（石家莊市第一醫(yī)院 麻醉科，河北 石家莊 050011）

大面積燒傷時(shí)由于血管通透性升高，血漿滲出至組織間隙，以及機(jī)體的高代謝狀態(tài)等，導(dǎo)致血漿白蛋白含量降低，引起低蛋白血癥、肺水腫或急性肺損傷等并發(fā)癥，患者對(duì)液體容量負(fù)荷敏感，術(shù)中極易出現(xiàn)肺功能損傷加重。白蛋白治療重度燒傷具有較好的臨床效果，能降低燒傷并發(fā)癥[1]，白蛋白與呋塞米聯(lián)合使用，有利于維持血容量穩(wěn)定。本研究擬分析白蛋白聯(lián)合小劑量呋塞米對(duì)大面積燒傷手術(shù)患者肺功能和全身麻醉 （以下簡稱全麻） 蘇醒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年4月石家莊市第一醫(yī)院行大面積燒傷切痂植皮手術(shù)患者40例。其中，男性31例，女性9例；年齡21～67歲。ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)；術(shù)前血漿白蛋白＞27～35 g/L；燒傷面積在30%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上?；鹧鏌齻?3例，熱液燙傷12例，電燒傷3例，化學(xué)物質(zhì)燒傷2例。其中，將2015年3月—2016年12月術(shù)中未使用白蛋白和呋塞米20例歸為對(duì)照組，2017年1月—2018年4月術(shù)中使用白蛋白和呋塞米20例歸為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：I、Ⅱ度燒傷面積≤30%，Ⅲ度燒傷面積≤20%，嚴(yán)重的強(qiáng)酸強(qiáng)堿如氯乙酸等化學(xué)物質(zhì)燒傷，大面積燒傷休克期，合并有嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能不全，手術(shù)時(shí)間超過3.5 h的患者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意 （2018-研-31），并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、脈搏、血氧飽和度，血壓監(jiān)測(cè)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)皮膚燒傷情況選擇動(dòng)脈穿刺血管，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或者肱動(dòng)脈，必要時(shí)穿刺股動(dòng)脈，股動(dòng)脈穿刺使用小兒單腔4 F中心靜脈導(dǎo)管，外周動(dòng)脈穿刺使用套管針，穿刺成功后連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。建立外周靜脈或中心靜脈輸液通道，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。兩組麻醉誘導(dǎo)用藥相同，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，順序緩慢給藥，患者入睡肌肉松弛后，使用易安牌可視喉鏡，暴露聲門后氣管插管，妥善固定氣管導(dǎo)管，麻醉機(jī)控制呼吸，間歇正壓通氣模式，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重[標(biāo)準(zhǔn)體重 （kg） =身高 （cm） -105]設(shè)置潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。一次性使用體溫探頭置入鼻咽腔，持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫。觀察組手術(shù)開始時(shí)即給予白蛋白10 g/h 持續(xù)泵入，同時(shí)給予小劑量呋塞米5 mg，注意維持血壓平穩(wěn)，液體治療采用限制性輸液方法，晶體液以300～400 ml/h持續(xù)輸入，不使用膠體，如果血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，單次給予小劑量去氧腎上腺素20～40 μg 提升血壓，必要時(shí)根據(jù)失血量輸入紅細(xì)胞、血漿等。對(duì)照組采用常規(guī)輸液方法，麻醉誘導(dǎo)前即以500 ml 晶體液開始擴(kuò)容，術(shù)中根據(jù)中心靜脈壓、血壓和失血量補(bǔ)充晶體、膠體液以及血液，必要時(shí)輔助使用血管活性藥物維持血壓。麻醉維持丙泊酚4～5 mg/ （kg·h），鹽酸瑞芬太尼0.05～0.10 μg/ （kg·min） 泵入，七氟醚0.5%～1.0%吸入，手術(shù)開始切痂時(shí)追加舒芬太尼0.3 μg/kg，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。術(shù)中中心靜脈壓維持于4～6 mmHg，注意監(jiān)測(cè)尿量，維持尿量＞1 ml/ （kg·h）。手術(shù)植皮結(jié)束時(shí)停止吸入麻醉藥，包扎完畢時(shí)停止靜脈麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束時(shí)采集動(dòng)脈血1ml，即刻進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄氧分?（PaO2）和乳酸，并計(jì)算氧合指數(shù) （OI） （OI=PaO2/FiO2），兩組吸氧濃度均為80%。同時(shí)記錄麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，潮氣量 （VT） 、氣道峰壓 （Ppeak） 、平均氣道壓 （Pmean），并計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性=VT/[Ppeak-呼氣末正壓 （PEEP） ]。記錄兩組患者液體出入量和全麻蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉ASA分級(jí)、燒傷面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=20）

