吳 艷，張樹桐，王 曦，吳筱音，謝元亮，王 翔

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院武漢中心醫(yī)院影像科，湖北 武漢 430014；2.數(shù)坤（北京）網(wǎng)絡科技有限公司，北京 100102）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情已蔓延至全球多個國家，且感染人數(shù)持續(xù)增長［1-3］，目前尚未發(fā)現(xiàn)治療新冠肺炎的特效療法，早診斷、早隔離對疫情防控至關重要。新型冠狀病毒核酸檢測是目前確診新冠肺炎的金標準，但由于試劑盒本身、取樣、運輸過程等原因［4］，檢測結果存在一定假陰性［5］。CT 檢查在病毒性肺炎檢查方面有重要價值［6-9］，但部分新冠肺炎患者在發(fā)病初期CT 表現(xiàn)為陰性。本研究擬探討首診CT 陰性的新冠肺炎患者初次CT 表現(xiàn)為陽性的時間、CT 特征及隨時間變化的情況等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月1 日至3月30 日間因發(fā)熱、咳嗽等與病毒性肺炎相關表現(xiàn)就診于武漢中心醫(yī)院且經RT-PCR 確診的46 例新冠肺炎患者的影像學及臨床資料，其中男21 例，女25 例，年齡31（27.2，57.5）歲。納入標準：①初診行CT 檢查或在武漢中心醫(yī)院CT 檢查距離起病≤3 d；②CT 檢查次數(shù)≥4 次；③起病后首診CT 表現(xiàn)為陰性。排除標準：①影像或臨床資料不全者；②患者配合不佳、呼吸運動偽影導致圖像評價困難者。

1.2 儀器與方法 胸部CT 平掃采用Philips Brilliance iCT、GE Brightspeed CT 掃描儀。掃描范圍自肺尖至肺底。患者均為頭先進，仰臥位吸氣后屏氣狀態(tài)下掃描。掃描參數(shù)：120 kV，180～400 mA，層厚1 mm，層距1.5 mm，矩陣512×512。肺窗窗寬1 500 HU，窗位-550 HU；縱隔窗窗寬350 HU，窗位40 HU。

1.3 圖像分析 采用數(shù)坤科技肺炎輔助診斷系統(tǒng)（Version 1.17.0）人工智能技術對肺炎區(qū)域自動識別。分別由2 位有多年心胸影像診斷經驗的放射科醫(yī)師對識別的病灶進行核準，識別不準的區(qū)域手動勾畫并保存，統(tǒng)計全部病灶占雙肺體積百分比，將百分比作為CT 分值。2 位醫(yī)師分別統(tǒng)計CT 圖像特征及CT 分值，圖像特征有爭議者經協(xié)商決定，最終CT分值取兩者的平均值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件通過Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析計量資料是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布以表示，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料用頻數(shù)表示。應用Origin 2019 軟件擬合CT 分值隨時間的變化趨勢并得出擬合方程。

2 結果

2.1 臨床特征 46 例中，發(fā)熱36 例（78.26%）、咳嗽29 例（63.04%）、咽痛7 例（15.22%）、肌肉酸痛8 例（17.39%）、乏力21 例（45.65%）、寒顫12 例（26.09%）；其他相關癥狀中，頭痛6 例（13.04%）、腹瀉3 例（6.52%）。

2.2 初次陽性CT 表現(xiàn) 46 例初次CT 表現(xiàn)陽性時共檢出121 個病灶，主要位于雙肺下葉，背側、外周分布多見。主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影、呈斑片狀。伴隨征象可見內血管增粗、支氣管擴張、小葉間隔增厚，均無淋巴結腫大或胸腔積液（表1，圖1、2）。

2.3 起病至各次CT 檢查的時間間隔 初次CT 陽性表現(xiàn)距離起病的時間間隔為6（5.0，8.0）d；CT 表現(xiàn)達峰時間為12（11.0，13.0）d；初次CT 表現(xiàn)陽性距首診CT 陰性時間間隔為5（4.0，5.0）d（表2）。

表1 46 例新冠肺炎患者初次CT 陽性表現(xiàn)

表2 患者起病至各次CT 檢查的時間間隔

2.4 CT 分值隨時間變化的擬合曲線 46 例CT 檢查共208 次，擬合CT 分值隨時間變化的曲線方程Y=0.081 2+0.386 35 X-0.009 09 X2（決定系數(shù)R2=0.218，F(xiàn)=27.017，P=3.804×10-11）。CT 分值隨時間變化的擬合曲線呈先升高達峰值后再降低的曲線形態(tài)（圖3）。

