楊 華，曾國(guó)飛，李雪嬌，陶文強(qiáng)，胡勤勤，趙一蓉

（重慶市中醫(yī)院①放射科，②腦病科，重慶 400021）

腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”范疇，分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中以缺血性腦卒中最常見(jiàn)。近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合診療技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥在缺血性腦卒中的臨床應(yīng)用越來(lái)越受到重視。然而，基于“望聞問(wèn)切”的中醫(yī)辨證方法由于存在一定程度上的主觀性，一直存在爭(zhēng)議。如何運(yùn)用現(xiàn)代化診斷工具對(duì)中醫(yī)辨證進(jìn)行科學(xué)的解釋也就成為當(dāng)下中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，包括影像、實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理等檢測(cè)手段與缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究的報(bào)道［1-3］逐年增加，一定程度上證明了梗死的分布、大小及數(shù)量等與證型的相關(guān)性，但基于解剖圖像的影像手段往往反映的是腦缺血的不可逆階段。CT 灌注成像通過(guò)注射對(duì)比劑后靶區(qū)的動(dòng)態(tài)掃描，可量化靶區(qū)血流灌注量的改變，能更客觀地反映腦組織的缺血狀態(tài)，有望為缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型提供更實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)依據(jù)。本文對(duì)缺血性腦卒中患者CT 灌注成像參數(shù)與中醫(yī)辨證分型進(jìn)行相關(guān)性研究，以探討CT 灌注成像在中醫(yī)辨證分型中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月至2019 年6 月我院收治的缺血性腦卒中患者60 例，其中男42例，女18 例；年齡42～72 歲，平均（66.7±2.0）歲。均符合腦卒中中經(jīng)絡(luò)診斷，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分為氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)、肝陽(yáng)暴亢、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰熱腑實(shí)五型。排除中醫(yī)辨證為中臟腑和中風(fēng)先兆患者。患者均在入院后48 h 內(nèi)行頭頸部CTA 及CT 灌注成像，掃描前患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima CT 660 螺旋CT 機(jī)，患者取仰臥位、頭先進(jìn)，對(duì)意識(shí)不清的患者進(jìn)行頭部固定制動(dòng)，向患者或家屬交代檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)。全腦CT 灌注成像參數(shù)：80 kV，100 mAs，管球轉(zhuǎn)速1 s/rot，間隔1 s，探測(cè)器范圍40.00 mm，螺距1.375，矩陣512×512，注藥后5 s 掃描，掃描時(shí)間50 s，共掃描25 個(gè)pass（穿梭掃描）。CTA+CT 灌注成像一站式掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，球管轉(zhuǎn)速0.4 s/rot，探測(cè)器范圍40.00 mm，螺距0.985，矩陣512×512，行80%權(quán)重自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建（adaptive statistical interative reconstruction，ASIR），于肘正中靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺（碘濃度370 mg/mL）55 mL，生理鹽水40 mL，流率4 mL/s，重建層厚0.625 mm，層距0.5 mm。

