（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310003）

由于剩余肝臟體積不足，很多巨大肝癌患者失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。研究顯示，聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù) （associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS） 完成第1步手術(shù)后6～14 d 能使剩余肝臟體積 （future liver remnant，F(xiàn)LR） 增生47%～93%[1]，從而使這些患者重新獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。但ALPPS 術(shù)后的并發(fā)癥高達(dá)40.0%～78.0%，病死率高達(dá)8.8%～22.0%[2-5]，說(shuō)明ALPPS 并不是一種安全的手術(shù)方式。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院開(kāi)展選擇性肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈阻斷使FLR 得到增生，再行肝癌切除，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2018年4月該院收治的乙型肝炎并原發(fā)性肝癌患者7例作為研究對(duì)象。其中，男性4例，女性3例；年齡23～54歲，平均44.1歲；所有患者有乙型肝炎病毒感染史，術(shù)前甲胎蛋白 （AFP） 均高于正常值；4例伴子灶形成，腫瘤最大直徑20.5 cm，平均直徑13.0 cm，1例患者伴有門(mén)靜脈右一級(jí)分支癌栓形成。本組6例患者術(shù)前吲哚氰綠15 min 潴留率 （indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15） ＜10%，1例為11.7%。所有患者術(shù)前的平均FLR為408.7 ml，術(shù)前FLR 占標(biāo)準(zhǔn)肝體積 （standard liver volume，SLV） 的百分比均＜40%，平均為32.1%。SLV 按照Urata 法計(jì)算[6]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 1期手術(shù)對(duì)2期手術(shù)預(yù)計(jì)行擴(kuò)大右半肝切除的患者，第1步手術(shù)結(jié)扎右半肝的門(mén)靜脈，并將左內(nèi)葉的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈都結(jié)扎；對(duì)2期手術(shù)預(yù)計(jì)行右半肝切除的患者，在離斷右肝門(mén)靜脈的同時(shí)離斷正常肝組織相對(duì)多的一葉 （右肝前葉或后葉） 的肝動(dòng)脈，保留腫瘤組織較多一葉的肝動(dòng)脈，這樣既可避免腫瘤的壞死溶解，又由于正常右肝組織相對(duì)多的一葉肝動(dòng)脈離斷，肝動(dòng)脈的血流重新分配到左肝，促進(jìn)使剩余的肝臟進(jìn)一步增生，本組第6例患者第1步采用介入的方法栓塞門(mén)靜脈右支和肝動(dòng)脈的右前支，其他患者通過(guò)手術(shù)結(jié)扎門(mén)靜脈右支和肝動(dòng)脈的右后支；對(duì)2期手術(shù)預(yù)計(jì)行擴(kuò)大左半肝切除的患者，第1步通過(guò)手術(shù)結(jié)扎左半肝的門(mén)靜脈并將肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的右前支都結(jié)扎。1期手術(shù)不進(jìn)行肝臟實(shí)質(zhì)的離斷及肝周韌帶的游離。術(shù)后均不放置腹腔引流管。術(shù)后1～2 周內(nèi)進(jìn)行CT 肝臟體積測(cè)定，評(píng)估FLR的增生情況，如FLR的增生達(dá)到要求則行二步肝切除手術(shù)。

1.2.2 2期手術(shù)本組第6例患者應(yīng)用腹腔鏡完成右半肝切除，其他患者在第1次手術(shù)切口的基礎(chǔ)上擴(kuò)大切口進(jìn)腹，完成右半肝、擴(kuò)大右半肝或擴(kuò)大左半肝切除術(shù)。

2 結(jié)果

7例患者切除方式及術(shù)后情況見(jiàn)表1。

表1 二步肝切除方式及術(shù)后情況

2.1 1期手術(shù)情況

6例患者手術(shù)時(shí)間80～140 min，平均105 min；手術(shù)失血量50～150 ml，平均110 ml。另1例患者介入栓塞順利，無(wú)明顯出血，介入時(shí)間70 min。1期術(shù)后無(wú)肝衰竭和死亡發(fā)生。所有患者術(shù)后3～4 d 開(kāi)始均有中等程度的發(fā)熱，通過(guò)物理降溫可至正常。所有患者術(shù)后肝功能均有變化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT） 于術(shù)后1～3 d 達(dá)高峰，后逐步下降，高峰值187～4 620 u/L，平均1 639.9 u/L?？偰懠t素 （TBIL） 于術(shù)后1～7 d 達(dá)高峰，后逐步下降，高峰值21.3～39.6 μmol/L，平均31.2 μmol/L。1期術(shù)后8～15 d FLR 平均增長(zhǎng)147.9 ml，平均每天增生15.9 ml。FLR/SLV 從術(shù)前的32.1%增加到40.5%。第3例患者經(jīng)過(guò)結(jié)扎門(mén)靜脈右支和肝動(dòng)脈右后支12 d后，左半肝體積增生滿(mǎn)足第2步右半肝切除手術(shù)的需求 （見(jiàn)圖1） ；第4例術(shù)前右半肝巨大肝癌伴門(mén)靜脈右支癌栓患者經(jīng)過(guò)結(jié)扎門(mén)靜脈右支和肝動(dòng)脈右后支13 d后，左半肝體積也較術(shù)前增加 （見(jiàn)圖2）。

