劉鋒 毛伍兵 方字文 吳凱宏 楊偉聰 韋彩琴 余水全 劉樹學(xué)

膽囊腺瘤起源于膽囊腺上皮，是一種腫瘤性病變，在膽囊息肉樣病變中膽囊腺瘤發(fā)生率2.8%～5 %［1］，在膽囊切除術(shù)中占0.3%～0.5%［2］，文獻(xiàn)報(bào)道癌變率達(dá)19.3%～58.8%［3］，其發(fā)病率低，但癌變率較高，且臨床癥狀無特殊，影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷膽囊腺瘤的重要手段。本文回顧性分析手術(shù)及病理證實(shí)的膽囊腺瘤CT 表現(xiàn)特點(diǎn)，探討膽囊腺瘤及其癌變的CT 表現(xiàn)，提高膽囊腺瘤的認(rèn)識及診斷水平。

資料與方法

1.一般資料

收集2012 年1 月～2018 年10 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17 例膽囊腺瘤，其中5 例膽囊腺瘤局部癌變，男9 例，女8 例，年齡27～84 歲，中位年齡為61 歲。右上腹脹痛不適7 例，其中伴右肩背放射痛3 例，惡心4 例，輕度黃疸2 例，發(fā)熱2 例。體檢偶然發(fā)現(xiàn)10 例。體檢，右上腹輕壓痛5 例。病程1 d～4 年余。

2.CT 檢查方法及圖像后處理

10 例采用Canon 64 層多排螺旋CT 機(jī)，7 例采用256 層多排螺旋CT（Philips Brilliance iCT），掃描范圍自膈頂至髂骨翼上緣。掃描準(zhǔn)直5 mm，圖像重組層厚5 mm。管電壓120 kV，采用自動(dòng)管電流標(biāo)準(zhǔn)化上腹部增強(qiáng)掃描，選用含碘非離子型對比劑優(yōu)維顯（300 mg I/ml），總量80～100 ml，注射流率為2～3 ml/s。注藥開始后28～35 s 掃描動(dòng)脈期，60～70 s 掃描門脈期，180 s 掃描延時(shí)期，所有病例平掃及增強(qiáng)掃描采用相同的掃描方法。圖像后處理，原始數(shù)據(jù)行1 mm 薄層重組，傳送至工作站，重組常規(guī)橫斷面、冠狀面、矢狀面薄層圖像，層厚2 mm。

3.圖像分析

由2 名高年資影像科醫(yī)師分別閱片、討論達(dá)成一致意見，對膽囊腺瘤的主要觀察內(nèi)容包括：（1）數(shù)目分為單發(fā)、多發(fā)，位置按膽囊頸部、體部及底部分類。（2）大小及形態(tài)，大小為病灶最大徑，形態(tài)分類為結(jié)節(jié)狀、分葉狀。（3）強(qiáng)化程度，分輕度、中度及明顯強(qiáng)化。（4）腫瘤與膽囊壁的關(guān)系以及有無伴發(fā)周圍及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

結(jié) 果

17 例中13 例為單發(fā)病灶，4 例多發(fā)。病灶最大徑39 mm，結(jié)節(jié)狀5 例（圖1、2），分葉狀10 例（圖3），另2 例多發(fā)病例同時(shí)存在結(jié)節(jié)狀、分葉狀病灶。4 例多發(fā)病灶在膽囊內(nèi)散在分布。17 個(gè)病例中15 例病灶平掃密度均勻，另外2 例中1 例病灶內(nèi)見一點(diǎn)狀鈣化灶，1 例見短條狀低密度影。平掃病灶軟組織CT 值23～47 HU。增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶輕度～明顯強(qiáng)化，門脈期CT 值持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化密度稍上升或減低，動(dòng)脈期CT 值為53～98HU，門脈期70～125HU，延時(shí)掃描強(qiáng)化減低。輕度強(qiáng)化5例，中度強(qiáng)化2 例，明顯強(qiáng)化10 例。合并急性膽囊炎2 例，慢性膽囊炎10 例，合并膽囊結(jié)石5 例。

17 例中5 例膽囊腺瘤局部癌變，癌變病灶均呈分葉狀，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期明顯不均勻強(qiáng)化，延時(shí)掃描腫瘤強(qiáng)化較均勻。2 例動(dòng)脈期及門脈期病灶明顯強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)見點(diǎn)狀或條狀更高密度強(qiáng)化影。5 例腫瘤基底膽囊壁和/或周圍膽囊壁僵硬，其中3 例局部可見波浪狀隆起（圖4、5），1 例腫瘤周圍膽囊壁局部明顯增厚。病理證實(shí)2 例癌變病例侵犯腫瘤基底部。5 例癌變病例均無突破膽囊壁侵犯周圍結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（17 個(gè)病例CT表現(xiàn)見表1）。

