文| 聶西曰

引言

近幾年，社會醫(yī)保是國家的關(guān)鍵民生項目，還是社保體制的構(gòu)成部分，社會醫(yī)保是依靠契約和強制性的標準，對特定地區(qū)的群體集中醫(yī)保資金，進而平等的為各個成員平均配置因疾病所造成的醫(yī)療成本補償?shù)纳绫C制險種一類。社會醫(yī)保方面的道德風(fēng)險與費用管控，主要包含醫(yī)療健康，主要從醫(yī)療健康方面劃分疾病風(fēng)險、保證勞動人員機體健康，當前每個地方均有比較健全的醫(yī)保體系，各地方政府也根據(jù)《有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的意見》，逐步健全社會保險機制方面存在的不足，極大限制病人過度消費、檢查與“以藥養(yǎng)醫(yī)”等情況，對于醫(yī)保市場上的“道德風(fēng)險”，建立科學(xué)的對策與建議，嚴格把控醫(yī)療費用增加與提高速度，降低社會醫(yī)保方面道德風(fēng)險產(chǎn)生的影響，做好把控與預(yù)防醫(yī)療險方面的道德風(fēng)險。

社會醫(yī)保方面的道德風(fēng)險與費用控制現(xiàn)狀

社會醫(yī)保方面的道德風(fēng)險內(nèi)涵被用于每個經(jīng)濟方面，道德風(fēng)險主要指一方為得到效益最大化下所引起的風(fēng)險，在社會醫(yī)保方面道德風(fēng)險比較常見，醫(yī)療衛(wèi)生機制有許多影響，醫(yī)保方面道德風(fēng)險的影響力很大，加強道德風(fēng)險預(yù)防與約束，是嚴格把控醫(yī)療費用的重點。費用管控不僅要順應(yīng)價格的科學(xué)增加，還應(yīng)防止不科學(xué)醫(yī)療費用浪費，預(yù)防好道德風(fēng)險是把控費用的重要途徑，針對保險體系來說，道德風(fēng)險與費用管控是兩個探究主體。市場經(jīng)濟中出現(xiàn)道德風(fēng)險是無法規(guī)避的，市場經(jīng)濟效應(yīng)與作用中勢必會產(chǎn)生不作為的現(xiàn)象，保險自身也屬于經(jīng)濟機制之一，同樣會適應(yīng)市場經(jīng)濟建設(shè)規(guī)律，參保后人們對健康及醫(yī)療費用開支把控明顯削減，因此道德風(fēng)險無法避免。

1998年開始，國家逐步制定新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，明顯改善了國家醫(yī)保制度，但是像醫(yī)療費用明顯提高等情況，限制著國家醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。從1998年新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系改革至今，國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用依舊呈逐年增加趨勢，每年平均增加約16%，遠遠超過同期GDP9.5%的年均增加率。醫(yī)療費用迅速增加，不僅是因為國家經(jīng)濟發(fā)展水平上升、生活品質(zhì)的改善、醫(yī)療科技水平的提升、人口老齡化等造成科學(xué)增加；而且還是病人過度消費、醫(yī)療機構(gòu)過度檢查與醫(yī)師過度給等造成的不科學(xué)增加，是由醫(yī)保市場上的“道德風(fēng)險”所造成的。社會醫(yī)保方面有很多道德風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療價格不科學(xué)提高與醫(yī)療費用的擴大，對國家醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響。

形成道德風(fēng)險的主因

（1）醫(yī)?；鸹I集不科學(xué)。當前醫(yī)?；鸹I集不斷提高，加上當前的醫(yī)保涵蓋問題頻繁產(chǎn)生，人們?yōu)榻档唾M用開支，就會選擇身邊人的處方，造成參保者在符合本身利益要求的基礎(chǔ)上，還會產(chǎn)生不必要的資源耗費，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不平衡，使得全社會利益受損。（2）疾病不確定。如果不確定疾病那么治療也將不明確，診斷界限不清楚，給醫(yī)療服務(wù)人員等道德風(fēng)險創(chuàng)造了機會，為提高治療的確定性，江都醫(yī)療科技事故，醫(yī)生會選擇“高、精、尖”醫(yī)療儀器，病人因考慮到安全也會認同，由此就診開始增多了費用開支。（3）醫(yī)療服務(wù)要求沒有得到高度重視。當前，醫(yī)療資源和醫(yī)療費用均是直接通過醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方確定，服務(wù)需求方就不受重視，身體健康投保后，投保者覺得自己具備保險，就會放松對本身健康安全的標準，針對部分自己能夠預(yù)防的問題不采用防范措施，慢性疾病診斷也較為遲緩，缺少疾病風(fēng)險觀念，需求方輕視國家的醫(yī)保行業(yè)優(yōu)惠，同樣會造成醫(yī)療資源耗費，很難把資源真正用于有需求的群體身上，應(yīng)用他人那份保險利益且耗費了本身的保險利益，從而限制了整個社保行業(yè)的進展。

社會醫(yī)保方面的道德風(fēng)險和費用管控對策

1.道德風(fēng)險的預(yù)防。應(yīng)從醫(yī)保方面的道德風(fēng)險表現(xiàn)形式與實際情況著手，依靠社會道德與法律法規(guī)，采用和醫(yī)保有關(guān)的對策，及早推動社會醫(yī)保變革，不斷提高醫(yī)保資源與醫(yī)療資源的使用效率，進而充分挖掘醫(yī)保機制，制定出完善的市場監(jiān)督制度與提升醫(yī)保團隊整體素養(yǎng)與費用審核制度，保證醫(yī)療費用開支處在科學(xué)范圍以內(nèi)，更好體現(xiàn)醫(yī)保機制的優(yōu)勢。

