薛曉雪，程旭峰，姚路紅，高樹明，徐一蘭，李 琳，高 杉，雒明池，于春泉

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院康復醫(yī)學科，天津 300142；3.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

心臟瓣膜病（HVD）是由于先天性發(fā)育異?；蛘咂渌鞣N病變引起心臟瓣膜及其附屬結構或功能上的異常。二尖瓣關閉不全（MR）是最常見的瓣膜病之一，本病常見的病因有風濕性疾病、先天性結構異常、缺血性疾病、感染性心內膜炎、退化性病變等，發(fā)達國家引起本病最常見的病因是瓣膜退行性病變，而發(fā)展中國家多為風濕性心臟病[1]。因冠狀動脈閉塞或狹窄引起左室側壁、下壁心肌缺血引起的二尖瓣關閉不全稱為缺血性二尖瓣關閉不全。輕度二尖瓣關閉不全患者可無明顯癥狀，重度患者易誘發(fā)急性心力衰竭（簡稱心衰），甚則威脅生命?！?014年美國心臟瓣膜病指南解讀》中指出，對于重度二尖瓣關閉不全患者，建議早期手術干預。西醫(yī)治療本病最普遍的是二尖瓣成形術和二尖瓣置換術，對于瓣膜損傷嚴重、成形效果欠佳者往往選擇二尖瓣置換術[2-4]。但術后易出現(xiàn)心肌缺血、肺部并發(fā)癥、肝功能不全及腎功能損傷等并發(fā)癥，其中腎衰竭死亡率高，是換瓣術后最嚴重的結果[5]。心臟瓣膜病屬臨床常見病，因瓣膜病變易導致心力衰竭。中醫(yī)典籍中并無此病名，多歸為心悸、水腫、怔忡等范疇[6]。當代名老中醫(yī)任繼學教授在《懸壺漫錄》中將本病明確稱為“心衰病”。目前，中醫(yī)學在治療本病方面取得了良好的進展。

于春泉教授運用中醫(yī)藥治療此例疑難長時病案，患者主訴胸悶憋氣1月余，加重半月，拒絕西醫(yī)手術治療，在于教授門診治療2年余，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，未訴明顯不適，重度二尖瓣關閉不全轉變?yōu)槎獍曛?重度反流，臨床醫(yī)師結合指南對患者心臟彩超結果以及臨床癥狀進行評估，患者已無需行心臟換瓣術，且西藥用量逐漸減少，經治療1年后，“康忻（富馬酸比索洛爾）”用量由2.5 mg調整為1.25 mg，用法如前，必洛斯、欣康用法用量不變，顯示了中醫(yī)藥在心臟瓣膜病治療方面的獨特作用，現(xiàn)將這一典型醫(yī)案總結分析如下。

1 長時驗案摘要

患者男性，54歲。既往體健，于2018年3月24日初診。主訴：胸悶憋氣1月余，加重半月。現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛，于天津市胸科醫(yī)院查心臟彩超示：射血分數(shù)（EF）62%，左心增大，二尖瓣后葉脫垂并重度關閉不全，左室舒張功能下降。西醫(yī)囑患者行心臟換瓣術，因術后并發(fā)癥及不良反應較多，患者拒絕手術，平素口服“康忻2.5 mg，每日1次”“必洛斯（坎地沙坦酯片）2 mg，每日1次”“欣康（單硝酸異山梨酯片）20 mg，每日3次”，服藥后自覺癥狀改善?，F(xiàn)癥見：胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛、偶有心悸，納可，寐欠安，二便調。既往史：既往體健，否認手術輸血史，否認傳染病病史。西醫(yī)查體：血壓（BP）：130/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。中醫(yī)四診信息：面色晦暗，唇甲青紫，心前區(qū)疼痛，心悸，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：心臟彩超（天津市胸科醫(yī)院2018年 3月 10日）示：EF：62%，左心增大，二尖瓣后葉脫垂并重度關閉不全，左室舒張功能下降。中醫(yī)診斷：心衰病。西醫(yī)診斷：心臟瓣膜病，重度二尖瓣關閉不全。辨證論治：患者中年，病程纏綿，日久則心氣虛，表現(xiàn)為胸悶憋氣、心悸，面色晦暗，唇甲青紫為血行不暢，絡脈瘀阻之征。瘀血內停，不通則痛，故患者心前區(qū)疼痛牽及后背痛，水凌心肺則心悸，脈滑為水停之象，故辨證屬氣虛血瘀水停證。治法：益氣活血利水。處方：生黃芪20 g，茯苓15 g，澤瀉 15 g，生白術 15 g，當歸 15 g，藿香 15 g，佩蘭15 g，白豆蔻 30 g，降香 12 g，五靈脂 12 g，延胡索12 g，丹參 20 g，防己 15 g，茯苓皮 30 g，冬瓜皮30 g，五加皮 8 g，甘松 15 g，桑寄生 30 g，苦參 15 g，焦麥芽30 g，酸棗仁10 g，夜交藤10 g。每日1劑，水煎服400 mL，早晚各1次。

