趙 琪,劉 勇,高 銀,王歐成,宋震宇
(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室,四川 瀘州 646000)
腦卒中是發(fā)病率較高的心腦血管疾病之一,其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見類型[1]。AIS 發(fā)生率呈上升趨勢,一旦發(fā)生可能給患者帶來不可挽回的損傷。AIS 屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇,發(fā)病機制即虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端,以肝腎陰虛為根本,此六端在一定的條件下互相影響、互相作用而導(dǎo)致患者突然發(fā)?。?-3]。風(fēng)痰阻絡(luò)證是中經(jīng)絡(luò)證型中最常見的證型之一。MRI 灌注成像通過靜脈注射順磁性對比劑并同時行MRI 掃描獲取腦組織血流灌注的半定量信息,包括局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、局部腦血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)、局部平均通過時間(regional mean transit time,rMTT)和局部達峰時間(regional time to peak,rTTP)[4]。本文采用MRI 灌注成像及DWI 對風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 患者的預(yù)后進行相關(guān)研究,旨在探討MRI 灌注參數(shù)及影像學(xué)特征對風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 患者預(yù)后評估的指導(dǎo)意義。
1.1 一般資料 收集2018 年10 月至2019 年10 月我院收治的41 例風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 患者,其中男26例,女15 例;年齡44~74 歲,平均(62.68±8.81)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中醫(yī)[5]、西醫(yī)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡35~75 歲,發(fā)病時間<72 h;③中醫(yī)辨證分型為風(fēng)痰阻絡(luò)證;④檢查前尚未接受治療并失去溶栓或介入治療時機。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害,以及嚴(yán)重呼吸、消化系統(tǒng)等疾病者;③MRI 檢查禁忌證。依據(jù)90 d改良Rankin 量表(modified Rankin scale,mRS)作出預(yù)后評價:①0~2 分為預(yù)后良好。②3~6 分為預(yù)后不良。
1.2 儀器與方法 采用Siemems 3.0 T Skyra MRI掃描儀、16 通道頭頸部聯(lián)合線圈。均行頭顱T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 及灌注成像。T1WI:SE 序列,TR 1 840 ms,TE 3 ms,層厚5 mm,層距1.5 mm,層數(shù)24層,視野230 mm×230 mm,激勵次數(shù)1;T2WI:SE 序列,TR 4 320 ms,TE 110 ms,層厚5 mm,層距1.5 mm,層數(shù)24 層,視野230 mm×230 mm,激勵次數(shù)1;FLAIR:SE 序列,TR 7 500 ms,TE 81 ms,層厚5 mm,層距1.5 mm,層數(shù)24 層,視野230 mm×230 mm,激勵次數(shù)2。DWI:采用多b 值,取0、1 000 s/mm2,TR 7 300 ms,TE 87 ms,層厚5 mm,層距1.5 mm,視野230mm×230 mm,激勵次數(shù)2。灌注參數(shù):TR 1 700 ms,TE 30 ms,層厚5 mm,層距1.5 mm,層數(shù)20,視野220 mm×220 mm,激勵次數(shù)2;經(jīng)右側(cè)肘靜脈以團注方式注射對比劑Gd-DTPA,劑量0.1~0.2 mL/kg體質(zhì)量。