手術(shù)病理結(jié)果，17 例中膽囊腺瘤中管狀腺瘤11 例、乳頭狀腺瘤4 例，管狀乳頭狀腺瘤2 例。鏡下所見：膽囊黏膜上皮增生，膽囊管狀腺瘤，管狀腺瘤腺上皮呈高柱狀，部分腺體擴(kuò)張。膽囊乳頭狀狀腺瘤由管狀腺體構(gòu)成，腺上皮增生排列密集，突起呈乳頭樣，篩狀結(jié)構(gòu)。膽囊管狀乳頭狀腺瘤，呈乳頭樣、腺管樣突起。腺上皮可見輕～重度不典型增生。腺瘤伴惡變的免疫組化：CEA（+）、Ki67（+，10%～40%）、PCNA（+）、CK20（-）/CK20（+）、CK7（+）、EMA（+）。

討 論

1.膽囊腺瘤臨床與病理分型

膽囊腺瘤本身無臨床癥狀，伴發(fā)膽囊炎、膽石癥時(shí)伴出現(xiàn)癥狀［4］。膽囊腺瘤位于膽囊頸部或腺瘤脫落于膽囊頸部可并發(fā)膽囊梗阻導(dǎo)致膽囊炎，出現(xiàn)右上腹脹痛或隱痛。本組7 例為臨床懷疑膽囊結(jié)石、膽囊炎，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶或占位病變，10 例在體檢或胸腹部外傷CT 檢查發(fā)現(xiàn)。膽囊腺瘤多見于中老年女性，本組中年齡大于40 歲13 例（76.5%，13/17），男9 例，女8 例，性別差異不明顯。文獻(xiàn)［1,3,4］認(rèn)為年齡大于60 歲是膽囊腺瘤癌變的風(fēng)險(xiǎn)因素，膽囊腺瘤癌變、浸潤癌的平均年齡依次增加。本組膽囊腺瘤癌變5 例，4例大于60 歲，另1 例年齡僅27 歲。

表1 17 例膽囊腺瘤CT 表現(xiàn)

在病理上膽囊腺瘤分為3 型：管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤及管狀乳頭狀腺瘤，以管狀腺瘤最常見。膽囊腺瘤具有較高的癌變潛能，是一種癌前病變，其癌變經(jīng)過，腺瘤增生-腺瘤細(xì)胞中重度異型增生-癌變。本組共有5 例癌變，癌變率為29.4%（5/17），與文獻(xiàn)［5,6］報(bào)道接近。

2.膽囊腺瘤MSCT 表現(xiàn)

膽囊腺瘤多發(fā)于膽囊體部，其次為膽囊底部及膽囊頸部［5,6］，本組17 例發(fā)生于膽囊體部10 例。膽囊腺瘤單發(fā)多見，多發(fā)少見，本組與文獻(xiàn)報(bào)道相似，本組單發(fā)13 例，多發(fā)4 例。本組癌變5 例，其中3 例單發(fā)。文獻(xiàn)［1-3］普遍認(rèn)為病灶單發(fā)較多發(fā)癌變率高。本組4 例多發(fā)病灶病例有2 例癌變，但本組病例總數(shù)較少。

膽囊腺瘤僅作CT 平掃易漏診，本組3 例在之前僅作平掃時(shí)漏診。主要是病灶較小，或位于膽囊頸部，膽囊頸部彎曲、折疊而漏診。容積效應(yīng)也影響腫瘤觀察，腫瘤周圍多發(fā)結(jié)石，影響觀察。腫瘤密度較低，膽囊梗阻膽汁密度增高與腫瘤密度接近也易漏診。膽囊腺瘤平掃密度均勻，以往文獻(xiàn)均報(bào)道膽囊腺瘤未見鈣化灶，本組1 例平掃見鈣化灶，1 例病灶內(nèi)見短條狀低密度影，此2 例腺瘤局部癌變。

不同大小腺瘤形態(tài)有差別，較小腺瘤多呈結(jié)節(jié)狀、橢圓形，邊緣光滑，較大腺瘤形態(tài)不規(guī)則，多呈分葉狀、菜花狀。本組腺瘤最大徑為39 mm。文獻(xiàn)報(bào)道腺瘤增大，其表面可出現(xiàn)“桑葚征”［7］?！吧］卣鳌北憩F(xiàn)為，病灶邊緣不光滑，可見小隆起影，類似桑葚表面?？梢婋S著膽囊腺瘤病灶增大，病灶表面由光滑向不光整改變，形態(tài)由規(guī)則向不規(guī)則、分葉改變，病灶表面不光整與形態(tài)分葉改變可并存，但 小病灶也可為明顯分葉［8］。

本組惡性腺瘤形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或菜花狀，與文獻(xiàn)［6,9］報(bào)道一致。對于良惡性膽囊腺瘤大小的看法文獻(xiàn)報(bào)道不一，不同學(xué)者認(rèn)為［6,9-11］為腫瘤直徑大于10 mm，或大于12 mm，或大于16 mm是惡性膽囊腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素，不同學(xué)者的不同判斷可能與樣本量大小有關(guān)。本組惡變5 例，腫瘤最大徑為13～39 mm，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊腺瘤大于10 mm 有癌變可能。