1.3 圖像處理及分析 掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至ADW 4.6 工作站，采用CT Pertusion 4D 軟件進(jìn)行灌注圖像后處理。對(duì)圖像進(jìn)行偽彩編碼以凸顯灌注異常區(qū)，在側(cè)腦室體部層面MTT 圖像上手動(dòng)勾畫(huà)測(cè)量灌注異常區(qū)大小。對(duì)灌注異常的中心、周邊及周?chē)徑Y(jié)構(gòu)進(jìn)行腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等參數(shù)測(cè)量。ROI 大小100～150 mm2，選擇 時(shí)盡量避免梗死區(qū)及血管穿行區(qū)，并用患側(cè)值比對(duì)側(cè)值計(jì)算相對(duì)值，即相對(duì)CBF（rCBF）、相對(duì)CBV（rCBV）、相對(duì)MTT（rMTT）及相對(duì)TTP（rTTP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60 例中，氣虛血瘀型22 例，風(fēng)痰阻絡(luò)型18 例，肝陽(yáng)暴亢型2 例，陰虛風(fēng)動(dòng)型4 例，痰熱腑實(shí)型14例。灌注降低主要位于基底節(jié)區(qū)和放射冠區(qū)，氣虛血瘀型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、肝陽(yáng)暴亢型、陰虛風(fēng)動(dòng)型、痰熱腑實(shí)型缺血面積分別為（32.3±4.8）、（38.5±4.5）、（28.3±3.7）、（18.3±3.2）、（42.8±6.3）cm2，痰熱腑實(shí)型范圍較廣（P＜0.05），常累及額葉。均有不同程度MTT 及TTP 延長(zhǎng)，CBF 下降范圍常小于MTT 延長(zhǎng)范圍；48 例可見(jiàn)CBF 降低，見(jiàn)于氣虛血瘀型、風(fēng)痰阻絡(luò)型及痰熱腑實(shí)型，34 例合并CBV 降低；4 例陰虛風(fēng)動(dòng)型僅有MTT 及TTP 延長(zhǎng)，CBF、CBV 變化不明顯；2 例肝陽(yáng)暴亢型表現(xiàn)為MTT、TTP 延長(zhǎng)和CBF 降低，CBV 變化不明顯；2 例風(fēng)痰阻絡(luò)型CBV 稍增高（圖1～3）。

各證型灌注參數(shù)比較見(jiàn)表1。風(fēng)痰阻絡(luò)型、痰熱腑實(shí)型的rCBF 明顯低于其余證型（均P＜0.05），說(shuō)明這兩型的CBF 降低明顯；風(fēng)痰阻絡(luò)型的rCBV明顯低于其他各型（P＜0.05），說(shuō)明該型的CBV 降低明顯。

表1 各證型CT 灌注參數(shù)（）

表1 各證型CT 灌注參數(shù)（）

注：rCBF，相對(duì)腦血流量；rCBV，相對(duì)腦血容量；rMTT，平均通過(guò)時(shí)間；rTTP，相對(duì)達(dá)峰時(shí)間。*，與其余證型比較，P＜0.05。

3 討論

圖1 女，68 歲，肝陽(yáng)暴亢型，頭暈、頭痛6 個(gè)月，左側(cè)肢體乏力2 h 圖1a～1d 分別為腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）及達(dá)峰時(shí)間（TTP）圖像，示右側(cè)頂葉CBF 略降低，CBV 變化不明顯，右側(cè)頂葉MTT、TTP 延長(zhǎng)圖2 女，74 歲，頭昏、頭痛，視物模糊，伴左上肢乏力3 d，氣虛血瘀型 圖2a～2d 分別為CBF、CBV、MTT 及TTP 圖像，示右側(cè)顳頂葉MTT、TTP 延長(zhǎng)，CBF 降低，CBV 變化不明顯，MTT 顯示缺血區(qū)更明顯圖3 男，76 歲，風(fēng)痰阻絡(luò)型，不能言語(yǔ)、左側(cè)肢體乏力3 h 圖3a～3d 分別為CTA、CBF、CBV、MTT 圖像，CTA 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CBF、CBV 降低，MTT 延長(zhǎng)，以MTT 改變范圍最廣、CBV 改變范圍最小

缺血性腦卒中是指在瘀、痰、風(fēng)、火、氣、虛等因素作用下，人體臟腑陰陽(yáng)平衡被打破后導(dǎo)致的，以卒然昏仆、不省人事、伴口眼?斜、半身不遂、語(yǔ)言不利等為主要表現(xiàn)的癥候群［5］，是腦卒中最常見(jiàn)類(lèi)型，已成為我國(guó)致死、致殘的主要病因。隨著生活水平的提高及人口老年化趨勢(shì)，腦卒中發(fā)病率逐年上升［6］。盡管中醫(yī)辨證論治治療缺血性腦卒中的療效已得到廣泛認(rèn)可，但辨證過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)性及主觀性較大，舌象、脈象等易受患者體質(zhì)差異的影響，且多為老年患者，全身并發(fā)癥等因素均會(huì)影響辨證的結(jié)果［7］。因此，使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對(duì)各證型的病理生理基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行指標(biāo)化、可視化解釋?zhuān)鞘滓P(guān)注的問(wèn)題。