1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理 所有圖像及數(shù)據(jù)傳入Siemens 自帶的后處理工作站Syngo MRI E11,并由2 位影像科主治醫(yī)師行MRI 圖像分析及數(shù)據(jù)測量。每個梗死病灶均測量3 次,取平均值。選取梗死病灶最大層面的核心部分為ROI,直徑4~6 mm,盡量避開周圍正常組織、水腫、血管、顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等,由后處理工作站自帶的Perfusion 軟件對原始圖像進行處理,計算rMTT、rCBF、rCBV 值。測量所有梗死病灶的ADC 值和體積(V),V 按照Pullicino 公式計算(V=A×B×C×π/6,單位cm3),其中A、B 為DWI 圖像上最大梗死層面的最大垂直徑線,C 為梗死層數(shù)。觀察并記錄圖像是否有FLAIR 序列高信號(FLAIR vascular hyperintensities,F(xiàn)VH)征象,即線狀、點狀高信號血管影,常見于大腦中動脈。觀察并記錄是否存在缺血半暗帶,以MTT>DWI 的病灶范圍作為存在缺血半暗帶的標(biāo)志。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示;計數(shù)資料以率(%)表示。用ROC 曲線分析灌注成像各參數(shù)值、ADC 值與AIS預(yù)后的關(guān)系,通過定位ROC 曲線上的最大Youden指數(shù)確定其預(yù)測AIS 預(yù)后的最佳閾值。灌注成像參數(shù)值及影像特征與其預(yù)后的關(guān)系行Spearman 相關(guān)分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用二元Logistic 回歸分析各灌注成像參數(shù)值、ADC 值、梗死體積、是否存在缺血半暗帶及是否有FVH 征象與AIS 患者預(yù)后的關(guān)系。
依據(jù)90 d mRS 評估預(yù)后,41 例中預(yù)后良好32例(78.05%),預(yù)后不良9 例(21.95%)。41 例梗死病灶體積(19.52±11.43)cm3,rMTT(17.19±6.40)s,rCBV(1.67±0.86)mL/100g,rCBF(5.97±2.78)mL/(100g·min),ADC 值為(0.49±0.13)×10-3mm2/s;4 例(9.76%)有缺血半暗帶,37 例(90.24%)無缺血半暗帶;9 例(21.95%)FVH 征象陽性,32 例(78.05%)陰性。
2.2 rMTT、rCBV、rCBF、ADC 值預(yù)測風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 預(yù)后的界值(表1,圖1、2) 當(dāng)rCBF 界值為5.90 mL/(100 g·min)時,Youden 指數(shù)最大0.61,預(yù)測預(yù)后良好的敏感度73.3%,特異度87.5%,AUC 0.81,P<0.05;當(dāng)ADC 界值為0.42×10-3mm2/s 時,Youden 指數(shù)最大0.58,預(yù)測預(yù)后良好的敏感度74.3%,特異度75.0%,AUC 0.79,P<0.05。rMTT、rCBV 在預(yù)測AIS 預(yù)后方面無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。
2.3 影響風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 預(yù)后的因素 灌注成像參數(shù)值、影像特征與其預(yù)后(預(yù)后良好組定義為0,預(yù)后不良定義為1)之間行Spearman 相關(guān)分析,結(jié)果見表2。梗死病灶rCBF 值、ADC 值、存在缺血半暗帶、FVH征象陽性與預(yù)后均呈正相關(guān),即rCBF 值越大、ADC值越大、存在缺血半暗帶及FVH 征象陽性,則預(yù)后良好的可能性越大;而體積與預(yù)后呈負(fù)相關(guān),即梗死體積越大,預(yù)后良好的可能性越小。年齡與預(yù)后無相關(guān)性(P=0.99)。相關(guān)圖像見圖3~5。
將上述P<0.05 的5 個參數(shù)或影像特征納入二元Logistic 回歸分析,影響風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 預(yù)后的主要因素包括rCBF、存在缺血半暗帶、FVH 征象陽性、梗死體積、ADC 值(OR=0.53,4.40,0.10,1.14,0.09;均P<0.05)(表3)。