2.2 血?dú)夂秃粑笜?biāo)的比較

對(duì)照組OI、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性、Ppeak、Pmean 在手術(shù)結(jié)束時(shí)與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），OI和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于手術(shù)前，Ppeak和Pmean 高于手術(shù)前；觀察組OI、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性、Ppeak和Pmean 手術(shù)結(jié)束時(shí)與手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。組間比較，觀察組OI和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性在手術(shù)結(jié)束時(shí)高于對(duì)照組 （P＜0.05），觀察組在手術(shù)結(jié)束時(shí)Ppeak和Pmean 低于對(duì)照組 （P＜0.05）。兩組VT及乳酸在手術(shù)前后及組間的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表2～7。

表2 兩組患者手術(shù)前后和組間的OI比較 （n=20，mmHg，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后和組間的OI比較 （n=20，mmHg，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) t值 P值對(duì)照組 368.55±65.67 280.25±55.33 12.091 0.000觀察組 371.50±48.56 369.35±49.71 1.392 0.184 t值 0.162 5.361 P值 0.872 0.000

表3 兩組患者手術(shù)前后和組間的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性比較 （n=20，ml/cmH2O，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后和組間的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性比較 （n=20，ml/cmH2O，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) t值 P值對(duì)照組 33.00±2.65 29.35±2.66 33.361 0.000觀察組 33.15±2.27 32.95±1.79 0.752 0.461 t值 0.200 5.021 P值 0.851 0.000

表4 兩組患者手術(shù)前后和組間的Ppeak比較 （n=20，cmH2O，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后和組間的Ppeak比較 （n=20，cmH2O，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) t值 P值對(duì)照組 17.00±0.97 19.40±0.94 21.351 0.000觀察組 16.80±0.83 16.90±0.85 0.401 0.672 t值 0.702 8.813 P值 0.491 0.000

表5 兩組患者手術(shù)前后和組間的Pmean比較 （n=20，cmH2O，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后和組間的Pmean比較 （n=20，cmH2O，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) t值 P值對(duì)照組 15.20±0.61 17.12±0.58 19.431 0.000觀察組 14.23±0.42 14.76±0.73 0.364 0.582 t值 0.541 7.423 P值 0.362 0.000

2.3 兩組患者液體出入量及全麻蘇醒時(shí)間的比較

觀察組輸液總量少于對(duì)照組 （P＜0.05），全麻蘇醒時(shí)間觀察組短于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表8。

表6 兩組患者手術(shù)前后和組間的VT比較 （n=20，ml，±s）

表6 兩組患者手術(shù)前后和組間的VT比較 （n=20，ml，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) t值 P值對(duì)照組 461.85±16.46 462.60±14.90 1.294 0.210觀察組 455.80±9.51 456.50±6.98 0.792 0.441 t值 1.423 1.662 P值 0.165 0.110

表7 兩組患者手術(shù)前后和組間的乳酸比較 （n=20，mmol/L，±s）

表7 兩組患者手術(shù)前后和組間的乳酸比較 （n=20，mmol/L，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) t值 P值對(duì)照組 1.45±0.15 1.48±0.09 1.530 0.143觀察組 1.45±0.08 1.46±0.07 0.441 0.672 t值 0.162 0.831 P值 0.873 0.412

