吳婷婷，曹秋梅，唐俊楠

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100176；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

隨著中國的快速發(fā)展，我國人口已經(jīng)逐漸老齡化，患心血管病例數(shù)也在不斷增加。據(jù)2018年國家心血管病中心的《中國心血管病報告2018》[1]顯示，目前中國有大約2.9億人患有心血管病，患病例數(shù)占居民整體疾病死亡總數(shù)的40%以上，心血管疾病已經(jīng)是導(dǎo)致居民死亡上升的首要原因。針對心血管疾病，應(yīng)該引起高度重視。心血管疾病中的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，是發(fā)病率較高的一種急癥，也是猝死的主要原因，尤其在合并血糖升高時，發(fā)病率及猝死率更高。因此早期對冠狀動脈血管進行評估，并對患者進行合理的干預(yù)對臨床醫(yī)生顯得尤為重要[2]。近年不斷有研究表明紅細胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)對心血管病有一定預(yù)測作用，但缺乏與其嚴重程度的相關(guān)性研究。本文旨在分析2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,2-DM)及非糖尿病患者RDW與ACS冠狀動脈血管嚴重程度的關(guān)系，探討RDW對冠狀動脈病變嚴重程度預(yù)測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年3月在北京同仁醫(yī)院急診內(nèi)科明確為ACS并收入心內(nèi)科行冠狀動脈造影(coronary arteriography,CAG)的患者2 350例，進行有效篩選后，可進行有效分析的數(shù)據(jù)共497例，包括2-DM患者213例、血糖正?；颊?84例。入選的所有ACS患者均符合2014年美國心臟病學(xué)會與美國心臟病協(xié)會(American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC)所制定的診斷標準，2-DM患者均符合2015年美國糖尿病協(xié)會(American Society of Clinical Oncology，ADA)發(fā)布的診斷標準[3]。排除標準：①年齡超過75歲；②有介入禁忌證者；③既往存在冠心病病史者；④心力衰竭患者[左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%]；⑤貧血、炎癥性疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病、慢性肺部疾病、甲狀腺疾病、腦血管疾病患者；⑥近6個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者；⑦劇烈活動及過度勞累者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 所有2-DM組(1組)與血糖正常組(2組)分別于急診就診時即刻抽取肘靜脈血，采用全自動血細胞分析儀測定血常規(guī)。住院后詳細采集病史資料，測量身高、體重。次日晨起空腹抽取肘靜脈血采用全自動生化分析儀完成肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等相關(guān)指標檢測。采用Judkins法[4]進行CAG，由兩名經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科介入醫(yī)師獨立閱讀冠狀動脈造影圖像并作出診斷。2-DM組(1組)與血糖正常組(2組)的冠狀動脈病變嚴重程度根據(jù)SYNTAX評分系統(tǒng)得出的結(jié)果將患者分別進行組內(nèi)分組。SYNTAX評分為0～22分區(qū)間的，判定為低分組；SYNTAX評分為23～32分區(qū)間的，判定為中分組；SYNTAX評分超過33分以上的，判定為高分組。1組分別用A1、B1、C1代表低、中、高分組；2組用A2、B2、C2代表低、中、高分組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析的Spearson相關(guān)性分析，同時相關(guān)性分析最后采用Z檢驗(又稱U檢驗)來衡量樣本量是否符合標準正態(tài)分布。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料比較 1組與2組的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、家族史、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、血脂的一般臨床指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料的比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.21、2組組內(nèi)RDW比較 綜合SYNTAX評分進行的分組，1組的A1、B1、C1與2組的A2、B2、C2進行劃分，同時進行整體RDW比較分析，結(jié)果表明，B1、C1組RDW高于A1組，C1組RDW高于B1組，B2和C2組RDW均高于A2組(P<0.05)，見表2。

表2 1、2組組內(nèi)RDW比較分析Table 2 Comparison and analysis of RDW among groups 1 and groups 2

2.3RDW與SYNTAX評分相關(guān)性分析 1組中RDW與SYNTAX評分相關(guān)性呈正相關(guān)(r=0.758，P<0.01)；2組中RDW與SYNTAX評分呈正相關(guān)(r=0.675，P<0.01)；在所有入選的497例患者中RDW與SYNTAX評分呈正相關(guān)(r=0.686，P=0.041)。通過對1組和2相關(guān)系數(shù)進行Z檢驗結(jié)果顯示，2組間的RDW與SYNTAX評分相關(guān)系數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.960,P=0.373)。