2018年12月8日2診：患者心悸癥狀消失，胸悶憋氣較前減輕，偶有心前區(qū)及后背痛、善太息。舌紅苔黃厚，脈弦滑。前方去藿香、佩蘭、白豆蔻、甘松、桑寄生、苦參，生黃芪調整為30 g，五加皮調整為 12 g，加大腹皮 30 g，葶藶子 30 g，葛根 30 g，赤芍15 g，川芎12 g，郁金30 g，以加強活血利水、理氣而止痛之功。

2019年2月2日3診：患者近日因天氣寒冷，胸悶憋氣癥狀明顯，心前區(qū)及后背部仍有疼痛，午后及傍晚加重，善太息癥狀消失，納可，眠安，二便調。舌紅苔白，脈弦滑。前方去郁金30 g，加豬苓15 g以增強育陰利水之效。

2019年3月16日4診：患者胸悶憋氣有所緩解，心前區(qū)及后背部疼痛、咽中如有物阻，納可，寐安，二便調。舌暗紅苔薄膩，邊有齒痕，舌下絡脈青紫，脈沉緩。處方在前方基礎上去豬苓15 g，加乳香12 g，沒藥 12 g，茯苓 20 g調整為 15 g，澤瀉 20 g調整為15 g，生白術20 g調整為15 g，降香10 g調整為15 g以加強活血祛瘀止痛之功，改善患者心絞痛癥狀。

2019年5月13日5診：患者胸悶憋氣較前減輕，咽中仍有異物感，其余無明顯不適，納可，眠安，二便調。舌紅苔薄，舌體胖大，有裂紋，邊有齒痕。2019年5月心臟彩超：二尖瓣后葉脫垂、中-重度反流；左室壁節(jié)段性運動異常；左室收縮功能低；EF：50%。調整口服藥物為“康忻1.25 mg，每日1次”，余西藥用量無變化。前方加旋覆花15 g，煅赭石30 g，去酸棗仁10 g增強降逆下氣化痰之效。

2019年11月22日6診：患者未訴明顯不適。舌紅苔薄，脈弦。繼續(xù)前方鞏固治療，處方如下：生黃芪 30 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，生白術 15 g，當歸 15 g，防己 15 g，五加皮 15 g，茯苓皮 30 g，冬瓜皮30 g，大腹皮 30 g，葶藶子 30 g，藿香 15 g，佩蘭15 g，白豆蔻 20 g，降香 15 g，五靈脂 15 g，延胡索15 g，丹參 30 g，甘松 15 g，桑寄生 30 g，苦參 15 g，焦麥芽30 g，酸棗仁10 g，夜交藤10 g。