圖1 女，60 歲，發(fā)熱（38 ℃）伴干咳、氣短1 d，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）確診病例 圖1a 首診CT 陰性（起病第1 天） 圖1b 第4天，左上肺出現(xiàn)斑片狀磨玻璃密度灶 圖1c 第11 天，雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，范圍明顯擴大 圖1d 第16 天，磨玻璃密度影范圍較前局限、密度增高，伴小葉間質增厚 圖1e 第24 天，雙肺磨玻璃密度影明顯吸收，見散在斑片狀高密度灶，呈網(wǎng)狀實變影 圖1f 第29 天，雙肺病灶密度降低，范圍縮小圖2 女，62 歲，發(fā)熱（37.9 ℃）5 d，新冠肺炎確診病例 圖2a 首診CT 陰性 圖2b 第11 天，左下肺后基底段見斑片狀實變影 圖2c 第16 天，實變影擴散，密度稍減低 圖2d 第24 天，左下肺病灶范圍進一步擴大，密實，右下肺新增少許斑片影 圖2e，2f 第34、42 天，病灶明顯吸收

圖3 CT 分值隨時間變化的擬合曲線

3 討論

新冠肺炎確診依據(jù)為核酸檢測，但存在一定的假陰性。CT 相較于核酸檢測具有較高的敏感度［6］。在疫情爆發(fā)地區(qū)，核酸檢測試劑盒供應有限或在疾病早期病毒載量低、核酸敏感度下降的情況下，CT成為重要的篩查手段。目前對新冠肺炎確診患者CT早期表現(xiàn)為陰性、后期轉為陽性的間隔時間及早期CT 特征研究較少，本研究納入首診CT 陰性的新冠肺炎確診患者，分析其短期復查期間的早期CT 陽性表現(xiàn)特征及動態(tài)變化過程。

CT 檢查在篩查病毒性肺炎感染患者或鑒別其他病灶，如微小結節(jié)、局限性慢性炎性病灶等方面能提供更多信息：通常新冠肺炎病灶在數(shù)天內會發(fā)生密度或形態(tài)上的變化，而微小結節(jié)或慢性炎性病灶通常無變化。本組46 例起病3 d 內的基線CT 均表現(xiàn)正常，臨床分型均為普通型。短期復查CT 圖像可清晰顯示出與病毒性肺炎相關的影像學征象。自起病至初次CT 陽性的中位時間間隔為6 d，首診CT至初次CT 陽性的中位時間間隔為5 d。

初次CT 陽性影像學特征中，早期病灶常見于雙肺下葉，多分布于外周帶，以磨玻璃密度影為主，也可表現(xiàn)為小斑片狀實變影，或實變與磨玻璃密度影混合。但發(fā)病初期病灶較小，易出現(xiàn)漏診。SHI 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，該病病灶內可見小葉間隔或小葉內間隔增厚，本研究CT 初次陽性征象中該表現(xiàn)較少，但在中后期相對常見。小葉間隔是沿肺泡壁分布的纖維結締組織組成的纖維網(wǎng)，早期肺泡壁增厚，肺泡內滲出，表現(xiàn)為磨玻璃密度影，隨后小葉間隔受累，密度增高，間隔增厚，典型者呈鋪路石樣表現(xiàn)，與程召平等［9］研究結果相似。本研究主要針對發(fā)病初期的影像特征，故病灶以磨玻璃密度影多見，隨著病程進展病灶短期內范圍擴大，密度增高達峰值，隨后消散，或表現(xiàn)為網(wǎng)狀影、條索影后逐漸吸收。

本研究通過病灶范圍對CT 圖像評分，CT 分值隨時間變化呈先升高達峰值后再降低的曲線形態(tài)，與PAN 等［11］研究的21 例新冠肺炎輕型患者CT 動態(tài)變化曲線相符。CT 分值顯示，距起病的中位時間為12 d（在第3 次CT 掃描）時病灶范圍最大，約第18 天病灶范圍開始縮小，后逐漸吸收。在進展期，磨玻璃密度影可局限進展為廣泛分布，部分伴小葉間隔或小葉內間隔增厚，并可見增粗血管影進入病灶內及擴張的支氣管，未見胸腔積液、縱隔淋巴結腫大表現(xiàn)；在病灶吸收期，可表現(xiàn)為網(wǎng)狀、纖維條索影或病灶吸收。

本研究的局限性：①為回顧性單中心研究，樣本量較??；②在疫情爆發(fā)期，部分患者的核酸檢測結果不及時，未對比RT-PCR 陽性結果與CT 陽性結果出現(xiàn)的時間，若綜合分析上述數(shù)據(jù)則更有利于為臨床提供更可靠的決策依據(jù)；③隨訪時間較短，個別患者病程尚不完整，雖臨床及影像均已呈好轉表現(xiàn)，后期仍有其他變化的可能。

綜上所述，新冠肺炎患者發(fā)病初期胸部CT 可表現(xiàn)為陰性，但短期內復查CT 可清晰顯示病灶，病灶于早期CT 圖像上以背側、外周分布多見，多表現(xiàn)為磨玻璃密度影、斑片影，病變范圍隨時間呈先擴大后逐漸吸收表現(xiàn)。