首先，完善市場監(jiān)督制度，把科學(xué)的競爭制度用于醫(yī)院內(nèi)，不斷優(yōu)化依靠保障機制，制定滿足醫(yī)保行業(yè)進展的醫(yī)療服務(wù)開放平臺，衛(wèi)生及社保中心應(yīng)定時審查醫(yī)院的服務(wù)，并公布審查醫(yī)院服務(wù)效率與服務(wù)效果的報告，且公開價值數(shù)據(jù)質(zhì)量與藥物應(yīng)用標準性，確保醫(yī)療服務(wù)可以得到更多了解與應(yīng)用，病人在就診就醫(yī)療服務(wù)篩選中，也存在大量知情權(quán)與醫(yī)療常規(guī)理論。

其次，根據(jù)病人需求制定醫(yī)院評估體系，基于病人對醫(yī)院服務(wù)、價格和行為的評估，審查與考評醫(yī)院，提升大眾對醫(yī)院的監(jiān)督功能，突出醫(yī)療服務(wù)主體的監(jiān)督作用，減少醫(yī)院對病人消費蒙騙，持續(xù)實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)與價格的標準化。最后，應(yīng)從基本藥品目錄著手，對于“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象展開多角度的審批，針對多種醫(yī)療處方藥和費用制定健全的文件審批制度，確保醫(yī)院用藥均處在監(jiān)督狀態(tài)下。

2.醫(yī)保團隊整體素養(yǎng)與治理能力的提高。需要注重對員工的監(jiān)管與培訓(xùn)，確保醫(yī)療員工處在健全的監(jiān)管與監(jiān)督制度下，可以獲得規(guī)范的培訓(xùn)與鍛煉，達到良好治理與全面監(jiān)管的目標。醫(yī)院需根據(jù)本身實際情況進行多層次與多形式的學(xué)習(xí)工作，安排專業(yè)能力與職業(yè)素質(zhì)教育，由此提升醫(yī)療保險團隊的專業(yè)能力，并依靠風(fēng)險教育工作提升其風(fēng)險意識與敬業(yè)精神。確保醫(yī)療保險團隊可以在實際操作中把全民醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)辦好，激勵保險者提升自己的職業(yè)水平，更好應(yīng)對時代造成的風(fēng)險問題與保險行業(yè)挑戰(zhàn)，肩負其醫(yī)保資源科學(xué)分配的職責(zé)，一心一意投身于全民醫(yī)保治理方面，推進社會醫(yī)保行業(yè)長遠發(fā)展。

3.規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥體系變革。轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險機制、藥物生產(chǎn)流通機制，完善和改進外在體制。（1）增加財政投資，改變醫(yī)院極度市場化的情況。各級政府應(yīng)增加對醫(yī)療行業(yè)的投資，推廣并優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機制，增加對公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療投入。（2）衛(wèi)生組織要健全法律法規(guī)，制定高效的監(jiān)督制度，加強醫(yī)療衛(wèi)生組織對醫(yī)療服務(wù)組織的監(jiān)管。（3）改進藥物傳統(tǒng)營銷模式，隔離醫(yī)藥，制定補償機制。首先，制定“藥房托管”制，促進“醫(yī)藥隔離”，并制定科學(xué)的醫(yī)療成本補償模式；其次，采取DTC營銷方式，藥物營銷直接面對病人。

4.形成大衛(wèi)生概念?；谏鐓^(qū)促進醫(yī)保與衛(wèi)生服務(wù)宣傳。為了提升人們的衛(wèi)生保健思想，需要加大教育與宣傳力度，創(chuàng)造誠信文明的風(fēng)險，注重醫(yī)療服務(wù)的計劃分布，深入根據(jù)醫(yī)療改革慢慢推進健康教育，加強健康防范。

針對人們的逐利動機與醫(yī)療消費趨動思想，應(yīng)當對于參保對象的健康意識進行教育，由參保者不科學(xué)就醫(yī)行為造成的醫(yī)療費用增加案例與動機進行教育，對人們做好科學(xué)就業(yè)的引導(dǎo)和宣傳，限制參保病人逐利動機，削減參保者的消費趨高思想，宣傳教育方面要格外強調(diào)健康與經(jīng)濟等層面的內(nèi)容，從健康方面端正病人就醫(yī)態(tài)度，由經(jīng)濟不科學(xué)消費提升人們對本身利益的重視，醫(yī)保費用補償機制的行為控制及風(fēng)險管控兩個功能，鼓勵參保者小病、常見病不出社會，保證科學(xué)就醫(yī)。

結(jié)束語

總之，針對社會醫(yī)保方面出現(xiàn)的道德風(fēng)險與費用開支狀況，為降低道德風(fēng)險對國家社會醫(yī)保行業(yè)發(fā)展的限制性，需要轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗ι鐣t(yī)保的觀念，從醫(yī)療服務(wù)供求方面著手，制定完善的醫(yī)保健康監(jiān)督與教育宣傳制度，消除人們逐利思想下的異常行為，且監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)及價格，預(yù)防道德風(fēng)險，加強費用管控。