表1 rMTT、rCBV、rCBF、ADC 值預(yù)測風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 的ROC 曲線分析
表2 預(yù)后與相關(guān)因素的Spearman相關(guān)性分析
表3 Logistic 回歸分析影響AIS 患者預(yù)后的主要因素
圖1 局部腦血流量(rCBF)值預(yù)測腦梗死預(yù)后的ROC 曲線 圖2 ADC 值預(yù)測腦梗死預(yù)后的ROC 曲線
AIS 是最常見的腦卒中類型,占我國腦卒中的69.6%~70.8%,我國住院AIS 患者發(fā)病后1 個月內(nèi)病死率為2.3%~3.2%;3 個月內(nèi)病死率9.0%~9.6%,致死/殘疾率34.5%~37.1%[7-8]??梢?,AIS 發(fā)病率、病死率及致殘率均較高,嚴(yán)重危害人類健康。MRI 不僅可準(zhǔn)確、清晰顯示腦部解剖結(jié)構(gòu),還能行功能灌注成像,提供豐富的腦功能及血流灌注信息。
灌注成像能評價組織的毛細血管網(wǎng)血流灌注-微循環(huán)情況[9],其獲取的圖像信息經(jīng)后處理能獲得一系列參數(shù)[10]。DWI 是一種能夠探測腦組織內(nèi)水分子布朗運動的成像技術(shù),也是目前能最早檢測腦梗死的方法。本研究中,rCBF 界值為5.90 mL/(100 g·min)時,預(yù)測腦卒中預(yù)后良好的敏感度及特異度較高,這與PACIARONI 等[11]研究一致。ADC 界值為0.42×10-3mm2/s 時,預(yù)測腦卒中預(yù)后良好的敏感度及特異度較高,即當(dāng)治療前rCBF>5.90 mL/(100 g·min)、ADC>0.42×10-3mm2/s 時,預(yù)后較好。
圖3 男,56 歲,F(xiàn)LAIR 序列示右側(cè)額葉內(nèi)線狀、點狀高信號(FVH 征象)圖4 男,67 歲 圖4a 為DWI 圖 圖4b 為MTT 圖。MTT>ADC,認(rèn)為其存在缺血半帶圖5 女,68 歲 圖5a~5f 分別為DWI、ADC、CBV、CBF、MTT、TTP 圖,表現(xiàn)為CBF、CBV 減低,MTT、TTP 延長(CBF,腦血流量;CBV,腦血容量;MTT,平均通過時間;TTP,達峰時間)
Spearman 相關(guān)性分析及Logistic 回歸分析顯示,rCBF 值、ADC 值、缺血半暗帶、FVH 征象陽性及病灶體積是影響腦卒中患者預(yù)后的因素。缺血半暗帶首先被ASTRUP 等[12]提出,AIS 缺血半暗帶被認(rèn)為是梗死核心區(qū)域與周圍正常腦組織之間的低灌注區(qū)域,如及時進行臨床干預(yù)可恢復(fù)正常,則預(yù)后較好。本研究認(rèn)為,存在缺血半暗帶是預(yù)后良好的保護因素。目前,對于FVH 征象的發(fā)生機制研究不是很明確,對于該征象預(yù)測腦卒中預(yù)后存在較大爭議,本研究認(rèn)為FVH 征象陽性是預(yù)后良好的保護因素,與相關(guān)研究報道一致。KARADELI 等[13]通過對大腦中動脈M1 段閉塞的AIS 患者研究發(fā)現(xiàn),大腦中動脈遠端FVH 征象陽性與預(yù)后良好及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分均具有一定相關(guān)性,并提出FVH 征象陽性是預(yù)后的獨立良好因素。有學(xué)者[14]提出治療前和治療后出現(xiàn)FVH 征象提示預(yù)后的意義不同,治療前FVH 征象與側(cè)支循環(huán)的形成明顯相關(guān),且提示腦卒中預(yù)后良好;治療后FVH 征象陽性,則提示預(yù)后不良。
本研究的局限性:①中醫(yī)辨證主觀性較大,且AIS 發(fā)病迅速、病情變化復(fù)雜,可能導(dǎo)致辨證分型存在誤差。②在判斷缺血半暗帶及FVH 征象時為定性判斷,并未將其量化。③為單中心、小樣本研究,病例選擇上可能存在偏倚。
總之,MRI 對AIS 診斷價值較高,能為臨床提供豐富的影像學(xué)信息。梗死病灶rCBF 值、ADC 值、缺血半暗帶、FVH 征象陽性及病灶體積是影響患者預(yù)后的因素。若患者rCBF 值越大、ADC 值越大、存在缺血半暗帶、FVH 征象陽性,則其預(yù)后良好的可能性越大;而梗死體積與預(yù)后呈負(fù)相關(guān),即梗死體積越大,預(yù)后良好的可能性越小。