病例特點：1）患者中年男性，病程纏綿，病情較重。2）結合心臟彩超結果分析，患者心臟血流動力學改變，因二尖瓣重度關閉不全導致部分血液反流至左心室，心臟射血量不足，左心代償增大，西醫(yī)診斷為心臟瓣膜病，重度二尖瓣關閉不全，結合心臟超聲結果，此例患者屬于缺血性重度二尖瓣關閉不全，西醫(yī)建議患者行心臟換瓣術。中醫(yī)辨證特點：1）本病屬中醫(yī)學“心衰病”范疇，病程纏綿，心氣虛是本病出現(xiàn)最早的證候。心氣不足，根據(jù)中醫(yī)學“氣為血之帥”的原理，氣虛則血行無力，陰血虧耗，表現(xiàn)為氣陰兩虛之證。陰陽互根，陰損及陽，日久會出現(xiàn)心陽虛之證候。2）心衰病病機早期以氣陰兩虛為主，中期為心陰虛向心陽虛轉化，晚期則以心陽虛衰為主。3）心陽受損，寒自內生，是瘀血產生的又一原因。4）津血同源，瘀血可導致水腫，《金匱要略》所謂“血不利則為水”?？梢?，水飲同瘀血是并存于心衰病的標實之證。綜上所述，病機為本虛標實，本虛為心氣虛，可見胸悶憋氣、心悸等癥狀，心臟彩超表現(xiàn)為左室舒張功能下降，射血分數(shù)降低，左心代償增大，二尖瓣后葉脫垂；標實為血瘀水停，瘀血內停，不通則痛，故患者心前區(qū)疼痛牽及后背痛，水凌心肺則心悸。故治則為益氣活血利水。

患者自2018年3月至2019年11月在于教授門診共就診21診次，平均每月復診1次，期間不間斷進行中藥與西藥治療，目前在門診由中藥湯劑調整為水丸繼續(xù)鞏固治療，現(xiàn)服用“康忻1.25 mg，每日 1 次”“必洛斯 2 mg，每日 1 次”“欣康 20 mg，每日3次”，此例為長時醫(yī)案。于教授遣方用藥相對固定，多為益氣、活血、利水、化濕類藥，對其處方歸納總結見圖1。

圖1 于教授門診處方用藥情況Fig.1 Prescription medication in Professor YU’s outpatient clinic

2 驗案分析

2.1 中醫(yī)辨證分析 氣虛血瘀證被認為是心衰的重要病機，因此應該以益氣活血法貫穿于疾病不同階段，并根據(jù)具體臨床癥狀變化酌加滋陰清熱、溫陽利水、健脾補腎等治法。本病最早病機為氣虛，氣為血之帥，氣虛勢必會造成瘀血的病理狀態(tài)，此為中醫(yī)學“因虛致瘀”的原理。津血同出一源，血瘀則水阻。故應從氣、血、水論治心衰[7]。

患者二尖瓣脫垂伴重度關閉不全，其心臟血流動力學變化為：當血液通過二尖瓣進入左心室時，由于二尖瓣關閉不緊密，流入左心室的血液部分回流至左心房，左心代償增大。因而應用利水法消除瓣膜水腫，減少反流，降低心臟負荷，使心功能得到改善。總之，應以益氣活血利水為治療大法。

2.2 超聲心動圖分析 超聲心動圖可以精確、客觀地體現(xiàn)病理變化，結合臨床上患者病情發(fā)展情況，可以較為客觀地評價臨床療效、判斷預后[8]。超聲心動圖各項指標的改善情況折線圖見2-4。

圖2 患者心臟超聲EF、LVS、LVD、LA改善情況Fig.2 Improvement situation of patient’s echocardiography of EF、LVS、LVD、LA

圖3 患者心臟超聲RV、IVS、LVPW改善情況Fig.3 Improvement situation of patient’s echocardiography of RV，IVS，LVPW

圖4 患者心臟超聲E/A改善情況Fig.4 Improvement situation of patient’s echocardiography of E/A

患者心臟超聲EF、左室縮末徑（LVS）及舒末徑（LVD）、左房前后徑（LA）改善情況，如圖2所示。EF是反映心功能較為客觀的指標之一，在圖2中，EF值從62%→65%→60%→50%→65%，左室收縮功能低限（2019年5月）→左室收縮功能正常（2019年9月），患者EF值逐步提高和心室收縮功能的逐漸恢復，表明心臟供血增加，心功能基本恢復。這與臨床上患者癥狀改善，后期未訴明顯不適的情況高度吻合，通過將心臟彩超指標與患者臨床癥狀的改善情況相結合，更加客觀公正全面地說明了中醫(yī)藥在治療二尖瓣關閉不全上的獨特優(yōu)勢。超聲報告顯示患者左心增大，經治療后，圖2中，LVS從44.9 mm→42 mm→41.1 mm→48 mm→42 mm，LVD從68 mm→63.1mm→66.1mm→65mm→66mm，LA從51.5mm→50.2 mm→52 mm→48 mm→50 mm，患者左室內徑與左房內徑整體呈減小趨勢，說明左心代償增大在一定程度上得到緩解，心臟功能逐漸恢復。