3 討 論

目前ACS發(fā)病率有逐年升高的趨勢，成為人類健康的一大殺手。而且臨床表現(xiàn)證明ACS患者的冠狀動脈病變程度越重，預(yù)后就越差，猝死率越大。在合并血糖升高時，由于糖尿病神經(jīng)損傷，部分患者的臨床表現(xiàn)并不典型，導(dǎo)致錯過最佳治療時機，增加病死率。因此早期對冠狀動脈血管進行評估，及時意識到高風(fēng)險患者并對其進行合理的干預(yù)，對預(yù)防缺血事件減少病死率十分重要。目前尚缺乏快速、經(jīng)濟的檢驗指標評估冠狀動脈血管病變程度，近年部分研究表明RDW升高對于冠心病發(fā)病有一定的預(yù)測作用[5]。動脈硬化是ACS的主要病理基礎(chǔ)，而動脈硬化形成的關(guān)鍵因素則是炎癥反應(yīng)，研究表明炎癥因子參與斑塊不同狀態(tài)的進展形成，如斑塊內(nèi)出血、破潰、血栓形成等，因此炎癥指標的變化可在一定程度上反映冠狀動脈病變程度。研究認為，RDW水平升高是潛在炎癥反應(yīng)的體現(xiàn)，是反映慢性炎癥和氧化應(yīng)激的重要指標。另外，還有研究指出高RDW水平與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生有一定關(guān)系，是評估糖尿病患者血管情況好壞的臨床指標[6]。

在本研究中，1組與2組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、家族史、BMI、血脂的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；RDW水平在A1、B1、C1、A2、B2、C2組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在2組中，隨著SYNTAX評分升高，RDW水平也隨之升高，且RDW水平在A2、B2、C2 3組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在對入選的1組、2組及全部497例患者的RDW水平與SYNTAX評分相關(guān)性的分析來看：RDW水平無論是對2-DM患者還是非糖尿病患者均可作為評價ACS冠狀動脈嚴重性的指標。由此可見，RDW水平不受血糖影響，不論是2-DM患者還是血糖正常的患者，均可以作為ACS冠狀動脈血管嚴重程度的評價指標，而且2-DM患者的整體RDW水平較高、冠狀動脈病變相對嚴重。所以臨床工作中ACS患者在RDW水平較高時應(yīng)該高度警惕，意識到病情嚴重性，尤其是那些合并2-DM的患者。

目前在臨床上RDW應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，反映在外周血紅細胞體積的變異性，通常RDW還可以用于貧血患者的鑒別與診斷。但近期一些研究表明，多種心血管疾病與高RDW水平密切相關(guān)，例如冠心病、心力衰竭、心房顫動等，高RDW水平也是其不良預(yù)后的預(yù)測指標[7]。范臻佳等[8]歷時7年通過對全國隨機調(diào)查的7 556例患者進行實時跟蹤調(diào)研研究發(fā)現(xiàn)，RDW水平指標升高1%，冠心病發(fā)病風(fēng)險率就提高1.38%。鄒原方等[9]運用SPSS統(tǒng)計學(xué)工具對1 796例ACS患者的RDW水平進行分析,發(fā)現(xiàn)高RDW水平組在6個月內(nèi)的心血管病患者的心血管病死率及全因病死率均高于對照組。Maki等[10]通過對580例，采用CAG確診的冠心病患者統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)SYNTAX評分超過32分的患者RDW水平明顯升高，通過多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW水平是冠心病嚴重程度的重要預(yù)測指標?？梢钥闯?，冠心病發(fā)病風(fēng)險、預(yù)后、病死率等的預(yù)測因子可以用高RDW水平來衡量。截止目前，高RDW水平的具體病理機制尚不清楚。部分研究指出促紅細胞生成素、年齡、妊娠、勞累等生理因素均會影響RDW水平。另有不少學(xué)者研究[11]認為異常炎癥反應(yīng)以及不同的氧化應(yīng)激程度可能是RDW水平差異的主要因素。而且整個動脈粥樣硬化病變的過程都有血管內(nèi)皮細胞的炎癥反應(yīng)參與，同時氧化應(yīng)激效應(yīng)有效促進動脈粥樣硬化斑塊的增大[12]。同時有研究表明冠心病患者中RDW與炎癥因子存在相關(guān)性[13]。結(jié)合本研究，通過2-DM組與血糖正常組的組間、組內(nèi)比較及相關(guān)性分析，不論2-DM患者還是血糖正常患者SYNTAX評分越高RDW水平越高，SYNTAX評分與RDW水平呈正相關(guān)，也就是說高RDW水平往往提示出更復(fù)雜、更嚴重的冠狀動脈病變。因此，在臨床中出現(xiàn)胸痛患者，如高度懷疑ACS且RDW水平較高，應(yīng)關(guān)注病情變化及時行CAG并進行系統(tǒng)治療。另外糖尿病也是ACS患病危險因素之一，在本研究中提示[14]，糖化血紅蛋白可以作為2-DM患者出現(xiàn)ACS時評估冠狀動脈血管嚴重性的指標，但對于血糖正常的患者糖化血紅蛋白臨床意義不大，且RDW水平不受糖化血紅蛋白水平影響[15]。另外，2-DM患者的RDW水平及SYNTAX評分整體高于血糖正常的患者，因此對于部分2-DM患者合并ACS當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時，出現(xiàn)高RDW水平時應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，營救心肌。

綜上所述，不論是2-DM患者還是血糖正常的患者，RDW可以作為ACS冠狀動脈血管嚴重程度的評價指標。由于本研究觀察的樣本量偏少，而且高RDW水平機制尚未完全明確，想要更確切的結(jié)果，未來還需要大規(guī)模、雙盲、隨機對照的多樣本量來進一步驗證。