2.2 2期手術(shù)情況

7例患者分別在一期術(shù)后8～18 d 行二步肝切除，二步肝切除后無(wú)死亡發(fā)生。手術(shù)時(shí)間180～420 min，平均260 min；手術(shù)失血量200～1 300 ml，平均640 ml；術(shù)后病理均為肝細(xì)胞肝癌。1例患者膽紅素于術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行性升高，術(shù)后13 d 最高升到374.3 μmol/L，經(jīng)過(guò)護(hù)肝退黃治療和1次人工肝治療膽紅素逐漸下降，術(shù)后35 d 膽紅素降到正常范圍。7例患者中有6例AFP 術(shù)后2個(gè)月內(nèi)降到正常范圍。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪(fǎng)截止時(shí)間2018年11月20日，有4例患者仍然存活，并且其中3例是無(wú)瘤生存，最長(zhǎng)的1例無(wú)瘤生存已達(dá)35.9個(gè)月，另1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)和骨轉(zhuǎn)移，目前帶瘤生存。

圖1 右半肝巨大肝癌患者術(shù)前和第1次手術(shù)后12 d 同一層面CT 影像

3 討論

本研究結(jié)果顯示，先選擇性肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈阻斷、再行肝切除的手術(shù)方式安全有效。第1步僅選擇性地結(jié)扎或栓塞肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，不進(jìn)行肝臟實(shí)質(zhì)的離斷，也不進(jìn)行肝周韌帶游離和離斷，不放置腹腔引流管，術(shù)后出血、感染、粘連等并發(fā)癥低，F(xiàn)LR 增生滿(mǎn)意。資料顯示[8-9]單純門(mén)靜脈阻斷后FLR 增生率為2.42～4.4 ml/d，ALPPS 術(shù)后FLR 增生率為14.4～32.7 ml/d，前者能夠獲得足夠FLR的時(shí)間為20.0～168.8 d，后者為6～18 d。本組所有病例第1步術(shù)后FLR 均有增生，增生率與ALPPS的第1步手術(shù)相當(dāng)，高于單純門(mén)靜脈阻斷的病例，完全能夠滿(mǎn)足第2步肝切除對(duì)于FLR的需求。D'HAESE 等[10]報(bào)道顯示，ALPPS的中位無(wú)瘤生存時(shí)間1.8～11.9個(gè)月，平均5.1個(gè)月；中位生存時(shí)間2.0～11.9個(gè)月，平均5.9個(gè)月。本組所有患者生存時(shí)間都＞6個(gè)月，平均中位無(wú)瘤生存時(shí)間4.0～35.9個(gè)月，平均10.2個(gè)月，中位無(wú)瘤生存時(shí)間和總體的中位生存時(shí)間高于A(yíng)LPPS，顯示出良好的效果。

ALPPS 是通過(guò)門(mén)靜脈血流的重新分配以及引發(fā)促肝細(xì)胞增生的細(xì)胞因子大量釋放，從而使剩余肝臟迅速增生[11-12]。本組的第1步手術(shù)選擇性肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈阻斷，同樣可以啟動(dòng)上述2種機(jī)制，并不需要離斷肝實(shí)質(zhì)，且發(fā)現(xiàn)選擇性肝動(dòng)脈阻斷、肝動(dòng)脈血的重新分配也是肝臟增生的機(jī)制之一。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)門(mén)靜脈主要分支存在癌栓或曾行門(mén)靜脈栓塞的患者，其門(mén)靜脈右支的血流供應(yīng)在術(shù)前已經(jīng)縮減，此時(shí)結(jié)扎門(mén)靜脈右支導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)再分配肝臟增生的效應(yīng)往往十分有限[13]。本組的第4例術(shù)前門(mén)靜脈右支已經(jīng)有癌栓形成的患者，術(shù)前門(mén)靜脈右支完全阻塞，已經(jīng)存在門(mén)靜脈血流向左肝的重新分配，如果肝動(dòng)脈血的重新分配不影響肝臟體積增生的話(huà)，該例患者結(jié)扎肝動(dòng)脈右后支不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后左半肝的增生。而事實(shí)上此例患者在選擇性的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈結(jié)扎后13 d 剩余肝臟體積仍有較快的增長(zhǎng)，說(shuō)明肝動(dòng)脈血的重新分配促進(jìn)肝臟的增生。

通過(guò)介入栓塞的方法完成第1步手術(shù)更加微創(chuàng)，但門(mén)靜脈栓塞 （PVE） 的技術(shù)門(mén)檻較高，不是所有醫(yī)院都能安全開(kāi)展。而通過(guò)筆者這樣的簡(jiǎn)單手術(shù)來(lái)進(jìn)行1期選擇性血管離斷，應(yīng)該是絕大多數(shù)醫(yī)院的肝膽外科都能做到的，1期手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)也不大。另外，介入栓塞并不適合所有情況，例如通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺的方法找到非常細(xì)小而且多支的左內(nèi)葉的門(mén)靜脈并進(jìn)行栓塞是不容易做到的，另外通過(guò)肝動(dòng)脈插管找到非常細(xì)小而且多支的左內(nèi)葉的肝動(dòng)脈同樣不容易完成。也就是說(shuō)對(duì)2期手術(shù)預(yù)計(jì)行右半肝切除的患者可以通過(guò)介入栓塞的方法完成第1步手術(shù)，而對(duì)2期手術(shù)預(yù)計(jì)行擴(kuò)大右半肝切除和擴(kuò)大左半肝切除的患者，則很難通過(guò)介入栓塞的方法完成第1步手術(shù)。