增強(qiáng)掃描膽囊腺瘤部分病灶輕度強(qiáng)化或中度強(qiáng)化，大部分病灶明顯強(qiáng)化，在動(dòng)脈期為輕度強(qiáng)化至明顯強(qiáng)化，門脈期進(jìn)一步強(qiáng)化或持續(xù)明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減低，整個(gè)瘤體強(qiáng)化較充分。在CT 上腫瘤細(xì)小的蒂難以觀察，腫瘤較小時(shí)腫瘤基底容易觀察，腫瘤較大時(shí)瘤體貼近膽囊壁，觀察腫瘤基底要結(jié)合冠狀面、矢狀面薄層圖像［12］。較大腫瘤明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化可出現(xiàn)不均勻，在門脈期或延時(shí)掃描腫瘤強(qiáng)化充分，利于觀察腫瘤不均勻強(qiáng)化。

文獻(xiàn)［6,11］報(bào)道惡性腺瘤表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化。腫瘤明顯強(qiáng)化提示其血供豐富，利于腫瘤生長、增大，向惡性發(fā)展。本組7 例膽囊腺瘤均明顯不均勻強(qiáng)化。5 例高密度強(qiáng)化腺瘤內(nèi)見點(diǎn)狀或短條狀更高密度強(qiáng)化影，結(jié)合超聲提示病灶內(nèi)見血流，考慮為腫瘤內(nèi)血管，腺瘤由膽囊動(dòng)脈分支供血，伴隨腫瘤增大腫瘤內(nèi)血管亦增粗，本組5 例有此征象癌變者2 例，說明此征象是腺瘤癌變的重要因素。文獻(xiàn)［13,14］認(rèn)為膽囊惡性病變周圍膽囊動(dòng)脈可增粗，周圍肝實(shí)質(zhì)可受侵犯。本組5 例惡性膽囊腺瘤中1 例出現(xiàn)瘤周圍膽囊動(dòng)脈增粗。

癌變膽囊腺瘤多為寬基底［15］，膽囊腺瘤血供來自于膽囊動(dòng)脈分支［16］，其基底寬則血供豐富。本組5 例癌變膽囊腺瘤均為寬基底，基底部膽囊壁僵硬，2 例基底膽囊壁邊緣出現(xiàn)波浪狀改變，病理證實(shí)2 例腺瘤癌變侵犯其基底膽囊壁。1 例基底周圍膽囊壁局部增厚。5 例均無侵犯周肝實(shí)質(zhì)。筆者認(rèn)為腺瘤基底部的改變可能原因是：（1）腺瘤增大腺瘤基底部膽囊壁隨腺瘤形態(tài)發(fā)生改變。（2）腺瘤體部呈分葉狀與周圍膽囊壁粘連。（3）腺瘤癌變侵犯基底部或周圍膽囊壁。

3.鑒別診斷

膽囊腺瘤主要與以下病變鑒別：（1）膽囊息肉，直徑大多小于1 cm，多呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀，CT平掃密度均勻，與膽汁相比呈稍高密度，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，膽囊腺瘤與膽囊息肉均可單發(fā)或多發(fā)，兩者難以區(qū)別。（2）結(jié)節(jié)型或腫塊型膽囊癌，病變呈寬基底結(jié)節(jié)或腫塊，基底部膽囊壁浸潤增厚、僵硬，平掃密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描病變均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，其鄰近膽囊壁可明顯強(qiáng)化。腫瘤可突破膽囊壁漿膜累及鄰近肝實(shí)質(zhì)，可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但其局限于膽囊內(nèi)與明顯強(qiáng)化的膽囊腺瘤鑒別困難。（3）膽囊腺肌瘤病，膽囊腺肌瘤病分為局限型（膽囊底部的局限性隆起或結(jié)節(jié)），節(jié)段型（膽囊體或頸部的環(huán)狀管壁增厚）和彌漫型病變累及整個(gè)膽囊三種。膽囊腺肌癥的強(qiáng)化方式有一定特點(diǎn)，表現(xiàn)為從黏膜下層逐漸向漿膜層的擴(kuò)展的顯著強(qiáng)化［17］。增強(qiáng)掃描多數(shù)膽囊壁內(nèi)可見腔隙狀水樣密度影（即羅阿氏竇）。

4.小結(jié)

膽囊腺瘤在CT 上呈乳頭狀、橢圓形、分葉狀的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，可單發(fā)或多發(fā)，增強(qiáng)呈輕度至明顯強(qiáng)化。膽囊腺瘤癌變的相關(guān)特征：（1）年齡較大（大于60 歲）；（2）病灶基底寬，呈分葉狀，病灶較大（大于10 mm）；（3）明顯不均勻強(qiáng)化；（4）可出現(xiàn)瘤周膽囊動(dòng)脈增粗、瘤周及基底部膽囊壁僵硬或波浪狀改變。