表8 兩組患者液體出入量和蘇醒時(shí)間的比較 （n=20，±s）

表8 兩組患者液體出入量和蘇醒時(shí)間的比較 （n=20，±s）

組別 輸液總量/ml 輸血量/ml 失血量/ml 尿量/ml 蘇醒時(shí)間/min對(duì)照組 2 413.50±243.80 524.00±249.34 773.00±208.89 499.00±87.60 21.55±5.26觀察組 1 476.85±187.09 544.00±235.09 728.00±233.72 512.50±77.93 13.40±5.40 t值 13.632 0.261 0.640 0.521 4.852 P值 0.001 0.801 0.520 0.610 0.000

3 討論

本研究結(jié)果表明，觀察組白蛋白與小劑量呋塞米聯(lián)合使用后，在手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組高于對(duì)照組，觀察組Ppeak和Pmean 低于對(duì)照組，輸液總量少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組。對(duì)照組OI和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于手術(shù)開始前，同時(shí)伴有氣道壓升高。

大面積燒傷手術(shù)患者，術(shù)前常合并低蛋白血癥，低蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓下降，組織水腫，肺水腫，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸功能，麻醉管理難度很大[2]。重度低OI和低蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征[3]，血液低滲狀態(tài)與急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率呈正相關(guān)，低蛋白血癥與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[4]。近幾年來，關(guān)于膠體液的爭(zhēng)論較多，聚明膠肽和羥乙基淀粉應(yīng)用日益減少，白蛋白作為一種天然膠體，用于液體復(fù)蘇安全有效[5]，白蛋白能夠提高燒傷性休克復(fù)蘇效果[6]，能夠提高血漿膠體滲透壓，調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡，有利于減輕肺水腫。呋塞米是一種強(qiáng)效利尿劑，作用于腎小管髓袢升支粗段，抑鈉離子的重吸收，發(fā)揮利尿作用。呋塞米一方面通過利尿降低血容量，減少肺水量；另一方面還能降低左室舒張期末壓、肺動(dòng)脈壓，緩解肺水腫癥狀。呋塞米能夠緩解肺水腫，低氧血癥，減輕心臟負(fù)荷，臨床效果顯著[7]。

白蛋白與小劑量呋塞米聯(lián)合使用，可維持血容量穩(wěn)定[8]，同時(shí)由于改善體內(nèi)液體分布，肺水含量降低，有利于改善肺的氧合功能。在伴有急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的低蛋白血癥患者中，應(yīng)用白蛋白和呋塞米治療可以改善患者體液平衡和氧合功能，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[9]。本研究使用小劑量呋塞米，既可以改善體內(nèi)液體的分布，促進(jìn)尿液產(chǎn)生和水分的排出，還能防止過度利尿引起容量不足，電解質(zhì)紊亂等。

觀察組術(shù)中使用白蛋白，采用限制性補(bǔ)液方法，術(shù)中輸液總量少于對(duì)照組，限制性補(bǔ)液有著潛在的益處和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，低中心靜脈壓技術(shù)有利于改善肺功能[10]，輕度限制液體輸入，亦能保證組織灌注和氧供[11]。限制優(yōu)化液體管理能減少肺間質(zhì)水分，有助于氧從肺泡彌散至肺毛細(xì)血管，提高氧合水平[12]。限制性液體管理可減輕嚴(yán)重?zé)齻颊叻嗡[程度，預(yù)防肺部并發(fā)癥，改善肺功能[13]。減少液體入量，能提高大面積燒傷手術(shù)患者肺OI，降低氣道壓，改善肺順應(yīng)性。血漿蛋白水平和呋塞米還影響麻醉藥物效應(yīng)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，血漿蛋白升高，藥物與血漿蛋白結(jié)合增多，游離藥物血藥濃度降低，呋塞米又加速了藥物的排泄，因此，患者全麻蘇醒時(shí)間縮短。

因此，白蛋白與小劑量呋塞米聯(lián)合使用，可以改善大面積燒傷手術(shù)患者肺氧合功能，降低氣道壓，提高肺順應(yīng)性，有利于患者快速蘇醒。