患者心臟超聲右室前后徑（RV）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）改善情況，如圖3所示。圖3中，IVS從10.6 mm→9.9 mm→9.5 mm→9mm→10mm，LVPW從10.5mm→9.1 mm→9.9 mm→9 mm→10 mm，RV從20 mm→19.6 mm→19.3 mm→20 mm→21 mm，此3項指標在中藥治療過程中均處于正常值范圍。圖4顯示了患者E峰與A峰流速比值（E/A）改善情況，E/A 參考值為＞1，圖 4中，E/A始終＞1，表明中藥在延緩疾病進展方面起著關鍵作用。

經治療，超聲心動圖顯示，二尖瓣脫垂并重度關閉不全（2018年3月、2018年5月、2018年8月）→二尖瓣脫垂并中-重度反流（2019年5月、2019年9月），反流起源直徑6 mm（2019年5月）→反流起源直徑5 mm（2019年9月），二尖瓣反流是二尖瓣關閉不全的主要病理改變，反流起源直徑的減小以及超聲結果表明患者瓣膜關閉不全的程度減輕，心功能好轉，此時西醫(yī)建議患者已無需行心臟換瓣手術，這樣避免了患者進行大創(chuàng)傷性手術對氣血的耗傷以及術后諸多并發(fā)癥，從根本上延緩了疾病進展，提高了生活質量。

2.3 中醫(yī)用藥特點分析 對患者所有診次的處方統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)于教授在治療中多用益氣活血、利水化濕藥，其中活血藥有：當歸、丹參、川芎、赤芍、延胡索、郁金、五靈脂、乳香、沒藥；利水藥有：茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子、茯苓皮、冬瓜皮、防己、五加皮、大腹皮；益氣藥有：生黃芪、白術；化濕藥有：藿香、佩蘭、白豆蔻；安神藥有：酸棗仁、夜交藤；行氣藥有：甘松、降香、旋覆花、代赭石；祛風濕藥有：桑寄生；健脾藥有：焦麥芽；清熱藥：苦參；解表藥：葛根。

運用古今醫(yī)案云平臺（個人V1.5版），進一步對處方進行復雜網(wǎng)絡分析[9]，見圖5。越靠近網(wǎng)絡中心的藥物表明其權重越大，即越為處方的核心藥。同時對于教授臨床診治遣方用藥進行頻次分析，見圖6。發(fā)現(xiàn)其處方用藥藥味多在24味左右，其藥量相對固定，故統(tǒng)計其處方中使用頻次位于前24位的中藥作為于教授治療該病的主要處方，即益氣活血利水方：生黃芪 20～30 g，茯苓 15～20 g，澤瀉 15～20 g，生白術 15～20 g，當歸 15 g，防己 15 g，五加皮8～15 g，茯苓皮 30 g，冬瓜皮 30 g，大腹皮 30 g，葶藶子 30 g，藿香 15 g，佩蘭 15 g，白豆蔻 20～30 g，降香 10～15 g，五靈脂 12～15 g，延胡索 12～15 g，丹參 20～30 g，葛根 30 g，赤芍 15 g，川芎 12 g，焦麥芽30 g，酸棗仁 10 g，夜交藤 10 g。

2.4 治療經驗及特色

圖5 中藥處方復雜網(wǎng)絡分析Fig.5 Complex network analysis of Chinese medicine prescriptions

圖6 中藥處方的藥物頻次分析Fig.6 Drug frequency analysis of Chinese medicine prescriptions

2.4.1 注重“益氣利水”逐水飲 本案益氣活血利水方中茯苓、白術培土制水，健脾化濕；澤瀉淡滲利水；防己祛風除濕利水，取“五苓散和防己黃芪湯”溫陽化氣、健脾利水之意，黃芪為治療氣虛水腫的要藥，加至30 g，氣足濕退，水腫得消。茯苓皮甘淡滲利、行水消腫；五加皮、冬瓜皮利水祛濕，復診時患者仍有胸悶憋氣，加大腹皮、葶藶子，加強下氣行水之效，取“五皮飲”之意。復診時患者胸悶憋氣明顯，午后及傍晚加重，為陰虛內熱之征，加豬苓以增強育陰利水之效。