有學(xué)者將腦卒中中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代影像學(xué)聯(lián)系起來(lái)，以期獲得兩者的關(guān)聯(lián)性，從而確立腦卒中辨證論治的影像基礎(chǔ)，使其辨證體系客觀化、可視化、科學(xué)化。目前研究最多的為缺血性腦卒中，早期常規(guī)CT、MRI 研究［8-9］表明：辨證分型與病變的分布、大小及數(shù)量等有一定相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)時(shí)病變多不可逆，且無(wú)法反映引起卒中的責(zé)任血管的情況。而CTA 相較于常規(guī)CT、MRI 能更客觀地評(píng)價(jià)缺血性腦卒中發(fā)生的基礎(chǔ)，更早地預(yù)測(cè)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］；但這種基于解剖的影像手段無(wú)法反映腦組織的微循環(huán)灌注情況，在臨床上，常出現(xiàn)血管明顯狹窄的患者癥狀輕微甚至無(wú)癥狀，而部分輕度血管狹窄的患者卻出現(xiàn)致命的臨床癥狀。

CT 灌注成像是基于核醫(yī)學(xué)放射示蹤劑稀釋原理和中央血流定律理論而形成的CT 成像方法，是通過(guò)靜脈給藥后對(duì)靶區(qū)進(jìn)行連續(xù)掃描，從而獲得靶區(qū)TDC，反映局部組織血流灌注量的改變，更準(zhǔn)確地反映腦組織的缺血、代償及再灌注情況［11］。缺血性腦卒中早期起病急、變化快，CT 灌注成像能可靠而客觀地反映中風(fēng)表證多樣化和“風(fēng)善行數(shù)變”的特征。本組60 例中，以氣虛血瘀型、風(fēng)痰阻絡(luò)型為主；均有不同程度MTT 及TTP 延長(zhǎng)，這是由于MTT 及TTP 為灌注成像最敏感指標(biāo)，其主要反映的是血流速度減慢。中醫(yī)理論［12］認(rèn)為，當(dāng)代人對(duì)于“氣”及“陰”的消耗較大，陰虛滋養(yǎng)功能不足，則易于生“風(fēng)”，而飲食不節(jié)使得體內(nèi)水液代謝失常，則易于生“痰”，因而僅有MTT 及TTP 延長(zhǎng)多見(jiàn)于陰虛風(fēng)動(dòng)型患者。CBF 降低代表腦組織血流量降低，氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)及痰熱腑實(shí)型患者均可見(jiàn)CBF 下降，說(shuō)明均有責(zé)任血管的狹窄。既往研究［13］表明，“痰濁”多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥，血脂升高正是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素；而“血瘀”以郁滯為主，提示血管內(nèi)皮損傷、血液流變學(xué)異常和血小板活化異常等。CBF 下降者可觀察到頸動(dòng)脈狹窄，而CBV 和CBF 均降低則是腦組織真正意義上的缺血，痰熱腑實(shí)證的缺血范圍更廣，CBF 降低更明顯，說(shuō)明痰熱腑實(shí)型受累血管更廣泛或受累血管位置更低；而風(fēng)痰阻絡(luò)型CBV 降低更明顯，表明其缺血更嚴(yán)重。本組僅2 例肝陽(yáng)暴亢型患者，其灌注表現(xiàn)類(lèi)似于氣虛血瘀型，是否有其自身的灌注特異表現(xiàn)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述，缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型能在一定程度上反映腦組織血流灌注狀態(tài)。但由于辨證分型干擾因素多，其可靠度仍需進(jìn)一步研究。CT 灌注成像可作為缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型的客觀影像手段。相信隨著影像設(shè)備的不斷更新，多模態(tài)、多參數(shù)聯(lián)合成像，能從解剖、生理、功能、代謝多角度為中醫(yī)辨證分型提供更多影像依據(jù)。