間、急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間。其中帶管時(shí)間為從患者進(jìn)入急診重癥監(jiān)護(hù)病房并插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣第1天起到拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間。

1.3.2 痰液黏稠度：氣管插管成功即刻吸痰，觀察兩組患者氣道濕化前痰液黏稠度及插管成功后按需吸痰時(shí)的痰液黏稠度。根據(jù)美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2010指南對(duì)患者的痰液進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)[3]:如痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留為Ⅰ度痰液；吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈為Ⅱ度；外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗為Ⅲ度。

1.3.3 氣道濕化效果：將濕化效果分為濕化滿意、濕化不足和濕化過度[4]。濕化滿意。聽診兩肺未聞及痰鳴音，吸痰時(shí)吸痰管插入順暢，痰液易吸出，無血性痰。濕化不足。氣管導(dǎo)管干澀，吸痰管插入有阻力，痰液黏稠，吸出血性痰痂，患者煩躁、面色發(fā)紺、吸氣困難，血氧飽和度下降。濕化過度。痰液稀薄，需要頻繁吸痰，痰鳴音明顯。

1.3.4 濕化液溫度、濕化液量、冷凝水生成情況：觀察兩組患者濕化液溫度、每日所需的濕化液量及呼吸回路有無冷凝水生成，其中研究組以恒溫加熱器顯示溫度為濕化液溫度，常規(guī)組采用溫度計(jì)測(cè)量溫度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者帶管時(shí)間、急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間比較 研究組帶管時(shí)間、急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間分別為(5.92±1.66)d、(8.04±2.21)d，常規(guī)組分別為(10.68±2.61)d、(13.64±2.42)d，研究組帶管時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組(t=7.700，7.953，均P<0.001)。

2.2 兩組患者氣道濕化前后痰液黏稠度比較 氣道濕化前，兩組痰液黏稠度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),氣道濕化后，研究組痰液黏稠度優(yōu)于氣道濕化前及常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者氣道濕化前后痰液黏稠度比較[n(%)]

2.3 兩組患者濕化效果比較 氣道濕化后，研究組濕化滿意20例(80.0%)，濕化不足2例(8.0%)，濕化過度3例(12.0%)，常規(guī)組分別為11例(44.0%)、13例(52.0%)、1例(4.0%)，研究組濕化效果優(yōu)于常規(guī)組(Z=4.903，P<0.001)。

2.4 兩組患者每日濕化液量、濕化液溫度、冷凝水生成情況比較 研究組每日的濕化液量少于常規(guī)組，濕化液溫度低于常規(guī)組，且呼吸回路未見冷凝水生成，常規(guī)組呼吸回路均出現(xiàn)冷凝水(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者每日濕化液量、濕化液溫度、冷凝水生成情況比較

3 討 論

理想的溫度、濕度對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者的氣道濕化非常重要[5-6]。姚歡等[7]研究表明，氣道濕化后，痰液黏稠度為Ⅱ度為最理想，吸痰時(shí)對(duì)循環(huán)、呼吸的影響最小。若濕化不及時(shí)或無效濕化，Ⅱ度痰液可轉(zhuǎn)為Ⅲ度痰液，易形成痰痂造成管道阻塞影響患者通氣，嚴(yán)重者危及生命。Fisher Paykel MR850 型一次性雙加熱濕化管道系統(tǒng)可監(jiān)測(cè)吸入氣體端的溫度，且無冷凝水生成，是目前較為理想的氣道濕化系統(tǒng)，但其價(jià)格較貴，且一次性使用，對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療患者來說，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，故很難在臨床上推廣使用[8]。本研究自制的新型氣道濕化裝置制作費(fèi)用及材料成本經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，取材方便，本研究結(jié)果顯示，研究組患者氣道濕化效果、痰液黏稠度優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。提示自制的新型氣道濕化裝置可以充分濕化氣道，有利于痰液吸出。

冷凝水集是細(xì)菌繁殖的地方[9]，變換體位時(shí)冷凝水可逆流入氣道，使含有細(xì)菌的冷凝水流入下呼吸道，可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10-11]。呼吸機(jī)管道有積水杯，護(hù)理人員傾倒冷凝水需分離積水杯，該操作可導(dǎo)致患者在通氣中突然喪失呼氣末正壓的作用，引起肺的陷閉而造成肺損傷[12]。此外，采用呼吸機(jī)濕化罐加溫濕化氣道濕化液時(shí)，濕化液溫度接近人體體溫(37.28±2.07)℃，略高于新型氣道濕化裝置的濕化液溫度(34.24±1.59)℃；而溫度越高，濕化液用量越多，冷凝水的生成也增多，本研究中研究組呼吸回路均未觀察到冷凝水的生成，而常規(guī)組患者呼吸回路均出現(xiàn)冷凝水，且研究組每日的濕化液量少于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用新型氣道濕化裝置進(jìn)行氣道濕化的濕化效果好，呼吸回路不產(chǎn)生冷凝水，這對(duì)預(yù)防下呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生有一定的作用。同時(shí)，自制新型氣道濕化裝置中輸液恒溫器不僅可對(duì)濕化進(jìn)行加溫，還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制濕化液溫度，且加溫位置離患者氣道較近，經(jīng)濕化的氣體進(jìn)入氣道的溫度與實(shí)測(cè)濕化液的溫度相近，而采用呼吸機(jī)濕化罐加溫濕化氣道濕化液時(shí)，濕化液經(jīng)過較長(zhǎng)呼吸回路(約2 m)，死腔大，加上冷凝水可以降低進(jìn)入氣道內(nèi)氣體的溫度[13-14]，導(dǎo)致很難評(píng)估進(jìn)入氣道內(nèi)氣體的實(shí)際溫度。本研究結(jié)果還顯示，研究組帶管時(shí)間和住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)，提示采用新型氣道濕化裝置進(jìn)行氣道濕化，提高了濕化效果，有利于痰液的吸出，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，縮短帶管時(shí)間及住院時(shí)間。原因可能為：(1)采用新型氣道濕化裝置進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，其走速穩(wěn)定，濕化液小滴、均勻，濕化液被呼吸機(jī)輸送的氣體吹散，使之成為數(shù)滴小顆粒狀沿著氣管導(dǎo)管壁滲入氣道深部，使氣道處于濕潤(rùn)狀態(tài)[15]。(2)恒溫輸液加溫器實(shí)時(shí)控溫，使進(jìn)入氣道濕化液溫度達(dá)到氣道內(nèi)生理需要，利于改善痰液黏稠度。(3)濕化液用量精準(zhǔn)。(4)呼吸機(jī)回路無冷凝水生成。采用新型氣道濕化裝置行氣道濕化應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)行氣管插管機(jī)械通氣持續(xù)氣道濕化易導(dǎo)致氣道濕化過度，需加強(qiáng)巡視，建議在監(jiān)護(hù)病房使用；(2)氣道濕化后痰液黏稠被稀釋溶化膨脹，需及時(shí)吸痰、處理呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警；(3)應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估痰液黏稠度，并隨時(shí)調(diào)整濕化液走速；(4)觀察濕化液溫度，低于33℃時(shí)即刻更換。

綜上所述，新型氣道濕化裝置能及時(shí)、有效、持續(xù)、安全地向機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)輸送適宜溫度的濕化液，降低痰液的黏稠度，減少呼吸回路冷凝水的生成，具有臨床推廣價(jià)值。但本研究樣本量較少，可能會(huì)存在實(shí)驗(yàn)誤差，需要進(jìn)一步大樣本量進(jìn)行研究以驗(yàn)證結(jié)果。