2.4.2 巧用隊藥，活血化瘀治瘀血 患者因二尖瓣關閉不全、心臟泵血功能降低，血液回流至左心室，日久心血運行不暢造成瘀血，于教授臨床上擅長隊藥的運用，對于教授臨證處方的藥物聚類分析，見圖7。圖7中，行氣活血類隊藥由降香、五靈脂、延胡索、丹參構成，共奏活血化瘀之效。五靈脂活血散瘀止痛；延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”；丹參活血祛瘀，兼有養(yǎng)血和血之功，諸多活血藥，再配伍氣分藥之降香以行胸脘之氣，體現(xiàn)了“氣為血之帥”的中醫(yī)理論。復診時患者仍有善太息，此為肝郁氣滯，加郁金30 g疏肝解郁加強理氣之功。于教授對心前區(qū)痛甚者擅用“活絡效靈丹”活血通絡、化瘀止痛，由丹參、當歸、乳香和沒藥4味組成，收效顯著。于教授門診常用的緩解心悸癥狀的組方“甘槲湯”由甘松、槲寄生兩味藥組成，于教授臨床常用桑寄生代替槲寄生。研究表明，甘松、桑寄生、苦參均可減慢心率，改善心律失常。

圖7 中藥處方藥物聚類分析Fig.7 Cluster analysis of Chinese medicine prescriptions

2.4.3 “增血行瘀”而非一味活血化瘀 “增血行瘀”是本案治療的又一特點，患者病程長，體虛為甚，虛實夾雜，若強攻實則損傷臟腑氣血，應當“以通為補，通補結合”，臨床善用當歸、芍藥、川芎等補血養(yǎng)血之品。葛根、赤芍、川芎是于教授門診常用的治療冠心病心前區(qū)疼痛牽及后背痛的隊藥，共奏行氣活血、解肌止痛之功。

2.4.4 “化痰祛瘀”止瘀痛 于教授認為“痰瘀互結”是現(xiàn)代冠心病發(fā)病的重要機制，因此臨床上常將祛痰藥與活血化瘀藥相結合，在活血化瘀隊藥基礎上配合運用藿香、佩蘭、白豆蔻等芳香化濕類隊藥。

2.4.5 “和胃安神”促康復 良好的睡眠是人體疾病自我修復的重要方式，且對患者保持良好的心身狀態(tài)至關重要，于教授根據(jù)“胃不和則臥不安”的原理，臨床將益氣健脾藥焦麥芽與安神藥酸棗仁、夜交藤相結合，發(fā)揮和胃安神，促進疾病治愈的作用。

3 討論

嚴重二尖瓣關閉不全者出現(xiàn)心臟排血量降低的癥狀如胸悶憋氣，晚期出現(xiàn)肺瘀血癥狀如呼吸困難等則需要及時就醫(yī)治療，治療包括藥物治療和手術治療。傳統(tǒng)外科手術包括人工瓣膜置換術或整復術被證實為本病的標準療法，因其風險高，臨床應用被限制。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步，研發(fā)了經導管介入治療二尖瓣關閉不全的方法，具有以下優(yōu)點：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低、術后恢復快，能有效改善二尖瓣反流的癥狀，逆轉疾病進程[10-11]。

本案西醫(yī)囑咐患者行心臟瓣膜置換術，患者拒絕手術。然而單純西藥治療難以控制病情，且無法在近遠期治療上發(fā)揮獨特的作用，此時給予患者中藥多靶點、多層次、多方位的干預，中西結合治療可達到較好的療效，益氣活血利水方有效改善患者軀體癥狀[12]，減輕了患者精神壓力，其情志趨于平和，心身趨于康復，生活質量得以提高，同時延緩了疾病進展，減少了西藥及手術對患者的不良反應與創(chuàng)傷，使患者更好地回歸家庭和社會，得益于于教授臨證豐富的經驗，充分突顯了中醫(yī)藥優(yōu)勢，為中醫(yī)藥治療心臟瓣膜病提供了客觀的參考價值。